吳佳麗　魏丹霞

【摘 要】 小兒咳嗽是臨床常見的一種肺系疾病，發(fā)病頻繁，寒熱虛實(shí)變化較成人更為迅速?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要治以抗感染、化痰止咳、抗過敏等，癥狀控制較慢，極易發(fā)展成為慢性咳嗽，成為臨床治療的“瓶頸”?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家對小兒生理病理特點(diǎn)的相關(guān)論述，以指導(dǎo)小兒咳嗽臨床診治。

【關(guān)鍵詞】 小兒咳嗽;中醫(yī)經(jīng)典;生理病理特點(diǎn);預(yù)防調(diào)護(hù)

【中圖分類號】R725.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）13-0079-03

小兒咳嗽四季均會出現(xiàn)，在換季時(shí)期尤為頻繁。各個(gè)年齡段的兒童都會發(fā)病，尤以嬰幼兒多見。無論外感、內(nèi)傷所致的肺失清肅而壅遏不宣者，均可發(fā)生咳嗽[1]。由于小兒皮毛不充，臟腑嬌嫩，風(fēng)寒暑濕燥火極易侵犯肺衛(wèi)，病情變化又多與臟腑氣血變化密切相關(guān)。醫(yī)者稍有不慎，則病情遷延反復(fù)，長此以往可影響小兒的生長發(fā)育。導(dǎo)師魏丹霞教授為云南陸氏氣陰學(xué)術(shù)流派傳承人，治療小兒咳嗽常引經(jīng)據(jù)典，以經(jīng)典指導(dǎo)臨床，收效甚佳。經(jīng)典與臨床相結(jié)合更有利于教導(dǎo)學(xué)生用經(jīng)典解決實(shí)際問題，筆者在跟師過程中受益匪淺?，F(xiàn)將導(dǎo)師常引用的有關(guān)小兒咳嗽的經(jīng)典理論報(bào)道如下。

1 以歷代醫(yī)家關(guān)于小兒生理病理特點(diǎn)的論述為指導(dǎo)思想

《靈樞·順逆肥瘦》[2]曰：“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”。唐末宋初的《顱囟經(jīng)·脈法》[3]首先提出：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元?dú)馕瓷ⅰ！北彼五X乙的《小兒藥證直訣》[4]將小兒生理病理特點(diǎn)概括為“臟腑柔弱、易虛易實(shí)、易寒易熱”。金元四大家之一的劉完素認(rèn)為：“大概小兒病者純陽，熱多冷少也”?？芷皆凇度仔蔫b》[5]中提出“小兒生稟純陽，血?dú)廑諏?shí)，五臟易生諸熱”。明代萬全在錢乙“臟腑虛實(shí)辨證”的基礎(chǔ)上繼承朱丹溪“肝只是有余，脾只是不足”之余緒，提出了小兒“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛”，“心常有余而肺常不足”的觀點(diǎn)。張介賓的《景岳全書·小兒則》[6]提出了小兒“陽非有余、陰常不足”。清代溫病學(xué)家吳瑭在其《溫病條辨·解兒難》[7]中明確提出“小兒稚陽未充，稚陰未長”的體質(zhì)特點(diǎn)，“易于感觸”、“易于傳變”的病理特點(diǎn)。清代葉天士在《幼科要略·總論》[8]中提出：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”。

以上論述明確指出小兒具有“心常有余，肺常不足，肝常有余，脾常不足而腎常虛”的生理病理特點(diǎn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的小兒心臟發(fā)育早，且功能健全;呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，易發(fā)生感染;肝細(xì)胞發(fā)育不完善，肝功能不成熟;消化功能差，不能滿足生長發(fā)育的營養(yǎng)需求;腎功能不成熟，腎臟排泄功能不足等特點(diǎn)不謀而合。

2 中醫(yī)經(jīng)典對小兒咳嗽病因病機(jī)、論治調(diào)護(hù)認(rèn)識的指導(dǎo)

2.1 腠理開疏，肺衛(wèi)不固，易發(fā)咳嗽 隨師侍診過程中，導(dǎo)師常脫口而出中醫(yī)兒科某條經(jīng)典條文，如明·萬全《育嬰家秘》：“五臟之中……嬌肺遭傷不易愈”?！讹B囟經(jīng)》有云：“孩子氣脈未調(diào)，臟腑脆薄，腠理開疏”。肺主一身之氣，外合皮毛腠理，肺主一身之表，為臟腑之外衛(wèi)。開竅于鼻，與天氣直接相通[9]。小兒之肺氣弱，則衛(wèi)外不固，在氣候多變之時(shí)，寒曖不能自調(diào)，易為六淫之邪所傷，使肺失宣肅，逆而不順，發(fā)為咳嗽。導(dǎo)師認(rèn)為，治療小兒外感咳嗽，疏風(fēng)解表為首要，宣肺止咳是重點(diǎn)。風(fēng)寒咳嗽，治宜辛溫解表;燥熱咳嗽，治宜清熱潤燥。疏風(fēng)解表，用藥宜輕清，選用質(zhì)地較輕的植物類中藥，同時(shí)煎藥時(shí)間不宜過長，服藥宜少量頻服。同時(shí)導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)，如明代萬全在《育嬰家秘·幼科發(fā)微賦》云：“小兒初生，肌膚未實(shí)，不可暖衣，暖甚則令肌膚緩弱，宜頻見風(fēng)日”。治療咳嗽須重視預(yù)防調(diào)護(hù)，適寒溫，慎起居，強(qiáng)體質(zhì)，方為根本之法。

2.2 乳飲失宜，上干于肺，發(fā)為痰嗽 跟師之時(shí)，亦有小兒傷食咳嗽，導(dǎo)師引經(jīng)據(jù)典釋其病因病機(jī)。明代·萬全《幼科發(fā)揮·肺所生病》：“飲入于胃，脾為傳化……虛者不能運(yùn)化精悍之氣以成榮衛(wèi)，其糟粕之清者為飲，濁者為痰，留于胸中，滯于咽嗌，其氣相搏，浮澀作癢，介介作聲，而發(fā)為咳嗽也。”脾為后天之本，主司運(yùn)化營養(yǎng)精微，小兒營養(yǎng)物質(zhì)需求量大，而脾胃功能尚未健旺，故脾胃容易受損。胃強(qiáng)脾弱，飲食不知自節(jié)，多食膏粱厚味而易致食積。乳食積滯中脘，內(nèi)生濕熱，蘊(yùn)濕成痰。脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上漬于肺，以至于肺失宣肅，發(fā)為咳嗽。導(dǎo)師認(rèn)為，治療小兒傷食咳嗽，健脾化痰為根本。食積咳嗽治宜消食導(dǎo)滯，化痰止咳。與此同時(shí)導(dǎo)師更重視調(diào)節(jié)飲食順氣以為繼，護(hù)脾胃調(diào)節(jié)乳食，顧護(hù)脾胃，如萬全云：“若飲食無節(jié)，寒暑不適，則脾胃虛弱，百病生矣?！痹罉s《活幼心書》：“殊不知忍一分饑，勝服調(diào)脾之劑?！碧邓灾危∑⒐?jié)食為根。

2.3 肝余化火，木火刑金，發(fā)為喘嗽 對于肝火犯肺之咳嗽，導(dǎo)師引萬全在《幼科發(fā)揮》之言：“若肝風(fēng)有余，肺氣不足，痰不相應(yīng)，則小兒百日嗽，而白唇淡，白眼帶青?！备螝馍l(fā)，得以宣發(fā)肺氣，使之肺氣宣降有權(quán)。小兒肺常不足，肝常有余，肝氣容易郁結(jié);小兒又為純陽之體，稚陽易熱，患病后最易化火生風(fēng)，引動肝風(fēng)，致肝失疏泄，肝氣郁結(jié);氣郁而化火，火氣上炎則循經(jīng)上逆犯肺發(fā)為喘嗽。導(dǎo)師認(rèn)為，肝火犯肺之咳嗽治宜疏肝宣肺止咳，方用瀉白散加減[10]。小兒臟腑嬌嫩，不耐寒熱，咳嗽初起，痰少、色白清稀時(shí)，苦寒清熱的藥物不宜應(yīng)用太早，以免肺氣郁閉，邪不外達(dá)。只有當(dāng)出現(xiàn)化熱癥狀如流濁涕，吐黃痰，大便干時(shí)，方可使用黃芩、黃連、大青葉、板藍(lán)根、知母、石膏、大黃等寒涼藥物。

3 中醫(yī)經(jīng)典對小兒咳嗽病勢轉(zhuǎn)歸的影響

3.1 易于感觸，易于傳變 小兒之病易于感觸，易于傳變，導(dǎo)師常引吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中所言：“小兒膚薄神怯，經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小，不奈三氣發(fā)泄，邪之來也，勢如奔馬，其傳變也，急如掣電?！苯砸蛐号K腑嬌嫩，形氣未充，為“稚陰稚陽”之體，衛(wèi)外之力較弱，抗病能力不強(qiáng);加之幼兒寒暖不知自調(diào)，乳食不知自節(jié)，若家長護(hù)理喂養(yǎng)失宜，則外易感六淫，內(nèi)易傷飲食，再加上胎產(chǎn)稟賦等因素影響，因而小兒易于感觸，容易發(fā)病，年齡越小，發(fā)病率越高。且寒熱虛實(shí)的轉(zhuǎn)化較成人更加迅速。小兒一旦患病，則邪氣易實(shí)，正氣易虛，實(shí)證可迅速轉(zhuǎn)化為虛證，虛證也可夾實(shí)或轉(zhuǎn)為虛實(shí)并見之證，即易虛易實(shí)。小兒“稚陰未長”，故易見陰傷陽亢，表現(xiàn)為熱證;又由于小兒“稚陽未充”，故易見陽氣虛衰，表現(xiàn)為寒證。在病機(jī)轉(zhuǎn)化上，形成寒證、熱證迅速轉(zhuǎn)化，易寒易熱。

3.2 臟氣清靈，易趨康復(fù) 小兒之病雖亦發(fā)展，更易康復(fù)。導(dǎo)師引張景岳在《景岳全書·小兒則》中一言“小兒之病，其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈”。與成人相比，小兒體稟純陽，生機(jī)蓬勃，臟腑清靈，活力充沛，對各種治療反應(yīng)靈敏;小兒宿疾較少，病因相對單純，疾病過程中情志因素的干擾和影響相對較少。小兒雖有發(fā)病容易、傳變迅速不利的一面，但一般說來，只要診斷無誤，辨證準(zhǔn)確，治療及時(shí)，處理得當(dāng)，用藥合理，護(hù)理適宜，疾病康復(fù)也較快。

4 中醫(yī)經(jīng)典對小兒咳嗽用藥的指導(dǎo)

明代萬全在《育嬰家秘·幼科發(fā)微賦》云：“嬰兒稚弱兮，豈堪藥石;良工調(diào)理兮，尤貴精專。或補(bǔ)或泄兮，中病即止;易虛易實(shí)兮，其證勿犯。治不乖方兮，有如援弱救焚，藥不對病兮，何異帶刀背劍”。清代吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中亦云：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則莫知其鄉(xiāng)，捉風(fēng)捕影，轉(zhuǎn)重轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)”。由此可知，兒科用藥，首要辨證及時(shí)準(zhǔn)確，其次治療中病即止[11]。遣方用藥宜攻而不猛，補(bǔ)而不膩，重在調(diào)理[12]。藥宜輕清，溫而不熱，涼而不寒。

5 中醫(yī)經(jīng)典對小兒咳嗽預(yù)防調(diào)護(hù)的指導(dǎo)

小兒咳嗽調(diào)護(hù)之法，歷代醫(yī)家早有論述，導(dǎo)師常引明代萬全在《育嬰家秘·幼科發(fā)微賦》中一言：“調(diào)護(hù)若失，疾病乃生。頭要涼而背要暖，食勿飽而衣勿錦。腸胃脆薄兮，乳哺傷而成積;精神怯弱兮，聞見異而成癇。”隋代巢元方在《諸病源候論·養(yǎng)小兒候》中亦指出：“天和暖風(fēng)之時(shí)，令母抱日中嬉戲，數(shù)見風(fēng)日，則血凝氣剛，肌肉硬密，堪耐風(fēng)寒，不致疾病?！泵鞔t(yī)家萬全尤其指出：“脾胃壯實(shí)，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之道也，節(jié)戒飲食者，卻病之良方也”。由此可知小兒咳嗽重在預(yù)防調(diào)護(hù)，外感咳嗽宜調(diào)適寒溫慎起居;傷食痰嗽則宜調(diào)節(jié)飲食健脾胃;久病虛嗽，則宜慎補(bǔ)臟腑強(qiáng)體質(zhì)。

6 病案舉隅

李某，男，5歲，2019年3月10日初診。其母代訴，患兒反復(fù)咳嗽1年余。3天前不慎受涼感冒出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫38.5℃）、頭痛、畏寒，咳嗽、鼻塞、流涕等癥狀，服用“小兒氨酚黃那敏顆?！保ň唧w不詳）上述癥狀好轉(zhuǎn)。但仍有反復(fù)咳嗽?，F(xiàn)癥見：陣發(fā)性咳嗽、咳痰色黃質(zhì)粘難咳，咽癢即咳，口干，鼻燥，納食不佳，納差，眠可，大便干，小便色黃。舌淡尖邊紅，苔白中根膩少津，脈細(xì)數(shù)。診斷：咳嗽（風(fēng)燥犯肺）。治則：清燥利咽，潤肺止咳。方投清熱潤燥湯加減：桑葉8g，杏仁5g，沙參10g，麥冬10g，浙貝母8g，蘆根10g，薏苡仁10g，冬瓜子10g，茯苓10g，半夏8g，陳皮5g，炒谷芽、炒麥芽各10g，中藥配方顆粒劑4付，每日1劑，分3次水沖服。

二診（3月14日）：患兒咳嗽較前減輕，痰易咳出，口干鼻燥已不明顯，食量較前有所增加，二便正常。舌淡紅邊尖紅，苔白中根膩，脈細(xì)。藥已中的，效不更法，繼服上藥4付。

三診（3月18日）：患兒偶有咳嗽，痰色由黃變白，咽癢較前明顯緩解，納食可，大便偏稀，小便正常。舌淡紅，舌白稍膩，脈細(xì)滑。上方去桑葉、蘆根、冬瓜子、半夏，加砂仁粒8g，雞內(nèi)金5g，神曲5g，繼服4劑，患兒咳嗽、咳痰明顯改善，家屬要求繼續(xù)調(diào)理。

按：該患兒以反復(fù)咳嗽、咽癢即咳，咳痰、痰黃稠難咳出，口干、納食不佳，大便干，小便黃，舌淡尖邊紅，苔白中根膩少津，脈細(xì)數(shù)為主癥來診?？人?、咳痰且口干鼻干大便干，此乃燥邪犯肺之表現(xiàn)。故本案治療以清燥利咽，潤肺止咳為則，藥切病機(jī)，故效果頗佳。方中甘寒之桑葉，性質(zhì)輕清，在上能透肺中郁熱，在下能祛腸中燥熱;杏仁苦平潤降，且富含油質(zhì)，可宣降肺氣而潤腸通便;浙貝母利痰;沙參、麥冬可益氣養(yǎng)肺胃之陰，達(dá)中氣自盛而津液上歸于肺，上能潤肺系，下能濡養(yǎng)胃腑;甘寒之蘆根、薏苡仁、冬瓜仁通利三焦，小兒之咳嗽宜顧護(hù)脾胃，故佐陳皮、茯苓、京半夏、炒谷芽、炒麥芽等悅脾醒脾，共奏培土生金之效。全方用藥補(bǔ)而不膩，涼而不寒。諸藥合用“潤養(yǎng)與通利”并行，使肺津布散，宿痰之邪有出路，咳喘得平。

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（收稿日期： 編輯：陶希睿）