林長江 胡建蘇 余洋

近年來甲狀腺癌發(fā)病率隨著甲狀腺超聲篩查的推廣而提高[1-4]。超聲也是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選檢查方式[5]，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征對(duì)其惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，多數(shù)文獻(xiàn)[6-7]認(rèn)為，極低回聲、微鈣化、縱橫比＞1以及邊緣不規(guī)則是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲特征。如何規(guī)范化超聲檢查，提高甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲檢出率，減少甲狀腺良性結(jié)節(jié)不必要的活檢及手術(shù)，對(duì)甲狀腺超聲診斷提出了更高的要求。TI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征對(duì)其良惡性危險(xiǎn)進(jìn)行半定量評(píng)分，通過對(duì)結(jié)節(jié)超聲特征的規(guī)范化描述，提高了超聲醫(yī)師對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)分類的客觀性，也有利于外科醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性危險(xiǎn)分層，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行分級(jí)管理。不同年資的超聲醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不同，對(duì)結(jié)節(jié)超聲特征的認(rèn)知不同，可能導(dǎo)致不同年資的超聲醫(yī)師對(duì)同一甲狀腺結(jié)節(jié)的TIRADS分類不同。不同年資醫(yī)師對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征判斷的一致性，將極大的影響TI-RADS的推廣應(yīng)用。本研究旨在分析不同年資的超聲醫(yī)師對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征判斷的一致性，尋求影響甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征判斷的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年1月—2017年4月在我院超聲科行常規(guī)甲狀腺超聲檢查的患者354例共354個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，男性123例，女性231例，年齡12～82歲，平均（47.6±6.2）歲，結(jié)節(jié)最大徑0.5～3.4 cm，平均（1.4±0.7）cm。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：參照Kwak等[8]提出TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺結(jié)節(jié)被不同年資的超聲醫(yī)師均作出TI-RADS分類；所有的患者病歷資料完整；二維常規(guī)超聲檢查圖像采集滿意；有明確手術(shù)病理結(jié)果；細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞病理學(xué)Bethesda系統(tǒng)[9]（the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology， TBSRTC）分為II級(jí)的良性結(jié)節(jié)，其大小和形態(tài)隨訪2年沒有變化；多發(fā)結(jié)節(jié)取結(jié)節(jié)分類最高者，分類相同者取最大者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺囊性結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)最大徑線＜0.5 cm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲診斷儀 使用Philips iU Elite和GE logiq E8彩色多普勒超聲診斷儀，線陣變頻探頭（頻率5.0～15.0 MHz）。

1.2.2 方法 本次研究為回顧性研究。根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)將超聲醫(yī)師分為低年資組及高年資組，低年資組為2年以內(nèi)診斷經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師，高年資組為5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的主治及主治以上醫(yī)師。不同年資的超聲醫(yī)師在甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前或細(xì)針穿刺活檢前，均對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)并記錄其超聲特征，記錄的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征包括結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、周圍聲暈、被膜連續(xù)性、鈣化灶、后方回聲、血流及淋巴結(jié)異常。不同年資的超聲醫(yī)師將結(jié)節(jié)超聲特征最清晰的圖像存儲(chǔ)至工作站，同時(shí)根據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特征作出TI-RADS分類。

1.2.3 超聲聲像圖特征分類 結(jié)節(jié)的形態(tài)分為規(guī)則和不規(guī)則，規(guī)則是指結(jié)節(jié)呈圓形或橢圓形，結(jié)節(jié)縱橫比≤1，不規(guī)則是指除規(guī)則外的形態(tài)。邊界分為清晰和模糊，清晰是指結(jié)節(jié)的50%以上和周圍正常甲狀腺組織分界明確，模糊是指結(jié)節(jié)的50%以上和周圍正常甲狀腺分界不明確。內(nèi)部回聲分為均勻和不均勻，均勻是指均質(zhì)的低回聲、等回聲及高回聲，不均勻是指復(fù)雜的回聲構(gòu)成。周圍聲暈分為有和無，周圍聲暈是指圍繞結(jié)節(jié)的低或無回聲環(huán)。被膜連續(xù)性分為連續(xù)和中斷，連續(xù)是結(jié)節(jié)靠近的被膜連續(xù)性好，中斷是指靠近被膜浸潤性生長的結(jié)節(jié)，被膜受到侵犯，連續(xù)性出現(xiàn)中斷。鈣化灶分為有和無，鈣化灶是指結(jié)節(jié)內(nèi)強(qiáng)回聲伴或不伴聲影。后方回聲分為變化和無變化，變化是指病灶后方回聲與周圍組織回聲相比，回聲減低或增強(qiáng)，無變化是指病灶后方回聲與周圍組織回聲相比無變化。血流參照Solbiati 等[10]提出的半定量方法分為周邊血流型和內(nèi)部血流型，周邊血流型以周邊血流為主，內(nèi)部血流型以內(nèi)部血流為主。淋巴結(jié)異常分為有和無，淋巴結(jié)異常是指淋巴結(jié)長短徑比＜2、皮質(zhì)不均勻增厚、髓質(zhì)變形及移位、淋巴結(jié)門偏心或消失，反之為淋巴結(jié)無異常。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、周圍聲暈、被膜連續(xù)性、鈣化灶、后方回聲、血流以及頸部淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：計(jì)量資料均采用±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kappa檢驗(yàn)評(píng)估不同年資超聲醫(yī)師對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征判斷的一致性，0＜k≤0.20一致性差，0.20＜k≤0.40一致性弱，0.40＜k≤0.60一致性中等，0.60＜k≤0.80一致性好，0.80＜k≤1.0一致性極好。

2 結(jié)果

不同年資的超聲醫(yī)師均作出TI-RADS分類的甲狀腺結(jié)節(jié)共354個(gè)，細(xì)針穿刺活檢為良性結(jié)節(jié)114個(gè)，有明確組織病理學(xué)結(jié)果的結(jié)節(jié)240個(gè)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫111個(gè)，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎27個(gè)，濾泡狀腺瘤13個(gè)，肉芽腫性甲狀腺炎6個(gè)，亞急性甲狀腺炎5個(gè)，乳頭狀癌75個(gè)，濾泡狀癌3個(gè)。不同年資超聲醫(yī)師甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征判斷比較結(jié)果見表1，不同年資超聲醫(yī)師甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征判斷的一致性結(jié)果見表2。

對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)各種超聲特征判斷的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同年資超聲醫(yī)師對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的周圍聲暈一致性極好；對(duì)結(jié)節(jié)的形態(tài)、后方回聲、血流分布、淋巴結(jié)異常、內(nèi)部回聲一致性好；對(duì)結(jié)節(jié)邊界、鈣化灶一致性中等；對(duì)結(jié)節(jié)被膜連續(xù)性一致性弱。

3 討論

超聲TI-RADS自提出以來目前有多個(gè)版本，不同醫(yī)院使用的版本不同，阻礙了超聲標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的推廣和普及。目前TI-RADS在超聲醫(yī)師中的應(yīng)用還未成熟，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征在不同年資超聲醫(yī)師間的一致性是其推廣普及的關(guān)鍵影響因素，Choi等[11]研究表明高年資醫(yī)師對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)測(cè)量的一致好。

表1 不同年資超聲醫(yī)師甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征判斷比較結(jié)果（例）

表1 （續(xù)表）

表1 （續(xù)表）

表2 不同年資超聲醫(yī)師甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征判斷的一致性結(jié)果

甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類依據(jù)的超聲特征主要有結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及鈣化灶。本次研究結(jié)果顯示一致性最好的結(jié)節(jié)超聲特征是周圍聲暈（k=0.843），其次是結(jié)節(jié)的形態(tài)（k=0.778）。Hoang等[12]研究結(jié)果顯示不同資醫(yī)師間對(duì)結(jié)節(jié)形態(tài)的判斷一致好（k=0.61），與本研究結(jié)果類似。表明不同年資的超聲醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)的形態(tài)判斷容易一致。

本次研究結(jié)果顯示結(jié)節(jié)的邊界一致性（k=0.571）明顯低于結(jié)節(jié)各種超聲特征一致性的平均水平。結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織同時(shí)有明確和不明確的邊界導(dǎo)致了超聲醫(yī)師間判斷的不一致，使得超聲醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)邊界的判斷具有很大的主觀性。Hoang等[12]研究結(jié)果顯示不同年資的醫(yī)師間判斷結(jié)節(jié)的邊界一致性弱（k=0.25），與本次研究結(jié)果不同，差異可能與Hoang等研究中醫(yī)師來自不同的機(jī)構(gòu)，醫(yī)師接受的培訓(xùn)不同，差異也表明結(jié)節(jié)邊界的判斷可能受醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)的影響。

本次研究結(jié)果顯示結(jié)節(jié)的鈣化灶的一致性（k=0.491）在結(jié)節(jié)各種超聲特征一致性中處于較低水平，僅高于結(jié)節(jié)被膜連續(xù)性的一致性（k=0.28）。鈣化灶是鑒別良惡性結(jié)節(jié)的重要超聲特征，結(jié)節(jié)內(nèi)的微小鈣化灶與膠質(zhì)濃縮不易鑒別，結(jié)節(jié)內(nèi)纖維橫斷面與微小鈣化灶也呈類似的聲像，除此之外部分結(jié)節(jié)僅局部有微小鈣化灶導(dǎo)致了不同年資超聲醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化灶檢出敏感性不一致。Hoang等[12]發(fā)現(xiàn)不同年資醫(yī)師間對(duì)除粗大鈣化灶外結(jié)節(jié)其它類型鈣化灶的判斷一致性弱，差異的原因可能與Hoang等研究中不同年資的醫(yī)師來自不同的機(jī)構(gòu)，對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，表明結(jié)節(jié)的鈣化灶的判斷受醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)的影響。

結(jié)節(jié)被膜連續(xù)性中斷是甲狀腺結(jié)節(jié)向甲狀腺被膜或被膜外侵潤的重要征象，本次研究結(jié)果顯示結(jié)節(jié)被膜連續(xù)性一致性弱（k=0.280）。這可能與超聲醫(yī)師檢查時(shí)重視結(jié)節(jié)本身的超聲特征，忽視與結(jié)節(jié)鄰近的甲狀腺被膜的連續(xù)性有關(guān)，超聲醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)被膜連續(xù)性是否中斷不敏感。除此之外部分結(jié)節(jié)位置深靠近甲狀腺背側(cè)被膜，結(jié)節(jié)被膜連續(xù)性是否中斷的超聲特征不明顯，也增加了超聲醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)被膜連續(xù)性是否中斷判斷的難度。

淋巴結(jié)異常是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性征象，本次研究結(jié)果顯示本次研究結(jié)果顯示淋巴結(jié)異常一致性好（k=0.629），原因可能與本次研究中惡性結(jié)節(jié)絕大多數(shù)是乳頭狀癌有關(guān)，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)聲像特征典型，不同年資的超聲醫(yī)師容易判斷一致。

本次研究結(jié)果顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲的一致性好（k=0.621），而Hoang等[12]研究結(jié)果顯示不同年資的醫(yī)師間結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲的判斷一致性中等（k=0.44），差異的原因可能與結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲分類不同有關(guān)，Hoang等[12]將結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲分為無回聲、等回聲或低回聲、高回聲和極低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲的分類受結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織回聲干擾，特別是甲狀腺彌漫性病變時(shí)，周圍甲狀腺組織可以同時(shí)出現(xiàn)高、低不均勻的回聲。本次研究將結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲分為均勻和不均勻，使結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲的判斷僅受結(jié)節(jié)本身回聲的均勻性影響，使得不同年資的超聲醫(yī)師間更容易判斷一致。

本次研究結(jié)果顯示結(jié)節(jié)后方回聲的一致性好（k=0.714），表明不同年資的超聲醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)后方回聲的變化判斷一致性好。本次研究為不同年資的超聲醫(yī)師在臨床工作中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)并記錄其超聲特征，同時(shí)將結(jié)節(jié)超聲特征最清晰的圖像存儲(chǔ)至工作站用于后期的分析。超聲醫(yī)師通過多切面的觀察能更客觀的反映結(jié)節(jié)后方回聲的變化，減少診斷經(jīng)驗(yàn)的影響。

本次研究結(jié)果顯示結(jié)節(jié)的血流分布一致性好（k=0.676），本次研究因剔除囊性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的血流分布分為兩類，將邊緣血管型和邊緣血管為主型分為周邊血流型，將中央血管為主型和混合血管型分為內(nèi)部血流型，這種分類法使結(jié)節(jié)血流的分類簡化。甲狀腺結(jié)節(jié)的血流分布是鑒別良惡性結(jié)節(jié)重要的超聲特征。本次研究結(jié)果也表明這種簡化的血流分類在不同年資的超聲醫(yī)師間一致性好，有利于超聲醫(yī)師對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。

總之，不同年資超聲醫(yī)師對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)各種超聲特征判斷的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同年資超聲醫(yī)師對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征判斷多數(shù)一致性好，二維超聲的局限性及超聲醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)影響了不同年資超聲醫(yī)師對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征判斷的一致性。但由于本次研究中甲狀腺的惡性結(jié)節(jié)病理類型主要是乳頭狀癌，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲特征比較集中，結(jié)節(jié)的超聲特征中形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、周圍聲暈、鈣化灶以及血流未進(jìn)一步分類，所得的結(jié)論需更大樣本量的進(jìn)一步研究來證實(shí)。