岳勝難　高瑞　包容　張良英

【摘 要】 介紹張良英教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療單角子宮足月妊娠取得滿意療效的臨床經(jīng)驗(yàn)病例，該方法可為同行提供一個(gè)治療思路，值得臨床上收集更多病例，進(jìn)一步深入研究。

【關(guān)鍵詞】 單角子宮;婦產(chǎn)科疾病;不孕不育;臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R714.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）13-0091-02

單角子宮發(fā)育異常是生殖器官畸形之一，系因一側(cè)副腎管發(fā)育，另一側(cè)副腎管未發(fā)育或未形成管道。未發(fā)育側(cè)的卵巢、輸卵管、腎常同時(shí)缺如[1]?；巫訉m合并妊娠的發(fā)生率僅在0.1%-0.5%左右[2]，單角子宮合并妊娠的發(fā)生率則更低。臨床一般多采用激素或手術(shù)、試管嬰兒等方法。張良英教授系全國第二、四、五、六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首批全國中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，其以中醫(yī)藥為主，治療單角子宮足月妊娠一例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病案情況

患者沈某某，女，29歲，2012年1月6日初診，結(jié)婚2年余未孕，16歲初潮，月經(jīng)周期28～30d，經(jīng)期5～7d，經(jīng)量少色暗，輕度痛經(jīng)，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)。曾在三甲醫(yī)院B超檢查提示：子宮內(nèi)膜厚1.0cm，子宮畸形——單角子宮？盆腔積液1.8cm，右卵巢內(nèi)包塊性質(zhì)待查。輸卵管未檢查。男方精液檢查未見異常。診斷：原發(fā)性不孕癥;單角子宮。治則：溫腎扶陽益沖任，補(bǔ)腎促排卵，處方予“溫腎促卵湯”：當(dāng)歸15g，熟地15g，白術(shù)10g，菟絲子15g，續(xù)斷15g，黨參15g，制首烏15g，覆盆子12g，補(bǔ)骨脂12g，紫石英15g，女貞子15g，沙參15g，甘草6g等。4劑，水煎服，每2日1劑。調(diào)經(jīng)促孕丸（陜西君碧莎制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z20063997）2盒，飯后口服，每次5g（50丸），每日2次。自月經(jīng)周期第5天開始服藥，連服20天。服藥1個(gè)療程后，停經(jīng)40天，尿HCG陽性，孕10周時(shí)因腹痛伴陰道流血，予以清宮。2013年1月10日二診，生育史：1年前自然流產(chǎn)，清宮1次，診斷為繼發(fā)性不孕癥。治則：補(bǔ)腎促排卵、調(diào)暢氣機(jī)，通絡(luò)助孕。繼予：①“溫腎促卵湯”加巴戟、淫羊藿，4劑;②通絡(luò)助孕的自擬驗(yàn)方助孕II號(hào)：丹參15g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，川芎10g，桂枝12g，絲瓜絡(luò)10g，路路通12g，枳殼10g，王不留行15g，炙甲珠10g（沖），皂角刺9g，甘草6g等。3劑，水煎服，每2日1劑。調(diào)經(jīng)促孕丸2盒，服藥2個(gè)療程后停經(jīng)45天，測(cè)尿HCG陽性。孕28周時(shí)又因稽留流產(chǎn)而清宮。2014年2月20日三診，結(jié)婚4年余未育，生育史：2年前自然流產(chǎn)清宮1次，1年前稽留流產(chǎn)清宮1次，診斷為繼發(fā)性不孕癥;月經(jīng)過少。治則：通絡(luò)助孕，補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血。處方：①助孕II號(hào)加減，3劑;②滋腎養(yǎng)膜湯：熟地20g，淮山藥15g，山茱萸12g，女貞子15g，桑葚子15g，枸杞15g，當(dāng)歸15g，制首烏15g，續(xù)斷15g，巴戟天15g、淫羊藿15g，甘草6g等。4劑，水煎服，每2日1劑，調(diào)經(jīng)促孕丸2盒。服藥2個(gè)療程后再次自然受孕。2014年5月6日四診：停經(jīng)60天，孕酮80.3nmol/L，陰道B超示宮內(nèi)孕8W+，可見胎心及原始心管搏動(dòng);單角子宮，請(qǐng)結(jié)合臨床。舌淡，苔薄白，脈滑數(shù)。治則：健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血安胎。擬用育苗安胎湯予保胎，處方：菟絲子20g，桑寄生15g，續(xù)斷15g，阿膠15g，旱蓮草15g，女貞子15g，黨參15g，黃芪20g，熟地15g，淮山藥15g，杜仲15g，升麻9g，甘草6g。水煎服，每2日1劑，辨證加減治療2月，保胎靈膠囊（陜西東泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20050821，規(guī)格：0.5g×12?！?板/盒）4盒，口服，每次3粒，每日3次。最終成功妊娠至39周時(shí)，因胎位先露不降，剖宮產(chǎn)一健康男嬰。剖宮產(chǎn)術(shù)中確認(rèn)為單角子宮。2017年12月14日因“欲孕二胎””再次就診。生育史：3年前剖宮產(chǎn)1次，產(chǎn)前自然流產(chǎn)清宮2次，診斷為孕前調(diào)理;單角子宮;月經(jīng)過少。處方：①自擬驗(yàn)方助孕II號(hào)，3劑;②滋腎養(yǎng)膜湯加巴戟天、淫羊藿，4劑。調(diào)經(jīng)促孕丸2盒。服藥2個(gè)療程，隨訪8個(gè)月未孕。

2 討論

單角子宮屬于先天性子宮發(fā)育不良，臨床表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)量少，歸屬于中醫(yī)“五遲”、“五不女”、“不孕”范疇。單角子宮畸形是先天發(fā)育的問題，因?yàn)橹挥幸粋?cè)正常卵巢，排卵的幾率較正常減少，并且因子宮腔狹窄，即便受孕也容易發(fā)生流產(chǎn)，由于這兩方面原因，而降低了受孕率，能夠足月妊娠者更少。有文獻(xiàn)報(bào)道，單角子宮原發(fā)不孕發(fā)生率最高達(dá)15%[3]，畸形子宮妊娠后易發(fā)生流產(chǎn)，自然流產(chǎn)率高達(dá)41.9%[4]，足月分娩率僅為45.3%[5]。

本例患者符合單角子宮的診斷要點(diǎn)[6]。張良英教授認(rèn)為本病多因先天腎氣不足，沖任失調(diào)而致?；蛞蛳忍旆A賦不足，后天的發(fā)育不良，或因久病多病，皆可形成腎氣虧乏，沖任氣血衰少，胞宮失于濡養(yǎng)而致子宮發(fā)育不良?！秲?nèi)經(jīng)》言：“腎藏精，主生殖”，育齡期女子腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，才具備妊娠的先決條件，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查：如陰道B超檢查、性六項(xiàng)、排卵監(jiān)測(cè)等明確病因。張良英教授認(rèn)為先天腎氣不足，婚久不孕，月經(jīng)遲至，不能攝精成孕，不能濡養(yǎng)胎兒，屬于子宮發(fā)育不良性不孕。其治療本病從孕前、孕后兩方面治療。孕前，辨證為先天稟賦不足，腎虛不孕。采用理氣活血調(diào)沖任，補(bǔ)腎促排卵，用“溫腎促卵湯”，方中菟絲子、續(xù)斷、覆盆子、補(bǔ)骨脂、制首烏、女貞子補(bǔ)腎促排卵，紫石英溫陽暖宮。結(jié)合患者具體情況，辨證加減。其中補(bǔ)腎藥有類激素樣作用，能調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸各反饋環(huán)節(jié)，調(diào)整腎上腺素分泌，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，增加子宮內(nèi)血液灌注量[7]。流產(chǎn)后一方面給于調(diào)暢氣機(jī)、通絡(luò)助孕的自擬驗(yàn)方助孕II號(hào)方，方中路路通、絲瓜絡(luò)、王不留行、穿山甲通絡(luò)走竄作用較強(qiáng)，用于流產(chǎn)后疏通輸卵管?，F(xiàn)代藥理研究表明[8]，穿山甲通過抗炎和加快局部血液循環(huán)，解除輸卵管內(nèi)的梗阻和管外粘連，恢復(fù)輸卵管的拾卵、運(yùn)卵功能。另一方面，針對(duì)該病例2次自然流產(chǎn)后損傷氣血，至月經(jīng)量過少，治療以滋腎健脾益精養(yǎng)血為主，用滋腎養(yǎng)膜湯辨證加減，方中熟地、山茱萸、菟絲子、何首烏補(bǔ)腎填精;淮山藥、茯苓、黨參益氣健脾腎;丹參補(bǔ)血活血;女貞子、枸杞滋補(bǔ)腎陰;菟絲子補(bǔ)腎陽以陽中求陰[9]。月經(jīng)過少加肉蓯蓉、黃精等，全方滋補(bǔ)腎陰兼顧腎陽，益精養(yǎng)血，改善子宮內(nèi)膜內(nèi)環(huán)境，增加子宮內(nèi)膜厚度，利于孕囊著床。孕后，單角子宮因?yàn)樽訉m腔狹窄，更容易發(fā)生流產(chǎn)。張良英教授認(rèn)為此階段重點(diǎn)是預(yù)培其損，補(bǔ)腎健脾使先后天充盛，氣血充足，則胎元強(qiáng)健穩(wěn)固，方用育苗安胎湯，方中補(bǔ)腎藥菟絲子、女貞子、桑寄生、黃芪、杜仲等具有促進(jìn)抗體形成和延長(zhǎng)抗體存在時(shí)間的作用，用于治療先兆流產(chǎn)可止血、緩解腹痛、腰疼，對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育有良好的促進(jìn)作用[10]?，F(xiàn)代動(dòng)物藥理實(shí)驗(yàn)表明[11]，壽胎丸能抑制子宮平滑肌收縮活動(dòng)，加強(qiáng)垂體卵巢促黃體功能以及雌激素樣活性等作用，其防治習(xí)慣性流產(chǎn)，使妊娠得以維持的機(jī)制之一可能是藥物組方中的菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠共同作用，對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。郜潔等[12]研究表明：壽胎丸能顯著降低大鼠的流產(chǎn)率，增加胚胎數(shù)，對(duì)腎虛-黃體抑制流產(chǎn)模型黃體功能具有良好的改善作用，可通過提高激素水平，增強(qiáng)黃體功能，維持妊娠，起到補(bǔ)腎安胎的作用。臨床中，若熱象明顯者，常加玄參、旱蓮草，加強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之力，結(jié)合辨證選用陳皮、香附、蘇梗、黃芩等，理氣安胎。以此方為主加減治療2月余而收功。張良英教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療單角子宮足月妊娠一例的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于提高單角子宮患者的妊娠率，減少其反復(fù)流產(chǎn)，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，改善妊娠結(jié)局均有積極影響和促進(jìn)作用，但還有待臨床上收集更多病例，進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)

[1]謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：274.

[2]Raga F，Bauset C，Remohi J，et al.Reproductive impact of congenital mullerian anomalies[J].Hum Reprod.1997 Oct;12（10）：2277-2281.

[3]Heinonen PK，PystynenPP.Primary infertility and Uterine anomalies[J] .Fertil Steril，1983 Sep，40（3）：311-316.

[4]毛溯.生殖道畸形患者妊娠結(jié)局研究及青少年女性生殖道畸形流行病學(xué)篩查初探[D/OL].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，2015：21.? http：//www.doc88.com/p-9935368396099.html.

[5]L.Acien P.Incidence of Mollerian defect in fertile and intertile woman [J].Hum Repnd，1997（12）：1372-1376.

[6]丁曼琳.婦產(chǎn)科疾病診斷與鑒別診斷[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：140.

[7]常小麗.補(bǔ)腎藥治療子宮發(fā)育不良的實(shí)驗(yàn)研究概況[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，25（4）：66-68.

[8]田淑宵，李春香，王欣國.豬蹄甲代穿山甲的抗炎及抑菌作用比較[J]河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，16（2）：29-30.

[9]姜麗娟，卜德艷，趙文方，等.云南名中醫(yī)張良英學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)[M].昆明：云南科技出版社，2011：169.

[10]方文賢.醫(yī)用中藥藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：750，585.

[11]何冬梅，雷磊，尤昭玲.壽胎丸治療習(xí)慣性流產(chǎn)研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，14（12）：81-83.

[12]郜潔，羅頌平，趙潁.壽胎丸對(duì)腎虛-黃體抑制大鼠流產(chǎn)模型黃體功能的影響[J].中藥材，2011，34（7）：1113-1116.

（收稿日期：2019-04-25 編輯：陶希睿）