——邱 朔 沈 笛 杜曉輝 曹秀堂 葛莉莉 高 博 劉麗華

1 研究背景

一直以來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)均使用國際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)中的ICD-9臨床手術(shù)編碼系統(tǒng)作為臨床醫(yī)療服務(wù)操作分類和編碼、疾病診斷名稱及代碼、醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)等醫(yī)療衛(wèi)生信息記錄的字典。根據(jù)這個(gè)字典規(guī)則編輯、存儲(chǔ)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，被廣泛用于醫(yī)療耗材資源管理與配置、醫(yī)療成本核算，以及醫(yī)療服務(wù)定價(jià)收費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)控制、醫(yī)療保險(xiǎn)支付與結(jié)算等領(lǐng)域。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，我國醫(yī)療行業(yè)使用的各業(yè)務(wù)分類出現(xiàn)了種類多樣、規(guī)則復(fù)雜的局面，導(dǎo)致各分類之間不能相互關(guān)聯(lián)、轉(zhuǎn)化，間接造成患者醫(yī)療流程不統(tǒng)一，各項(xiàng)醫(yī)療信息資料記錄不完整，進(jìn)而不能給醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)層、組織實(shí)施層及運(yùn)營管理層提供有效信息支持，影響了醫(yī)療決策制定[1]。比如： 以國際診斷代碼ICD-10進(jìn)行臨床醫(yī)療診斷編碼分類，以ICD-9-CM-3(ICD-9第三卷)為臨床手術(shù)及操作編碼分類，以原衛(wèi)生部及原物價(jià)部門頒布的醫(yī)療價(jià)格規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療收費(fèi)。同時(shí)，ICD-9-CM-3在實(shí)際使用過程中，不能對(duì)每一條醫(yī)療操作項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度劃分，也沒有給出參與該操作時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)人力投入及耗時(shí)，更不能了解項(xiàng)目規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)操作流程及路徑等，顯現(xiàn)出了其支撐醫(yī)療改革的短板和不足。此外，長期以來，各地對(duì)規(guī)范進(jìn)行了不斷拆分，形成的醫(yī)療價(jià)表紛亂冗雜，各表之間既不能相互通用，又不能獨(dú)立使用，導(dǎo)致形成的醫(yī)療信息記錄多樣且混亂，且各地之間、軍地之間版本不同，導(dǎo)致異地醫(yī)療數(shù)據(jù)不能統(tǒng)計(jì)分析等問題[2]。

圖1 我國分類編碼的演進(jìn)趨勢(shì)示意圖

圖2 CCHI與ICD-9-CM-3項(xiàng)目對(duì)接步驟示意圖

2012年5月4日，國家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問題的通知》，正式對(duì)外發(fā)布《中國醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼》(Chinese Classification of Health Inventions，CCHI)。CCHI發(fā)布時(shí)版本內(nèi)容共計(jì)11 392條項(xiàng)目，其中9 360條可用于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，同時(shí)組成《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012 版)》(以下簡(jiǎn)稱新《價(jià)格規(guī)范》)。該分類與價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范同宗同源，設(shè)計(jì)創(chuàng)新嚴(yán)謹(jǐn)，涵蓋醫(yī)療內(nèi)容豐富，達(dá)到了“一表兩用”的目的[3]。

DRGs(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組)是世界公認(rèn)的較為先進(jìn)的支付方式和患者分類方案。RBRVS(Resource Based Relative Value Scale，以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率)是美國醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)。CCHI將上述兩者有機(jī)結(jié)合，并且按照我國國情進(jìn)行了本土化編制。未來，在CCHI不斷完善的基礎(chǔ)上，組建我國DRGs分類及編碼，將打破現(xiàn)下分類及編碼混亂的局面。我國分類編碼的演進(jìn)趨勢(shì)如圖1所示。

但是，長期以來我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用編碼較為多樣，尤其是以ICD-9編碼為主的醫(yī)療操作編碼，如果直接更換使用CCHI編碼，以前的醫(yī)療資料和相關(guān)有價(jià)值的信息記錄將失去利用價(jià)值?；诖?，本研究在醫(yī)療臨床專家的支持下，對(duì)CCHI分類和編碼進(jìn)行了分析，應(yīng)用外科學(xué)及手術(shù)學(xué)的操作流程進(jìn)行分類組合，探索了CCHI和ICD-9-CM-3的對(duì)接方法，并利用信息化手段進(jìn)行模擬[4]?，F(xiàn)介紹如下。

2 對(duì)接過程

2.1 對(duì)接設(shè)計(jì)

在研究對(duì)接過程中發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題：到底是以方法A(以ICD-9-CM-3來對(duì)照解釋CCHI)，還是以方法B(使用CCHI來對(duì)照解釋ICD-9-CM-3)？本研究最終考慮使用以上兩種對(duì)接方法相結(jié)合的方法。究其原因：(1)醫(yī)院現(xiàn)行使用ICD-9-CM-3(出現(xiàn)在病歷首頁上)，條目比CCHI條目多，應(yīng)將ICD-9-CM-3的條目全部對(duì)接完成才能完成下一步轉(zhuǎn)換套用，如果僅以方法B對(duì)接會(huì)造成現(xiàn)行手術(shù)術(shù)種涵蓋不全。(2)在人工細(xì)致對(duì)接時(shí)，ICD-9-CM-3名稱及內(nèi)涵較為具體，術(shù)種較為單一，而部分CCHI的名稱及內(nèi)涵較為寬泛，很多手術(shù)操作內(nèi)涵涉及多個(gè)術(shù)種，故選用方法A進(jìn)行人工細(xì)致對(duì)接。雖然后期設(shè)計(jì)了對(duì)接軟件，但比較發(fā)現(xiàn)，自動(dòng)化對(duì)接對(duì)準(zhǔn)率不如人工細(xì)致對(duì)接，仍需進(jìn)行升級(jí)。(3)在研究過程中出現(xiàn)“完全一致”“同一手術(shù)”時(shí)使用方法B，當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)操作涵蓋多個(gè)術(shù)種或操作“一含多”時(shí)使用方法A。考慮到對(duì)接后期的數(shù)據(jù)應(yīng)用測(cè)算分析驗(yàn)證，先選擇醫(yī)院版本的ICD-9-CM-3(2002年軍隊(duì)版本)，其中臨床手術(shù)(治療)操作項(xiàng)目2 470余條；再選擇CCHI(2012版第3版)數(shù)據(jù)庫，其中臨床手術(shù)項(xiàng)目5 477項(xiàng)；在對(duì)接時(shí)若發(fā)現(xiàn)無對(duì)照時(shí)，以國家ICD-9-CM-3(2014年修訂版本)為補(bǔ)充。在隨后的研究中，我們將使用ICD-9-CM-3最新版本。

2.2 對(duì)接方法

先對(duì)接兩表名稱，若名稱一致為對(duì)接上，若名稱不一致需要將ICD-9-CM-3的手術(shù)學(xué)步驟和方法解釋與CCHI項(xiàng)目?jī)?nèi)涵對(duì)照，達(dá)到對(duì)接目的。見圖2。

舉例：ICD-9-CM-3項(xiàng)目“頜骨纖維異常增生切除術(shù)”，編碼為76.2x08。其名稱在CCHI中直接搜索不能得到完全一致名字的手術(shù)操作，但I(xiàn)CD-9-CM-3項(xiàng)目手術(shù)內(nèi)容為“頜面部異常增生骨組織切除”，經(jīng)內(nèi)涵查詢，CCHI項(xiàng)目“頜骨骨纖維異常增殖癥切除成形術(shù)”內(nèi)涵為“頜面部異常增殖骨樣組織切除手術(shù)，含異常骨組織部分或完全一致部分切除及骨及鄰近似手術(shù)軟組織成形術(shù)。消毒鋪巾，設(shè)計(jì)切口，切開顯露骨腫瘤部位，應(yīng)用動(dòng)力系統(tǒng)，牙科鉆，擺動(dòng)鋸，來復(fù)鋸或骨鑿將腫瘤部分或完全一致部分去除。徹底止血，沖洗，縫合，關(guān)閉創(chuàng)口，放置引流，包扎”。這一描述與ICD-9-CM-3項(xiàng)目一致，故認(rèn)為達(dá)到一致對(duì)接。

表1CCHI項(xiàng)目與ICD-9-CM-3項(xiàng)目完全一致情況舉例

序號(hào)項(xiàng)目名稱ICD-9-CM-3CCHI項(xiàng)目代碼ICD-9-CM-3CCHI1心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)99.6001HAR309012顱骨牽引術(shù)顱骨牽引術(shù)93.4101HVB713013硬腦膜外血腫清除術(shù)硬腦膜外血腫清除術(shù)1.2406HBB653014原位肝移植術(shù)原位肝移植術(shù)50.5103HQA903015掌指關(guān)節(jié)融合術(shù)掌指關(guān)節(jié)融合術(shù)81.2701HW471302

表2CCHI項(xiàng)目與ICD-9-CM-3項(xiàng)目同一手術(shù)情況舉例

序號(hào)項(xiàng)目名稱及編碼ICD-9-CM-3CCHI項(xiàng)目?jī)?nèi)涵ICD-9-CM-3CCHI1腦室分流管的調(diào)整術(shù)2.4101分流管調(diào)整術(shù)HCZ63301腦室腹腔分流管的調(diào)整與修正切開硬腦膜,探查分流管腦室端狀況,重新調(diào)整分流管腦室端及腹腔端位置2顴骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)76.7201顴骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)HHD70306顴骨骨折切開復(fù)位后給予固定板固定局部麻醉后,切開,自骨膜下剝離顯露顴骨顴弓、復(fù)位嵌入的軟組織,將骨折復(fù)位、鈦釘鈦板內(nèi)固定,縫合骨膜及切口,留置引流

表3CCHI項(xiàng)目與ICD-9-CM-3項(xiàng)目近似對(duì)照情況舉例

序號(hào)項(xiàng)目名稱及編碼ICD-9-CM-3CCHI項(xiàng)目?jī)?nèi)涵ICD-9-CM-3CCHI1牙槽骨整形術(shù)24.5x04牙槽骨修整術(shù)HHE83304牙槽骨的切修及塑形手術(shù)麻醉,切開牙齦,翻瓣,顯露牙骨區(qū),修整修平,傷口處理2腸固定術(shù)46.6000腸排列固定術(shù)HPH71301腸固定術(shù)分外固定術(shù)和內(nèi)固定術(shù),目的都是將排列的腸固定逐層進(jìn)腹,探查,廣泛粘連松解,將小腸順蠕動(dòng)方向Z形排列,固定,止血,經(jīng)腹壁另戳孔置管固定,清點(diǎn)器具、紗布無誤,沖洗腹腔,逐層關(guān)腹

表4CCHI項(xiàng)目與ICD-9-CM-3項(xiàng)目一含多情況舉例

CCHI項(xiàng)目名稱項(xiàng)目?jī)?nèi)涵項(xiàng)目編碼ICD-9-CM-3序號(hào)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目編碼主動(dòng)脈左室室間隔成形+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)正中切口,切開主動(dòng)脈,切開瓣環(huán)及室間隔,測(cè)量修剪人工補(bǔ)片,跨環(huán)補(bǔ)片,人工主動(dòng)脈置換,關(guān)胸HEJ481021.1主動(dòng)脈瓣成形術(shù)35.11011.2主動(dòng)脈瓣切開和其他置換術(shù)35.22001.3室間隔缺損組織補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)35.6200

3 對(duì)接情況

經(jīng)過人工細(xì)致對(duì)接，共總結(jié)出以下6種對(duì)接情況：

(1)CCHI名稱與ICD-9-CM-3名稱一樣(即完全一致)。該種對(duì)接關(guān)系共有692條，占CCHI項(xiàng)目(5 477條)的12.6%。見表1。在這種情況下，兩碼實(shí)為同一術(shù)種，并取同一名稱，說明手術(shù)術(shù)種已取得全國公認(rèn)。

(2)CCHI與ICD-9-CM-3名稱不一致，但內(nèi)涵一致(即同一手術(shù))。該種對(duì)接關(guān)系共有1 404條，占CCHI項(xiàng)目的25.6%。見表2。在這種情況下，兩碼實(shí)為同一術(shù)種，但名稱不同，說明該類手術(shù)術(shù)種名稱未統(tǒng)一。

(3)CCHI與ICD-9-CM-3名稱不一致，內(nèi)涵近似(即近似對(duì)照)。該種對(duì)接關(guān)系共有1 645條，占CCHI項(xiàng)目的30%。見表3。在這種情況下，兩碼近似為同一術(shù)種，不但取名不同，內(nèi)容也有差別，說明該類手術(shù)術(shù)種操作路徑與內(nèi)容未統(tǒng)一。

(4)一個(gè)CCHI手術(shù)包含多個(gè)ICD-9-CM-3手術(shù)(即一含多)。該種對(duì)接關(guān)系共有696條，占CCHI項(xiàng)目的12.7%。見表4。

(5)一個(gè)CCHI手術(shù)項(xiàng)目可以對(duì)接多個(gè)ICD-9手術(shù)項(xiàng)目(即一對(duì)多)。該種對(duì)接關(guān)系共有876條，占CCHI項(xiàng)目的15.9%。見表5。

(6)CCHI手術(shù)項(xiàng)目與ICD-9手術(shù)項(xiàng)目無對(duì)照(即無對(duì)照)。該種對(duì)接關(guān)系共有144條，占CCHI項(xiàng)目的2.6%。見表6。

表5CCHI項(xiàng)目與ICD-9-CM-3項(xiàng)目一對(duì)多情況舉例

項(xiàng)目名稱CCHI項(xiàng)目?jī)?nèi)涵項(xiàng)目編碼ICD-9-CM-3名稱編碼截指/趾術(shù)截?cái)嗍种富蚰_趾術(shù)。消毒鋪巾,氣囊止血帶止血,切開皮膚,于掌指關(guān)節(jié)或其遠(yuǎn)側(cè)切除手指,縫合切口HW279301手指截?cái)嘈g(shù)84.0102HW279301趾截?cái)嘈g(shù)84.1101

表6CCHI項(xiàng)目與ICD-9-CM-3項(xiàng)目無對(duì)照情況舉例

序號(hào)CCHI項(xiàng)目編碼CCHI項(xiàng)目名稱CCHI項(xiàng)目?jī)?nèi)涵1HEA25703義眼治療制作義眼蠟型,試戴,瞳孔鞏膜繪色,技工室制作,試戴,拋光,復(fù)診調(diào)改。需5次治療完成一個(gè)療程。不含制取印模和模型2HGR48101環(huán)甲膜穿刺注藥頸外消毒,注射器抽取1%地卡因,觸診環(huán)甲膜進(jìn)行穿刺回抽有氣體,囑患者屏氣,推入適量藥物

4 問題分析

4.1 對(duì)準(zhǔn)率

為了確保對(duì)接后可以使用CCHI核心要素，本研究建立了ICD-9-CM-3與CCHI對(duì)接關(guān)系庫，其最重要的就是對(duì)接準(zhǔn)確性。對(duì)接過程中發(fā)現(xiàn)以下兩種需要探索的對(duì)接情況會(huì)產(chǎn)生不準(zhǔn)確：(1)以CCHI項(xiàng)目(正向)對(duì)接(解釋)ICD-9-CM-3項(xiàng)目和以ICD-9-CM-3項(xiàng)目(反向)對(duì)接(解釋)CCHI項(xiàng)目。這兩個(gè)對(duì)接方向都會(huì)產(chǎn)生“一對(duì)多”及“一含多”關(guān)系，但對(duì)接后發(fā)現(xiàn)對(duì)接關(guān)系正反不一致。究其原因：部分CCHI手術(shù)操作名稱及項(xiàng)目?jī)?nèi)涵較為具體，而另一部分則籠統(tǒng)寬泛；部分ICD-9-CM-3手術(shù)較為籠統(tǒng)，另一部分又明確具體。這就造成了正向與反向(方法A和方法B)對(duì)接對(duì)準(zhǔn)率不一致，甚至有些對(duì)接不可以倒換使用問題。比如：ICD-9-CM-3項(xiàng)目常會(huì)有××部位的病損切除，病損其實(shí)包含了良/惡性腫瘤、潰瘍、膿腫等，而CCHI則會(huì)直接命名××部位××瘤切除、根治性××切除、膿腫引流等，從而造成多條CCHI項(xiàng)目對(duì)接一個(gè)ICD-9-CM-3項(xiàng)目的“多對(duì)一”情況。(2)在實(shí)際使用中必須將ICD-9-CM-3全部對(duì)接完成，也要將CCHI的5 477條項(xiàng)目對(duì)接完成，反向及去重后對(duì)接關(guān)系條目數(shù)量仍十分巨大，工作程序復(fù)雜，正反向的對(duì)準(zhǔn)率會(huì)有所不同[5]。

4.2 ICD-9-CM-3項(xiàng)目?jī)?nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)控制

CCHI的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵實(shí)質(zhì)是較為簡(jiǎn)化的手術(shù)學(xué)操作流程或路徑，其中加入了耗材使用及手術(shù)要點(diǎn)。但I(xiàn)CD-9-CM-3的項(xiàng)目?jī)?nèi)容則是項(xiàng)目本身的解釋。在本研究引入克氏外科學(xué)、黃家駟外科學(xué)等手術(shù)學(xué)操作常規(guī)內(nèi)容之前，這兩種項(xiàng)目?jī)?nèi)容在比對(duì)時(shí)需要專業(yè)?？迫藛T的指導(dǎo)，但這個(gè)對(duì)接標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同?？漆t(yī)生有一定差別。經(jīng)過外科學(xué)專著的標(biāo)準(zhǔn)介入，ICD-9-CM-3的內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)范圍得以控制。

4.3 CCHI的同類型對(duì)接

在對(duì)接時(shí)發(fā)現(xiàn)了如下情況：

(1)單雙側(cè)問題。ICD-9-CM-3區(qū)分手術(shù)操作部位的單雙側(cè)，并賦予不同編碼。CCHI則未在編碼中體現(xiàn)，甚至未進(jìn)行相關(guān)組成要素的變化分型，僅在單位備注里注明“單側(cè)”或“雙側(cè)”。從臨床手術(shù)學(xué)角度來看，手術(shù)部位單側(cè)與雙側(cè)的手術(shù)范圍及復(fù)雜程度遠(yuǎn)不能按照倍數(shù)關(guān)系來表達(dá)。如，甲狀腺單側(cè)切除和雙側(cè)切除(非全切除)之間會(huì)有是否進(jìn)行中央峽部離斷以及相關(guān)血供血管結(jié)扎的增加項(xiàng)目。故應(yīng)該考慮是否增加對(duì)接的單雙側(cè)系數(shù)。

(2)手術(shù)范圍或大小問題。ICD-9-CM-3區(qū)分手術(shù)操作范圍大小，如小于5cm或大于5cm等。在某些項(xiàng)目上，CCHI分類則沒有區(qū)別范圍大小，而是以一個(gè)名稱分類全部取代。故應(yīng)該考慮是否增加范圍或大小系數(shù)[6]。

4.4 一對(duì)多情況下的主次手術(shù)系數(shù)

在一對(duì)多手術(shù)下，一條CCHI手術(shù)操作可包含多條ICD-9-CM-3手術(shù)操作項(xiàng)目，但在其內(nèi)涵中未標(biāo)明哪項(xiàng)操作在此項(xiàng)手術(shù)中作為重要步驟進(jìn)行。因此需要聯(lián)合臨床專家分析出一對(duì)多情況下的手術(shù)主次，以重要性不同制定不同組成系數(shù)(總系數(shù)為1)。

4.5 對(duì)接體系標(biāo)準(zhǔn)的制定

在初步對(duì)接結(jié)束后，本研究對(duì)醫(yī)院常用ICD-9-CM-3的手術(shù)分類進(jìn)行了不同臨床專家的復(fù)對(duì)，發(fā)現(xiàn)在對(duì)接結(jié)果上有出入[7]。但進(jìn)行逐條分析后發(fā)現(xiàn)，臨床對(duì)對(duì)接項(xiàng)目的內(nèi)涵判定有自己的標(biāo)準(zhǔn)，所以不能判定對(duì)錯(cuò)，需要制定出對(duì)接的體系標(biāo)準(zhǔn)，從而使對(duì)接項(xiàng)目輸出達(dá)到一致[8]。

5 結(jié)語

本研究?jī)H從編碼對(duì)接方法上進(jìn)行探討，如何利用好CCHI編碼還需深入研究，形成規(guī)范的指標(biāo)體系。從研究結(jié)果來看，CCHI編碼雖然需要進(jìn)一步完善，比如新的醫(yī)療技術(shù)和操作、各學(xué)科間的橫向指標(biāo)體系、定價(jià)規(guī)則及體系等，但也可以看到我國醫(yī)療衛(wèi)生編碼系統(tǒng)正走向成熟，為下一步基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革開啟了探索之路[9]。