索上喻　張黎　張石磊　姜開昌　李德光　孫皓民　吳繼昆

【摘 要】 膝痹是臨床常見的骨關節(jié)病之一，女性多見，而絕經過渡期女性膝痹的發(fā)病率正逐年提高，以中醫(yī)學“天癸論”的理論為基礎，從天癸與肝腎、脾胃、氣血、沖任方面的關系探討絕經過渡期膝痹，另一方面從現代醫(yī)學雌激素與絕經過渡期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的關系進行佐證，證實從“天癸論”論絕經過渡期膝痹的原則具有科學性和合理性，可為指導臨床在絕經過渡期對膝痹進行預防治療提供了有意義的診療思路，也體現了中醫(yī)未病先防，既病防變的“治未病”的思想。

【關鍵詞】 天癸;絕經過渡期;膝痹

【中圖分類號】R271.11+6 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）13-0086-05

膝痹稱為“膝關節(jié)骨性關節(jié)炎”、“膝關節(jié)增生性關節(jié)炎”、“退行性膝關節(jié)炎”及“膝骨關節(jié)病”等。其臨床表現是以膝關節(jié)疼痛、腫脹、畸形，活動受限，關節(jié)僵硬為特征。其主要的病理表現為關節(jié)軟骨退行性病變、骨贅形成以及繼發(fā)性滑膜增生等主要的退行性病變[1]，其致殘率高達53%，是中老年人群致殘的第二大原因，僅次于心腦血管疾病[2]。

據流行病學調查研究表明：膝骨性關節(jié)炎在女性所有疾病患病率中占第四位，尤其是閉經前后的女性[3]。絕經后婦女中有更年期癥狀者占72.7%，56.1%的癥狀出現在絕經前，其中有骨關節(jié)痛癥狀者占27.3%[4]。近10年來在某些國家和地區(qū)，骨關節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）患病人群中，發(fā)病率最高的年齡段已不再是60歲以上的老年人口，而是46～56歲的中年人群[5]。湯敏生等[6]研究表明，OA患病率在40歲以后增高，不同部位關節(jié)骨關節(jié)炎分布情況以膝關節(jié)最為常見，占40.52%，以女性多見。據調查發(fā)現在45～49歲年齡段，為月經不規(guī)則的高發(fā)階段，此期有70%以上的女性進入絕經過渡期[7]，而所有絕經過渡期女性癥狀中骨關節(jié)肌肉痛出現率為18%[8]，全國40歲以上人群原發(fā)OA患病率為46.3%，女性患病率為50.4%[9]。

隨著生存環(huán)境的變化、社會發(fā)展、生活和工作壓力的增加導致女性更年期提前，絕經過渡期膝關節(jié)炎發(fā)病率呈明顯上升趨勢。因此，進一步探討膝痹的發(fā)病規(guī)律對做好絕經過渡期女性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎疾病的預防和治療有極其重要的意義。

1 古代醫(yī)家從“天癸論”絕經過渡期膝痹

絕經過渡期在古代醫(yī)籍上無記載，1964年全國高等中醫(yī)院校《中醫(yī)婦科學》教材提出“經斷前后諸癥”，而絕經過渡期膝痹屬于此癥范疇之內[10]。古代文獻并無膝痹之名，婁多峰在《婁多峰論治痹病精華》首次提出膝痹之名，膝痹在中醫(yī)學上屬“骨痹”范疇。《素問·長刺論》曰：“骨痹，病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！疤旃铩弊钤绯鲎浴端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?，曰：“二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！边@里明確提出了女性隨著年齡的增長天癸是逐漸衰退的過程。張志聰曰：“癸水藏于腎，天癸竭，是足少陰下部之脈道不通。”在女子從五七到七七（絕經過渡期）天癸逐漸衰退，腎氣虧虛，足少陰腎經下部脈道過膝，膝部筋骨不榮則痛，故可致膝痹?！蹲C治準繩·女科》中記載：“腎水絕則木氣不榮，而四肢干痿，故多怒，鬢發(fā)焦，筋骨痿?！蹦I水（陰）即天癸，天癸絕則筋骨為病，可發(fā)為骨痹?！端貑枴り庩枒蟠笳摗匪觯骸澳晁氖帤庾园胍?，起居衰矣”，四十歲后腎氣衰減一半，天癸也隨之衰退。《圣濟總錄·卷二十》曰：“夫骨者，腎之余，髓者精之充也。腎水流行，則滿而骨強。適夫天癸虧而凝澀，則腎脂不長，腎脂不長則髓涸而氣不行，骨乃痹而其證內寒也。”天癸屬腎，天癸的逐漸虧虛可導致腎脂不長，腎脂不長則髓涸，髓涸則骨乃痹。綜上，骨痹的發(fā)展是由天癸的逐漸虧虛所致。

2 古今醫(yī)家從天癸與臟腑經絡關系論絕經過渡期膝痹

2.1 天癸與肝腎關系

2.1.1 天癸與腎 《沈氏女科輯要箋正》曰：“癸水為腎臟真陰”，“謂天癸者，指腎水本體而言……腎為水臟，天一生水，故謂腎水為天癸?！碧旃锛词悄I水，腎水屬于腎。根據《上古天真論》，天癸逐漸衰退則腎逐漸虧虛，腎主骨生髓，腎虛則骨髓不榮，發(fā)為骨痹。

2.1.2 天癸與肝 葉天士《臨床醫(yī)案指南》曰：“女子以肝為先天，而腎為先天之本。在五行相生關系中，水生木，肝為腎之子，肝腎共為女子先天。肝藏血，腎藏精，精血同源?！眳蔷贤ㄔ唬骸吧訇幉鼐赎幈卮訇幘愣竽苌??！备文I關系密切。在女性生理過程中，天癸來源于腎精，精能化血，《靈樞·本神》言：“肝藏血”，血能養(yǎng)精，因此可考慮為肝腎是天癸的來源?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生氣血。”筋只有受到肝血的滋養(yǎng)，膝關節(jié)才能靈活自如。秦景明《幼科余針》所謂：“痹者，內因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”，這說明膝痹發(fā)生的內因是肝血不足。故劉愛峰等[11]認為可以從肝論治膝痹。

腎精是天癸的源泉，而又精能化血，天癸衰退，精化血功能失司，血不養(yǎng)筋?！端貑枴ゐ粽摗份d：“宗筋主束骨而利機關也”，眾筋所聚于膝關節(jié)，“膝為筋之府也”。膝痹病在筋骨，肝主筋，生氣血，束骨而利關節(jié)。腎主骨，藏精氣，充髓而壯筋骨。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出：“乙癸同源，肝腎同治”，故天癸衰退，肝血不足、腎精虧虛、筋骨失濡是膝痹的病因之一。馬偉等[12]研究表明：肝腎虧虛可通過“肝腎同源”影響神經內分泌系統(tǒng)，特別是下丘腦-垂體-性腺三個靶腺軸的功能紊亂，影響骨的代謝與合成，從而引起膝痹。天癸的逐漸衰退可引起肝血、腎精的虧虛，肝主筋，腎主骨，筋骨失養(yǎng)則會導致膝關節(jié)不榮則痛，從而誘發(fā)膝痹。肝腎二經循行皆過膝關節(jié)，天癸衰退，肝腎虧虛，循經之氣不足，則會導致膝關節(jié)不通則痛，可能引發(fā)膝痹。綜上，天癸的衰退是膝痹眾多病因之一，與肝、腎密切相關。

2.2 天癸與脾胃關系 天癸來源于腎精，屬于先天之本。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化、統(tǒng)血。精能化血，血能生津，先后天可共同滋養(yǎng)。天癸逐漸衰退則腎精虧虛，其化血量少，月經量也漸少至無，脾胃失養(yǎng)。《醫(yī)方考》載：“夫脾胃者，土也。土為萬物之母。諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強。”《靈樞·本神》載：“脾氣虛則四肢不用?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸捌⒃隗w為肉，故脾主肌肉。脾胃功能失養(yǎng)則肌肉萎縮，誘發(fā)膝痛。”故陳洋等[13]人認為膝痹與骨骼旁邊的肌肉有關系?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精?！苯蛘?，上散于肌表，中滲于皮肉，下充于筋骨。師東良等[14]認為膝痹與脾臟有密切關系。天癸屬腎，腎為先天之本，脾為后天之本，先后天可共同滋養(yǎng)。天癸衰退，腎臟虧虛，脾失濡養(yǎng)，膝部肌肉不榮則痛。在絕經過渡期，天癸的逐漸下降，可致腎精虧虛，先天不足，先天之腎精能化血，其化血功能失常，脾統(tǒng)血失常，則四肢肌肉失去濡養(yǎng)，不榮則痛，因此天癸可引起脾統(tǒng)血不足，導致膝關節(jié)肌肉的疼痛，可誘發(fā)膝痹?！鹅`樞·經脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻。”“墻”也是膝痹發(fā)病的重要因素。

2.3 天癸與氣血關系 “天癸”是指具有生殖和發(fā)育能力的精血。因精血同源，可以互相轉化。《景岳全書·血證》稱四肢之用、筋骨之和柔“無非血之用也”，“凡血虧之處，則必隨所在而各見其偏廢之病”。天癸衰退，精血虧虛，筋骨失養(yǎng)可發(fā)為膝痛?！鹅`樞·本神》提出“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)也，血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣?！薄端貑枴の宀厣烧摗吩唬骸白闶苎懿??！闭f明筋骨肌肉只有受到血液的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其功能，血虛則筋骨痿軟無用，發(fā)而為痹。羅世東等[15]認為：氣血虧虛，運行不暢、經脈閉阻，“不通則痛、不榮則痛”是膝痹的主要病機。天癸是主導生長發(fā)育的精血，隸屬于氣血，在絕經過渡期，天癸的衰退，導致精血不足，不榮則痛，從而四肢偏廢，筋骨失柔，誘發(fā)膝痹。因此，天癸導致氣血虧虛，不榮則痛，引起膝痹。

2.4 天癸與沖任關系 《血證論》云：“故行經也，必天癸之水至胞中，而后沖任之血應之，亦至胞中，于是月事乃下”。說明天癸之水和沖任之血相合，月經才能產生?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸皼_脈者，經脈之海也，主滲灌奚谷，與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈而絡于督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。其下者，并于少陰之經，滲三陰;其前者，伏行出跗屬，下循跗入大指間，滲諸絡而溫肌肉。其別者，注諸絡，以溫足脛”。其一，絕經過渡期天癸逐漸衰退，經脈之海的滲灌不足，其與足陽明胃經（水谷之海）匯聚減少，從而影響宗筋，宗筋縱可能引起膝痹。其二，沖脈主協(xié)調陰陽，女子五七到七七，天癸衰退，沖任失調，陰陽失衡，容易誘發(fā)膝痹。其三，絕經過渡期天癸的衰退可能是沖脈減少對諸經絡的營養(yǎng)作用，導致肌肉不溫?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰：“夫沖脈者，五藏六腑之海也，五臟六腑皆稟焉。其上者，出于頏顙，滲諸陽，灌諸精;其下者，注少陰之大絡，出于氣街，循陰股內廉，入腘中，伏行骭骨內，下至內踝之后屬而別”。如果天癸衰退，五臟六腑之海不足，其循行經過膝關節(jié)，則膝關節(jié)不榮則痛，可能是膝痹發(fā)生的重要一環(huán)。綜上，天癸衰退，沖脈不足，宗筋失養(yǎng)，膝為筋之府，不榮則痛。人體處于動態(tài)的陰陽平衡之中，天癸的不足，可致沖脈不足，沖脈為血海，氣為血之帥，血為氣之母，血不足則無以化氣，氣血俱虛，不榮則痛，氣屬陽，血屬陰，陰陽失調，可引發(fā)膝痹。沖脈有滲諸陽，灌諸精的作用，可以營養(yǎng)諸經絡，天癸衰退可導致沖脈不足，無以濡養(yǎng)諸經絡，沖脈過膝，膝失所養(yǎng)，發(fā)為膝痹。

綜上所述，天癸與肝腎引起膝痹主要體現在天癸不足導致肝血、腎精的虧虛，從而使膝關節(jié)不榮則痛，肝腎二經循行過膝，天癸衰退，肝腎不足，經脈失養(yǎng)，膝關節(jié)不通則痛。天癸與脾胃引起膝痹主要體現在脾主四肢肌肉上，天癸的衰退，脾統(tǒng)血不足，脾主四肢肌肉，從而失去血的濡養(yǎng)，不榮則痛。天癸的逐漸衰退可致女性氣血的不足，氣能行血，血能載氣，氣血失常，則容易導致膝關節(jié)氣滯血瘀，不通則痛，氣血不足，則膝失濡養(yǎng)，不榮則痛。沖脈為五臟六腑之海，可以濡養(yǎng)諸經脈，沖脈循行過膝，天癸的衰退可致血海不足，膝不榮則痛。因此，從天癸與肝腎、氣血、脾胃、沖任的關系論絕經過渡期膝痹符合中醫(yī)學整體觀念的原則，也為臨床對絕經過渡期膝痹的預防和治療提供了有意義的診療新思路。

3 現代醫(yī)學從天癸（雌激素）論絕經過渡期膝痹

3.1 絕經過渡期的概念 絕經過渡期（menopausal transition，MT）名稱首次于1980年WHO在絕經研究專輯中提出。1994年WHO人類生殖特別規(guī)劃委員會在《90年代絕經研究報告》中明確指出，絕經過渡期是婦女卵巢功能衰退過程中的一個重要階段，是指從絕經前生育期走向絕經的一段過渡時期，從臨床特征、內分泌學及生物學上開始出現絕經趨勢的跡象（40歲左右）直至最后一次月經[16]。現在，絕經過渡期診斷遵循2013年中華醫(yī)學婦產科學分會絕經學組制定的《絕經相關激素補充治療的規(guī)范診療流程》;起始時間：40歲以上的女性，10個月內≥2次鄰近月經周期與原有周期比較時間相差7d以上;兩次測得FSH值在20IU/L以上，與正常周期比較，長短超過7d，即為絕經過渡期的開始，也就是圍絕經期的起點。

3.2 絕經過渡期與女性生理系統(tǒng)的關系 女性從胎兒形成到衰老是漸進的生理過程，也是下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)育、成熟和衰退的過程。女性生殖系統(tǒng)的分期是以卵巢功能的生理過程為依據的[17]。絕經過渡期是一個以卵巢功能逐漸衰退為核心的漸進性過程：首先女性在絕經過渡期中卵巢內卵泡數目快速的減少，推測這可能由于卵泡早期和黃體期升高使卵泡加速發(fā)育所致[18]，此時出現以卵泡期短縮為特征的短月經周期。此后，隨著卵泡數量的持續(xù)減少，下丘腦-垂體-卵巢軸周期性進展的功能喪失，臨床表現為月經不規(guī)律的過多、過少甚至閉經，當有功能的卵泡完結，月經最后停止，標志絕經過渡期的結束[19]。金鳳[20]研究表明絕經過渡期時LH和血清FSH水平比以前升高明顯并抑制卵泡發(fā)育，導致卵巢功能逐漸下降。綜上，絕經過渡期卵巢功能明顯逐漸下降，并且是卵巢功能衰退的止點。

3.3 天癸與雌激素的關系 1982年全國首屆中醫(yī)婦科學術研討會上，羅元愷[21]首次提出了腎氣、天癸、沖任、胞宮構成的生殖軸。1983年楊家林[22]首次提出“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的概念。根據女性生殖生理，葉一萍等[23]指出西醫(yī)學下丘腦-垂體-卵巢-子宮與中醫(yī)學腎氣-天癸-沖任-胞宮相對應。許潤三[24]認為天癸相當于垂體，是影響人體生長、發(fā)育和生殖的一種陰精物質。雌激素是下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)育、成熟和衰退的主要因素，而天癸是參與女性生長壯老己過程中重要的一環(huán)。故陳彥飛等[25]認為雌激素可歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學中的天癸。雌激素生理作用及對膝骨關節(jié)炎的影響與中醫(yī)上“天癸”的生理、病理密不可分。

3.4 雌激素與絕經過渡期卵巢功能衰退的關系 女性卵巢衰退過程中存在一個不可忽視的生理現象即絕經。這一現象不僅外在表現為女性月經的完全停止，伴隨著性激素水平在女性體內也發(fā)生顯著變化，包括雌激素的明顯降低等[26]。雌激素是一種甾體激素，身體內雌激素主要有3種：雌二醇、雌酮及代謝后產生的雌三醇，其中雌二醇（E2）是雌激素的主要成分。有90%的雌激素來源于卵巢，平均產生率為60～600ug/24h[27]，少量由肝、腎上腺皮質、乳房分泌。在卵巢功能衰敗的進程中，由于發(fā)育不規(guī)律的卵泡，雌激素水平發(fā)生明顯波動。在絕經過渡期早期，由于雌激素水平逐漸增加，刺激卵泡的應答和成長，故此期間的雌激素水平基本恒定而不是驟然減少。而到了絕經后期，雖然仍可檢查出循環(huán)中的雌激素多少，但普遍低于絕經前的水平，平均產生率大約12ug/24h[28]。據研究發(fā)現，在絕經過渡期間，血清雌二醇的水平可降低85%～90%，E1水平可降低65%～75%[29]。這段時期雌激素水平的快速下降可誘發(fā)多種疾病的產生，如骨性關節(jié)炎。在女性絕經后，卵巢停止或只分泌極少量的雌激素，內分泌已不再是雌激素的主要來源[30]，這說明在絕經過渡期是雌激素下降幅度最大、最明顯、最主要的時期，絕經后雌激素大部分來源于脂肪等組織，但其代謝下降幅度不會太大，需要進一步觀察分析。

3.5 雌激素與絕經過渡期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的關系 隨著雌激素的逐漸降低，大部分女性骨骼肌肉系統(tǒng)會出現很明顯的臨床癥狀，從輕微的關節(jié)痛逐漸發(fā)展成為骨性關節(jié)炎[31]。近年來，對女性關節(jié)炎患者研究發(fā)現，伴隨女性患者體內雌激素水平的下降有增加患骨性關節(jié)炎的幾率，膝骨關節(jié)炎的發(fā)生與體內雌二醇的水平有著很大的關系。張康樂等[32]研究了血清雌二醇的量與退行性骨關節(jié)炎的關系，發(fā)現骨關節(jié)炎患者血清雌二醇水平明顯比正常人減少，提示骨關節(jié)炎與雌二醇水平的下降有直接的關系。因此，考慮絕經過渡期雌激素迅速下降是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的高發(fā)生率的誘因之一。

綜上所述，從絕經過渡期的概念、絕經過渡期女性的生理、天癸與雌激素的關系，雌激素與絕經過渡期卵巢功能衰退的關系，雌激素與絕經過渡期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的關系等方面，引出雌激素可能是膝痹發(fā)生的重要原因之一，因此論證了從天癸論論絕經過渡期女性膝痹的原則具有其合理性。

筆者通過對天癸與肝腎、脾胃、氣血、沖任方面的關系探討絕經過渡期膝痹的病因病機，傳統(tǒng)醫(yī)學認為天癸衰退可能是絕經過渡期膝痹發(fā)病的主要內在因素，肝腎、氣血、脾胃、沖任等相關臟腑的虧虛是膝痹發(fā)病的直接或間接因素，符合中醫(yī)學整體觀念的原則。絕經過渡期是雌激素下降率最高，幅度最大，最明顯的時期，絕經后雌激素下降幅度并不太大，而有學者認為絕經后雌激素迅速下降可能引發(fā)膝痹的觀點值得深入探討。雌激素歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學中的天癸，通過文獻研究從雌激素迅速下降與絕經過渡期膝痹發(fā)病規(guī)律的關系，認為絕經過渡期雌激素減退可能是膝骨關節(jié)炎（Knee joint osteoarthritis，KOA）重要發(fā)病因素之一。隨著生活壓力的增大，婦女絕經期的提前，絕經過渡期膝痹的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[5]，根據云南科學技術情報研究所查新報告示：國內尚未見對絕經過渡期膝關節(jié)炎的研究。筆者通過對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的文獻研究，結合祖國醫(yī)學對膝痹的認識首次提出了絕經過渡期膝痹的概念。絕經過渡期屬于“膝痹”的早期，在此時期對膝痹的病因和發(fā)病機理的分析研究及治療，不僅體現了中醫(yī)“整體觀念”的原則，也體現了中醫(yī)未病先防，既病防變的“治未病”的思想，也為臨床對絕經過渡期膝痹的預防和治療提供了新的診療思路。

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（收稿日期：2019-04-24 編輯：陶希睿）