陳勇

肛裂是肛門肛管皮膚全層裂開或形成的潰瘍。大多數(shù)肛裂位于肛管的后緣，也可在肛前緣，側(cè)方出現(xiàn)極少。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘、瘙癢為主要特點。肛裂的臨床發(fā)病率僅次于痔瘡，是肛腸科常見疾病，多發(fā)于年輕患者，隨著人民現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，競爭日益激烈，肛裂給人們的生理和心理均帶來嚴重的干擾[1]。現(xiàn)臨床肛裂治療方法有擴肛法、切開療法、肛裂側(cè)切術(shù)、縱切橫縫法等。二期肛裂因癥狀反復(fù)，病程相對較長，故較難治愈。我院肛腸科于2018年1—10月對Ⅱ期肛裂屬氣滯血瘀型患者使用紫芨油配合擴肛法治療對比于復(fù)方角菜酸酯乳膏外用配合擴肛法治療，臨床效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者研究前均簽署知情同意書，60例患者均為2018年1—10月就診福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院東二環(huán)院區(qū)肛腸科門診的患者，診斷為II期肛裂，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型，隨機分為兩組，其中治療組30例，男性13例，女性17例，年齡18～58歲，平均（33.27±2.49）歲；對照組30例，男14例，女16例，年齡19～59歲，平均（33.40±2.46）歲。兩組病例在性別、年齡等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 診斷標準

所有病例均參照《實用肛腸外科學(xué)》[2]Ⅱ期肛裂：有肛裂反復(fù)發(fā)作史，創(chuàng)緣不規(guī)則、增厚、彈性差，潰瘍基底部紫紅色或有分泌物。再依據(jù)《中醫(yī)外科學(xué)》[3]中肛裂氣滯血瘀證：肛門刺痛明顯，便時便后尤甚，肛門緊縮，裂口色紫暗，舌質(zhì)紫黯，苔黃，脈弦或澀。

1.3 排除標準

（1）肛周有嚴重皮膚病的患者；（2）肛裂合并肛門尖銳濕疣等傳染性腫物患者；（3）肛裂合并患有梅毒及艾滋病等傳染病患者；（4）肛裂合并嚴重高血壓、糖尿病患者；（5）妊娠、哺乳期婦女。

1.4 治療方法

兩組患者均在門診予局麻下行擴肛治療一次，擴肛治療后第二天換藥前均需用溫清水清潔肛周皮膚，常規(guī)碘伏消毒，并用干無菌紗布吸干后予外用藥外敷。兩組治療期間均禁食辛辣刺激食物，均未采取口服藥物等其它治療。

1.4.1 治療組 （1）擴肛法治療，術(shù)前常規(guī)準備后，患者取側(cè)臥位，以1%的利多卡因注射液10 mL局部麻醉滿意后。術(shù)者雙手食中指涂抹無菌石蠟油潤滑，術(shù)者先以一手食指伸入肛門內(nèi)，向肛門前、后、左、右四個方向以適當力度輕揉肛管，待肛門松弛后，納入另一手食指，兩手食指外旋，分別向肛門后方均勻用力，使肛管后方的裂口加寬加深，擴肛持續(xù)時間約為2～3分鐘，以潰瘍面少許出血為準，如創(chuàng)面滲血明顯予電刀電凝止血，如有活動性出血則予結(jié)扎，后予碘伏常規(guī)消毒，創(chuàng)口表面外涂紫芨油膏。（2）紫芨油換藥，紫芨油由紫草150 g，白芨30 g，大黃30 g，黃柏30 g，當歸50 g，生地30 g，生油2 000 mL組成。由福建省第二人民醫(yī)院中藥制劑室配置提供。將配置好的紫芨油膏裝入不銹鋼罐高壓滅菌后備用。換藥時予棉簽挑出適當紫芨油膏貼敷于肛管裂口上，外予無菌凡士林小紗條壓迫，紗布外包扎固定。擴肛治療當天及治療后第一天起，每日排便溫水清洗后換藥，一天一次，至創(chuàng)口愈合。

1.4.2 對照組 （1）擴肛法治療，擴肛操作方法及擴肛后注意事項同治療組。（2）復(fù)方角菜酸酯乳膏換藥，復(fù)方角菜酸酯乳膏為復(fù)方制劑，均由西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，全部使用同一批進貨藥品。擴肛治療當天及治療后第一天起，每日便后換藥，每次擠乳膏約2 g，操作吋將乳膏套管頂端順著肛管軸線小心插入肛門約2 cm后邊退邊擠，應(yīng)覆蓋整個肛管創(chuàng)面，動作輕柔，一天一次，至創(chuàng)口愈合。

1.5 療效判定標準

1.5.1 癥狀積分 （1）便時出血：0分為無便血：創(chuàng)口敷料干爽，無便時出血；2分為便血少：便時擦血無滴血；4分為中等便血：便時滴血≤10滴；6分為便血多：便時滴血≥10滴或噴射狀出血。參照：《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。（2）肛門疼痛：0分為無疼痛；2分為便時疼痛輕微；4分為便時或便后疼痛明顯，但可忍受；6分為持續(xù)疼痛，不能忍受，需口服止痛藥或塞止痛拴。參照VAS疼痛評分（0～10分）[5]。

1.5.2 療效標準 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[6]及尼莫地平計算法：療效指數(shù)=（療前的積分-療后的積分）÷療前積分×100%。

臨床痊愈：治療完成后，患者肛裂癥狀完全消失患者，肛門疼痛以及便血等臨床癥狀消失，患者創(chuàng)口部位愈合良好，癥狀積分減少≥90%。

顯效：患者肛裂癥狀明顯改善，患者疼痛以及便血等癥狀表現(xiàn)不明顯，患者創(chuàng)口愈合良好，癥狀積分減少≥70%。

有效：患者肛裂癥狀有所改善，其肛門存在疼痛感，偶發(fā)便血，但基本不影響患者生活。癥狀積分減少≥30%。

無效：患者肛裂癥狀未見改善，疼痛感較強，便血頻發(fā)。癥狀積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件對錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney（M-W）檢驗，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛比較

從表2數(shù)據(jù)分析顯示：兩組在治療初期（第2天）肛門疼痛癥狀評分對比分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；患者在治療后期（第7天、第14天）肛門疼痛癥狀積分對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示治療組患者治療后期的臨床癥狀改善優(yōu)于對照組。

2.3 便血比較

從表3數(shù)據(jù)分析顯示：治療后第2天及治療前兩組間便血癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但患者在治療后第7天、第14天，其癥狀積分對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組患者較對照組來說，更加能夠在早期消除便血癥狀。

2.4 癥狀消失時間比較

本研究資料中，兩組患者對比分析，治療組患者疼痛消失時間、便血消失時間以及創(chuàng)面愈合時間等數(shù)據(jù)與對照組對比分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示治療組患者的癥狀表現(xiàn)優(yōu)于對照組，詳見表4。

2.5 療效比較

兩組治療14天，兩組有效率均為100%，治療組治愈率為86.67%，對照組為60.00%，經(jīng)非參數(shù)（M-W）檢驗，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.403，P=0.016＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組，詳見表5。

表1 兩組患者性別、年齡比較（，歲）

表1 兩組患者性別、年齡比較（，歲）

表2 兩組患者治療前后肛門疼痛癥狀評分比較（s，分）

表2 兩組患者治療前后肛門疼痛癥狀評分比較（s，分）

表3 兩組患者治療前后便血癥狀評分比較（ s，分）

表3 兩組患者治療前后便血癥狀評分比較（ s，分）

表4 兩組患者治療后癥狀消失時間比較（，天）

表4 兩組患者治療后癥狀消失時間比較（，天）

表5 兩組患者治療前后療效比較[例（%）]

2.6 安全性評估

本臨床觀察期間，治療組和對照組均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

肛裂屬中醫(yī)“裂痔、鉤腸痔”范疇，中醫(yī)學(xué)認為本病多由于熱結(jié)腸燥或陰津虧虛，大便秘結(jié)，臨廁努掙，致肛門皮膚裂傷，感染濕熱邪氣；日久局部血液瘀阻，流動不暢，組織失養(yǎng)，經(jīng)久不愈[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為[8]：肛裂的形成與肛門局部特殊解剖、損傷后感染致內(nèi)括約肌缺血痙攣為主要因素。多數(shù)學(xué)者認為Ⅱ期肛裂為反復(fù)發(fā)作所致，需要積極治療才能治愈。治療上首先考慮藥物，藥物治療無效時才考慮手術(shù)治療。徐衛(wèi)峰等[9]研究240例肛裂患者在治療時選擇硝酸甘油軟膏進行對比試驗，結(jié)果提示，接受治療時，實驗組（硝酸甘油軟膏）其肛裂愈合率高于對照組（安慰劑）（P＜0.05），有效緩解肛門疼痛、出血等癥狀，降低肛管靜息壓。而對于II期肛裂來說，癥狀反復(fù)，病程相對較長，已經(jīng)造成括約肌的痙攣及纖維化，這時光靠藥物治療肯定效果欠佳。擴肛是指通過外力松解痙攣的肛門括約肌，延長肛管皮膚周徑，進而降低肛管壓力，促進血液循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合，因操作簡單為臨床常用。邢濤等[10]予肛裂患者擴肛、麻醉藥局部封閉、抗感染等治療，取得了良好效果，認為非手術(shù)方法治療肛裂安全、有效，相對于手術(shù)創(chuàng)傷更小。陳代根[11]在對早期肛裂患者進行臨床治療時，應(yīng)用擴肛法的同時配合中藥坐浴方案進行治療，能夠有助于提高患者治療效果，其總有效率高于單純應(yīng)用擴肛治療的患者，提示在對肛裂進行治療時，中醫(yī)藥物能有效加速創(chuàng)面愈合，提高患者治療總有效率。多年的臨床經(jīng)驗告訴我們，雖然肛裂經(jīng)過擴肛治療能有效緩解括約肌痙攣，但擴肛后肛門創(chuàng)口增大加深，也更易增加創(chuàng)口感染機會，對創(chuàng)口的愈合產(chǎn)生不利影響。故在擴肛法的基礎(chǔ)上配合外用藥物輔助治療效果更佳。紫芨油組方為本院肛腸科葉玲主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗配制而成，全方由紫草、白芨、黃柏、大黃、生地、當歸六味中藥組成，中藥磨成粉狀再加入生油配制而成油膏。方中紫草味甘性寒，涼血清熱解毒、消腫止痛生??；白芨味苦性寒，收斂止血，消腫生肌；兩者共為君藥；黃柏、大黃、生地可助君藥清熱利濕解毒、涼血止血，三者共為臣藥；當歸為佐藥，防其涼遏太過，又能活血潤腸通便，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，利于創(chuàng)面愈合。全方配伍嚴謹，攻補兼施，具有清熱解毒，消腫止痛，止血生肌之效?，F(xiàn)代藥理研究表明：紫草提取物能夠有助于抗菌和抗感染，對患者進行局部外用時能夠有效改善患者的創(chuàng)口愈合；白芨具有止血、抗菌，促進傷口愈合作用；黃柏具有抗菌、抗炎、抗?jié)冏饔茫寡趸茸饔?；大黃具有止血、抗病原微生物、抗炎、抗氧化等藥理作用等功效；生地具有涼血止血和增強免疫細胞功能的作用；當歸都有較好的促凝血、止血、抗炎抗氧化及促進細胞增殖等作用[12]。

經(jīng)臨床觀察，紫芨油外用配合擴肛法治療氣滯血瘀型II期肛裂，療效明顯，創(chuàng)傷小，安全性高，是一種理想的非手術(shù)治療方法。