麥建林 王慶祥 林紹靜 郭建恩

(廣東省東莞市人民醫(yī)院普濟(jì)院區(qū)骨科，東莞市 523000，電子郵箱：chairf6@163.com)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科常見的肩關(guān)節(jié)外傷，根據(jù)其鎖骨移位程度和脫位方向可分為RockwoodⅠ～Ⅵ型[1]。通常認(rèn)為RockwoodⅠ～Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位未出現(xiàn)喙鎖關(guān)節(jié)撕裂，經(jīng)保守治療即可取得滿意效果，但對于Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，因關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均發(fā)生斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性完全喪失，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)治療[2]。臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用的手術(shù)方法，如肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、鎖骨外端切除術(shù)、喙鎖韌帶重建術(shù)等，均能取得一定療效，但目前關(guān)于Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位尚無統(tǒng)一的手術(shù)治療方案[3]。喙鎖韌帶重建術(shù)從解剖和生物力學(xué)方面重建喙鎖韌帶功能，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，是一種較好的手術(shù)方式[4]。但有研究指出，Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶重建后，隨著時間延長喙鎖間隙會出現(xiàn)不同程度增加，影響肩關(guān)節(jié)功能，而喙鎖韌帶重建術(shù)聯(lián)合肩鎖韌帶修復(fù)則更有利于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5]。本研究采用改良喙鎖韌帶重建術(shù)聯(lián)合肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)治療急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年12月我院收治的80例急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對象，其中男性58例，女性22例，年齡18～55(32.66±12.87)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、MRI等影像學(xué)檢查確診為Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；(2)均為單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位；(3)患者均同意接受手術(shù)治療且對手術(shù)方案知情，自愿參加本研究；(4)受傷至手術(shù)時間小于3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肩鎖關(guān)節(jié)脫位史或以往接受過肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者；(2)合并顱腦損傷及肩部其他部位損傷患者；(3)合并嚴(yán)重未控制的基礎(chǔ)性疾病患者；(4)依從性差，術(shù)后不愿或不方便接受隨訪患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各40例，兩組患者在性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、致傷原因及術(shù)前Constant-Murley評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 對照組采用單純改良喙鎖韌帶重建術(shù)治療：患者采用全身麻醉，取沙灘椅體位，于體表標(biāo)記肩峰、鎖骨遠(yuǎn)端及喙突，常規(guī)消毒、鋪巾。于喙突與鎖骨遠(yuǎn)端做長約6 cm縱向切口，分離內(nèi)外側(cè)皮瓣，沿三角肌纖維切開，辨認(rèn)喙突并將其分離至基底部，完全顯露喙突內(nèi)外側(cè)。于喙突及肩峰間隙辨認(rèn)喙肩韌帶，將其與周圍組織分離，并從肩峰端切斷，縫線縫合斷端并標(biāo)記。手法復(fù)位鎖骨并維持復(fù)位狀態(tài)，于鎖骨上面前后緣中點(diǎn)，距肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm，稍向前向喙突基底部打入導(dǎo)針，確認(rèn)導(dǎo)針位于喙突內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)中點(diǎn)后，鉆透喙突，沿導(dǎo)針鉆入4.5 mm帶袢鈦板空心鉆，測深器測量通道深度。再用2.5 mm鉆頭距鎖骨孔道外側(cè)1 cm鉆孔，選擇適合長度的帶袢鈦板，用2根5號縫線一并于Endobutton第1孔穿入，第4孔穿出，第3根縫線穿過袢環(huán)頂部。將帶袢鈦板于上述鉆孔從鎖骨向喙突基底部穿入，拉緊袢環(huán)牽引線，使帶袢鈦板緊貼喙突基底皮質(zhì)。一根帶袢鈦板縫線兩端留于喙鎖間隙，另一根兩端穿出鎖骨上方，用力下壓鎖骨使其復(fù)位，拉緊袢環(huán)牽引線，使袢環(huán)頂端露出鎖骨孔。用持針器將另一去袢帶袢鈦板穿入袢環(huán)頂端，將穿出鎖骨孔的縫線穿入去袢帶袢鈦板的第2及第3孔，于袢環(huán)上打結(jié)，從而重建錐狀韌帶。將喙鎖間縫線的一端穿過鎖骨外側(cè)孔，綁緊縫線，以重建斜方韌帶。手術(shù)結(jié)束用生理鹽水或過氧化氫沖洗切口，逐層縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。觀察組采用改良喙鎖韌帶重建術(shù)聯(lián)合肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)治療：改良喙鎖韌帶重建術(shù)同對照組。在重建喙鎖韌帶的基礎(chǔ)上，術(shù)中將喙肩韌帶向鎖骨外側(cè)孔拉緊，固定于鎖骨前方皮質(zhì)，修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶。術(shù)后兩組患者患肢前臂用吊帶懸吊6周，術(shù)后3周可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動活動，隨后3周開始進(jìn)行抗阻力活動，術(shù)后12周可進(jìn)行體育活動或體力活動。

1.3 觀察指標(biāo) (1)所有患者均隨訪3～12(9.18±2.64)個月，每3個月返院復(fù)診，拍攝雙肩關(guān)節(jié)正位X線片，觀察是否發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失。(2)術(shù)后6個月采用Constant-Murley評分[6]評定肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評分包括疼痛、日常生活活動、主動活動范圍和肌力4部分內(nèi)容，共100分，評分越高說明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。根據(jù)Constant-Murley評分結(jié)果評價臨床療效，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[7]評估患者術(shù)前、術(shù)后3周、術(shù)后6周、術(shù)后12周及術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)疼痛情況，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。(4)觀察兩組患者隨訪期間切口感染、肌肉萎縮、嚴(yán)重肌力減退等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組優(yōu)良率為97.5%，高于對照組的80.0%(χ2=4.507，P=0.034)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較 兩組的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=8.268，P組間=0.002)，兩組的VAS評分均隨時間延長而降低(F時間=12.371，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=9.163，P交互<0.001)，觀察組術(shù)后VAS評分改善優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分比較 末次隨訪時，觀察組Constant-Murley的各項(xiàng)評分及總分均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分比較(x±s，分)

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)切口感染、喙突和鎖骨骨折、肌肉萎縮及嚴(yán)重肌力減退等并發(fā)癥，觀察組患者未見肩關(guān)節(jié)粘連，螺釘松動或斷裂等發(fā)生。

2.6 典型病例 典型病例X線見圖1、圖2。

圖1 喙鎖韌帶重建術(shù)聯(lián)合肩鎖韌帶修復(fù)治療

注：a為術(shù)前X線片，b為術(shù)后第2個月X線片，c為術(shù)后第6個月X線片。

圖2 單純喙鎖韌帶重建術(shù)治療

注：a為術(shù)前X線片，b為術(shù)后第2個月X線片，c為術(shù)后第6個月X線片。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要損傷機(jī)制是外力作用于肩部外上緣，使肩峰向內(nèi)和向下移位，引起肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶等損傷[8]。肩鎖關(guān)節(jié)是上肢外展、上舉不可缺少的關(guān)節(jié)之一，肩鎖關(guān)節(jié)脫位可引起局部疼痛、腫脹等，嚴(yán)重影響患肢外展或上舉，同時造成肩關(guān)節(jié)前屈和后伸功能障礙，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[9-10]。臨床肩鎖關(guān)節(jié)脫位以Rockwood Ⅲ型最為常見，主要癥狀為喙鎖韌帶和肩鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端較肩峰向上移，使喙突至鎖骨距離增大25%～100%，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性完全喪失[11]。

在肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持中，喙鎖韌帶主要提供垂直方向穩(wěn)定性以懸吊上肢，同時限制肩鎖關(guān)節(jié)軸向移位；肩鎖韌帶主要提供前后方向穩(wěn)定性，并限制鎖骨軸向旋轉(zhuǎn)[12-13]。研究表明[14]，喙鎖韌帶重建術(shù)使用縫線重建喙鎖韌帶，能夠從解剖及生物力學(xué)方面復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，其對RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療效果優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，患者肩鎖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。但也有研究發(fā)現(xiàn)[15]，喙鎖韌帶重建術(shù)治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的短期預(yù)后較好，但由于其未修復(fù)肩鎖韌帶，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)前后移位不穩(wěn)定，長期可導(dǎo)致再次出現(xiàn)脫位或半脫位而影響肩鎖關(guān)節(jié)功能。因此，修復(fù)RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者肩鎖韌帶，并恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)水平穩(wěn)定性，在維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起到非常重要的作用，對患者手術(shù)療效及臨床預(yù)后至關(guān)重要。本研究觀察組采用改良喙鎖韌帶重建術(shù)聯(lián)合肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)治療，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向穩(wěn)定性，同時修復(fù)肩鎖韌帶以防止肩鎖關(guān)節(jié)前后移位，結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組優(yōu)良率高于對照組，Constant-Murley的各項(xiàng)評分及總分均高于對照組(均P<0.05)，說明改良喙鎖韌帶重建術(shù)聯(lián)合肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床療效和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均優(yōu)于單純的改良喙鎖韌帶重建術(shù)。

喙鎖韌帶重建術(shù)重建喙鎖韌帶能夠有效地恢復(fù)RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，但隨著患者肩關(guān)節(jié)活動逐漸恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)上舉時鎖骨的軸向移動不斷切割骨道口，造成重建喙鎖韌帶的環(huán)形袢強(qiáng)度下降，易發(fā)生復(fù)位丟失，且肩鎖關(guān)節(jié)周圍微動幅度增加易引起肩關(guān)節(jié)源性疼痛[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的VAS評分均有隨時間延長而降低的趨勢，而且觀察組趨勢更明顯(P<0.05)，說明改良喙鎖韌帶重建術(shù)聯(lián)合肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)可恢復(fù)急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的肩關(guān)節(jié)水平穩(wěn)定性，避免鎖骨軸向移動，能有效地減輕患者疼痛，同時避免遠(yuǎn)期復(fù)位丟失。本研究中兩組患者隨訪期間均未出現(xiàn)切口感染、喙突和鎖骨骨折、肌肉萎縮及嚴(yán)重肌力減退等并發(fā)癥，且觀察組患者未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連、螺釘松動或斷裂等，說明改良喙鎖韌帶重建術(shù)聯(lián)合肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)安全性較好。

綜上所述，與單純改良喙鎖韌帶重建術(shù)相比，改良喙鎖韌帶重建術(shù)聯(lián)合肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)治療急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位更有助于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效更顯著。