冀飛 編譯

英國聽力協(xié)會(The British Society of Audiology，BSA)成立于1967年，是目前歐洲最大的學習型聽力學協(xié)會，2018年5月，BSA頒布了《使用探管傳聲器測試驗證助聽器的指南》。本指南是BSA和英國聽力學會(British Academy of Audiology，BAA)2007年聯(lián)合指南《利用真耳分析驗證數(shù)字信號處理助聽器的選配》的修訂版，內(nèi)容主要涉及通過探管傳聲器測試驗證助聽器的選配，強調(diào)聽力師需將這些最佳驗證策略融入到專業(yè)驗配的決策中。

本指南的幾個特色之處在于：①推薦使用“探管傳聲器測試”這一術(shù)語代替之前的“真耳分析”；②強調(diào)了通用處方公式的重要性；③提出了針對開放耳選配的測試和校準特點；④對助聽器移頻功能的驗證；⑤提到了聽言語可懂度指數(shù)?，F(xiàn)將該指南編譯如下，為國內(nèi)同行提供參考。

1 探管傳聲器測試介紹

探管傳聲器測試用于驗證助聽設備的頻響和其他性能，以確保助聽設備設置得當，從而給患者提供最佳的增益和輸出。在助聽器驗證(verification)軟件中，聽力師可以選擇不同的處方公式，包括：NAL-NL2(國家聲學實驗室-非線性2)、DSL m(i/o)(理想感覺級多階段輸入/輸出)和CAMEQ(劍橋響度均衡方法)。證據(jù)顯示，盡可能按照處方公式目標值驗配可提高佩戴者的舒適度，并顯著提升其言語可懂度。此外，對于兒童來說，與目標良好匹配的驗配確實可為其帶來持續(xù)的可聽度，這是保證患兒長遠聽力康復效果的重要因素；因此，驗證助聽器在個體患耳是否與目標放大匹配很重要。探管傳聲器測試用于驗證助聽設備在調(diào)整前和調(diào)整后與處方公式的匹配度，還可用于驗證指向性、噪音抑制和移頻技術(shù)等數(shù)字特性，是一種可靠且準確的方法。本指南推薦將探管傳聲器測試作為助聽設備選配的起點，對探管傳聲器測試在成人和兒童驗配中的應用進行介紹。

2 背景信息

2.1助聽器驗配的處方公式 處方公式可以分為兩大類：通用公式(如NAL、DSL和CAMEQ等)和由不同助聽設備廠家各自研發(fā)的專利公式。有研究顯示廠家專利公式所提供的增益與通用公式差別較大，例如：NAL，此外，通用驗證軟件的目標值不包含廠家專利公式?？紤]到循證醫(yī)學，本指南推薦使用通用的處方公式，即：NAL-NL2或DSL v5.0、驗證不同廠家的助聽設備，若沒有合理的臨床原因，應避免改變有經(jīng)驗佩戴者的已有處方公式，因為改變現(xiàn)有聲學特性可能會降低其言語識別能力。對于兒童，特別是重度和極重度聽力損失患兒，英國聾兒協(xié)會(NDCS)2013年發(fā)布的指南建議待聽力損失兒童轉(zhuǎn)到成人服務機構(gòu)時，再更改小齡患兒的處方公式，但這樣的改變?nèi)孕韪嘧C據(jù)支持。有些現(xiàn)代助聽器的高級特性，例如：移頻技術(shù)、降噪技術(shù)、指向性技術(shù)和無線傳輸技術(shù)等，同樣可以利用探管傳聲器測試驗證。

2.2探管傳聲器測試的允許誤差 助聽器真耳響應曲線應盡可能調(diào)至處方公式曲線的±5 dB內(nèi)，另外，250 Hz至6 000 Hz范圍內(nèi)，實際曲線的斜率與目標曲線之差也應在±5 dB/倍頻程內(nèi)；若整體輸出曲線形狀或患者反饋與此明顯相悖，聽力師應判斷是否保持增益在允許誤差范圍之外，并在報告單中注明其原因。

2.3探管麥克風測試信號的選擇 現(xiàn)代的探管傳聲器測試可選用多種測試信號，不同的助聽設備廠家也各自推薦不同類型的信號進行驗證。本指南推薦使用預先錄制的經(jīng)過校準的調(diào)制言語信號，例如：國際言語測試聲信號(ISTS)(BS EN 60118-15，GB/T 25102.15)或國際康復聽力學管理委員會(ICRA)穩(wěn)態(tài)噪聲用于驗證；目前最佳的信號是ISTS，因為可用于驗證啟動自適應特性的助聽器效果。ISTS由歐洲聽力儀器廠家協(xié)會開發(fā)并擁有版權(quán)，由阿拉伯語、英語、法語、德語、漢語普通話和西班牙語的女性發(fā)音人錄制，錄音被分成短片段并隨機重新組合，具有100 Hz至16 kHz的帶寬，與國際女性長時平均言語譜(ILTASS)偏差小于1 dB。本指南推薦的測試信號為最短持續(xù)時間10秒的ISTS信號；如果使用非言語信號(例如掃頻音或復合噪聲-調(diào)制言語噪聲/言語加權(quán)噪聲)作為測試信號，數(shù)字信號處理助聽設備測得的增益可與基于實際言語的信號如ISTS差別較大。

2.4增益或響應 在探管傳聲器術(shù)語中，字母“G”特指增益(gain)，“R”特指響應(response)。增益指某一測試中助聽器輸出聲級減去輸入聲級(測試信號)的差值，單位為dB；響應指某一測試的整體輸出聲級，單位為dB SPL。REAR(真耳助聽響應)是助聽設備開啟狀態(tài)下在耳道中實際測得的絕對頻率響應。REIG(真耳插入增益)是助聽增益(REAG)減去耳道共振(真耳未助聽增益，REUG)，即：REIG=REAG-REUG。本指南主要討論了REAR，此測試推薦用于成人和兒童的真耳和耦合腔測試。REIG在下文中亦有介紹。

3 設備準備及背景噪聲

在使用設備前，應確保軟件設置得當，特別是設置正確的測試信號類型和顯示參數(shù)。受試者應遠離周邊聲反射面，聽力師和其他人應該與患者保持一定距離，確保聲信號不會因反射而影響測試。

探管傳聲器測試應在安靜房間進行，以防背景噪聲影響測試結(jié)果。在全部測試頻段內(nèi)，測試信號至少高于本底噪聲10 dB，例如，若測試信號強度為50 dB SPL，則背景噪聲應不高于40 dB SPL。聲場環(huán)境應使得測試信號聲級可控制在預期測試信號級±3 dB內(nèi)。

4 年度校準及結(jié)果記錄

探管傳聲器測試設備應該遵循相關(guān)標準(BS EN 61669，GB/T 20242-2006 聲學 助聽器真耳聲學特性的測量方法)每年進行全面的客觀校準，更換配件后也應立即重新校準。

應在患者測試結(jié)果中記錄關(guān)于設備、測試參數(shù)和助聽器的全部數(shù)據(jù)，在測試軟件中保存所有測試曲線，并注明測試過程中的任何噪聲或與推薦的流程不符的地方。

5 驗證助聽設備設置的流程

5.1原位測試(in-situ measurement)或真耳測試(REM) REM直接記錄助聽器在患者耳道內(nèi)的輸出，是驗證助聽器驗配效果的最直接的客觀方法。

5.1.1探管校準 探管校準的目的是去除測試中探管的聲學影響，應在每位患者測試前和更換探管后進行，借此可發(fā)現(xiàn)連接的探管是否損壞或連接不當。進行探管校準，要將探管的末端對準參考麥克風的中心位置，不能堵住麥克風或探管的末端。除非特殊要求，校準時應將帶探管的探頭面向揚聲器且距離揚聲器0.5 m放好；揚聲器和麥克風之間不能有遮擋物(圖1)，最好將探頭放置在患者耳部進行校準，確保探頭位置穩(wěn)定后，啟動校準。

圖1 探管校準的連接和位置擺放圖2 探管傳聲器測試受試者與揚聲器的相對位置關(guān)系

5.1.2系統(tǒng)校準 探管傳聲器測試系統(tǒng)配有一個麥克風來監(jiān)控耳道口的測試信號聲，稱為參考麥克風。系統(tǒng)校準(稱為修正的壓力等效法，ANSI S3.46)通過將參考麥克風放置在患耳附近(且接近助聽器的麥克風)進行，目的是保證參考麥克風位置上測試信號聲級的穩(wěn)定。根據(jù)助聽設器的種類，可分別采用兩種方法：①實時均衡修正聲壓法(modified pressure method with concurrent equalisation，MPMCE)：MPMCE是指讓患者面向揚聲器，在其耳上進行持續(xù)的校準，利用參考麥克風自動調(diào)整信號強度級，實時彌補患者頭位改變帶來的影響，這種方法適用于除開放驗配外的所有情況。②存儲均衡修正聲壓法(modified pressure method with stored equalisation，MPMSE)：在開放驗配情況下，若使用MPMCE方法校準，則助聽器的放大聲可能會漏出到參考麥克風處，干擾測試結(jié)果，因此，此時應使用MPMSE法對開放驗配進行校準。當患者助聽設備戴好(靜音)時，利用參考麥克風進行預先校準，將校準后的測試信號聲級存儲下來；后續(xù)測試使用存儲的數(shù)據(jù)，而不是像MPMCE法那樣使用探管傳聲器實時測得的數(shù)據(jù)。使用MPMSE法，患者頭部/軀體的移位都會改變耳部的信號強度，此時都需要重新校準。

5.1.3患者準備 建議揚聲器與患者的距離為80～100 cm，患者面向揚聲器0°角(水平向和垂直向)，揚聲器與其耳部等高(圖2)。現(xiàn)代助聽器大都具有指向性模式，揚聲器位置的改變可能會導致測試結(jié)果的變化，揚聲器和參考麥克風應與周邊反射面保持至少1米距離；驗配中心應合理擺放測試設備和辦公設備，保證0°垂直入射角，有早期證據(jù)說明稍高位的揚聲器可能會好于稍低位的測試。測試前，聽力師應向患者和/或監(jiān)護人說明測試過程并取得知情同意。

5.1.4耳部檢查 插入探管前一定要用電耳鏡進行耳道檢查，若患者自述有疼痛或耳道流水，不要放置探管。測試前最好清理耳道的耵聹。

5.1.5插入探管 為了防止感染，盡可能為每位患者甚至每側(cè)耳使用全新的探管。放置探管的一般要求是在不碰觸鼓膜的情況下，探管末端盡可能接近鼓膜平面；為準確測量高頻聲，探管末端與鼓膜距離應不超過5 mm；同時，為避免測試點不在由于聲波在窄聲孔傳輸?shù)綄挾罆r產(chǎn)生的變化范圍內(nèi)，探管末端至少超出助聽器聲音出口5 mm。調(diào)整好探管長度，可以用固定的插入深度標識在耳屏間切跡標記位置，大多數(shù)探管都有移動環(huán)用于標記探管插入深度。耳屏間切跡至鼓膜臍附近5 mm的平均距離是29 mm，男性在此基礎上增加1.5 mm，女性減少1.5 mm。建議在決定探管插入深度時結(jié)合耳道檢查，即時調(diào)整，以免插入過深而觸碰鼓膜?？傊?，若探管末端剛好達到耳模出聲孔，插入深度對3至4 kHz以下的頻響影響較少，但若能多10 mm，高頻響應會更加準確。研究顯示，女性的探管插入深度在28 mm，結(jié)果會非?？煽俊３扇撕蛢和扑]的探管插入深度見表1，圖3顯示了放置探管前的深度預估以及放置后的位置。測試結(jié)束時，需小心取出探管，并再次用電耳鏡檢查外耳道。

表1 推薦的成人和兒童探管插入深度

注：0～6月齡嬰兒插入探管的原則是探管末端超過耳模耳道端5 mm。

圖3 放置探管前的深度預估(左)以及放置后的位置(右)

5.1.6真耳未助聽增益(REUG)測試 REUG是指在耳道通暢情況下測得的耳道增益或共振(即自然放大)，其共振峰會受到探管深度和耳道本身特性影響。REUR等于某一頻率的REUG與輸入聲信號級之和；由于REUG是增益測試，曲線形狀與測試信號類型無關(guān)，識別度更高，更推薦常規(guī)使用；通常，通過測得REUG，得到真耳插入增益(REIG)。NAL-NL2同時提供REIG和REAR的目標值，所以在使用NAL-NL2作為目標值時，可以進行REUG(DSL不需要)。REUG測試還可用于確認探管放置是否得當，若探管插入深度較好，REUG曲線的高頻段(4 kHz至8 kHz間)會出現(xiàn)一個切跡，切跡最低點不應低于-5 dB；否則，最好重新調(diào)整探管插入深度。REUG的另一作用是聯(lián)合真耳堵耳增益(REOG)，預測堵耳效應，具體請見5.1.8。

進行REUG前，將探管放置在耳道內(nèi)，使用65 dB SPL的ISTS或?qū)拵?如粉紅噪聲)作為測試信號。待響應穩(wěn)定后做記錄。如果曲線形狀異?；蝽憫崾咎焦芏氯麘鼡Q探管并重新校準(圖4)。

圖4 REUG測試的設備布局(左)以及正常的REUG曲線(右)

5.1.7真耳堵塞增益(REOG)測試 REOG用于測試助聽器及其耦合套件(如耳?；蚨?的堵耳情況，換言之，REOG顯示選配的“開放”情況；同樣可以幫助確認在耳?；蚨湃牒螅焦芪恢檬欠褚虼水a(chǎn)生變化。進行REOG前，將助聽器的耳?；蚨迦氲蕉纼?nèi)，助聽器呈靜音或關(guān)機狀態(tài)，使用與REUG相同的測試信號(圖5)。

5.1.8開放耳選配驗證 “開放耳”是指耳道未被堵塞，使得低頻聲(通常低于1 500 Hz)從耳內(nèi)泄露出，從而降低堵耳效應；可以通過多種不同的方法來獲得，包括具有較大或開放通氣孔的套件或開放耳塞來實現(xiàn)。開放選配不應與細聲管或耳道受話器(RIC)選配相混淆；使用通氣孔的耳模亦可獲得較低的堵耳感，同樣，使用具有封閉耳塞的細聲管或RIC助聽器亦可帶來較大的堵耳感。開放選配的REUG和REOG的差異不大，即：助聽器的聲學耦合套件較通暢(開放)，校準時應選擇MPMSE方法。以下方法用于確定是否開放選配：a.若REUG和REOG互呈鏡像關(guān)系，或在1.5 kHz以上頻響相差較大，應認為該選配是非開放選配，此時，使用MPMCE進行校準(圖6 a)。b.若REUG和REOG接近或一致，被認為是開放選配；此時，使用MPMSE進行校準。若患者位置改變，重新校準(圖6 b)。

圖5 REOG測試的探管位置(左)以及REOG曲線(右)

圖6 由REOG曲線判斷使用何種探管校準方法 a.REUG和REOG互呈鏡像,或在1.5 kHz以上頻響相差較大;b.REUG和REOG接近或一致

5.1.9真耳助聽響應(REAR) 在進行REAR測試前，在探管傳聲器測試系統(tǒng)軟件里選擇好適合的處方公式(如：NAL-NL2或DSL v5.0)。另外，檢查其他參數(shù)，如雙側(cè)/單側(cè)選配、是否使用骨導閾值(傳導性聽力損失尤為重要)、性別、助聽器佩戴經(jīng)驗和出生日期；壓縮通道數(shù)目和壓縮拐點也應與助聽器廠家推薦的匹配。

由于REAR可快速且簡單體現(xiàn)放大前后助聽器動態(tài)范圍和言語可聽度的相互關(guān)系，本指南建議使用REAR為全年齡段人群進行探管傳聲器驗證(包括NAL和DSL處方公式)。NAL公式提供REIG和REAG供選擇，對于NAL公式，驗證軟件可以使用REAG目標值與輸入測試信號相加得出REAR目標值；為獲得準確的REIG目標值，還需要進行該耳的REUG測試。對于DSL公式，默認只提供REAR的目標值；REAR更好地顯示聲音在殘余動態(tài)范圍內(nèi)分布及其與響度和患者聽閾、預測或測得的不舒適閾的關(guān)系。而REIG雖然有效且準確，但無法讓聽力師預判放大聲的可聽度。

若為開放驗配，請進行MPMSE校準，此時助聽器靜音或關(guān)閉。進行REAR測試前，將助聽器取消靜音或打開；除了移頻功能，助聽器的各項性能應處于日常工作狀態(tài)。推薦按以下流程測試：①若助聽器軟件可以選擇適應級別，請設置成最高級別；②選擇中等強度(65 dB SPL)輸入信號測試并記錄；③比較實測與目標的REAR曲線。在助聽器編程軟件中調(diào)節(jié)增益，使之與目標值匹配，原則是保證250～6 000 Hz內(nèi)的差值在±5 dB以內(nèi)(圖7a)；④同時分別驗證安靜(50～55 dB SPL)和大聲(80 dB SPL)是否與目標匹配，用以確認助聽器現(xiàn)有壓縮策略是否得當，以保證輕聲言語可聽度達標的同時響聲放大后不引起患者不適。在助聽器軟件中調(diào)節(jié)增益，標準同樣是250～6 000 Hz內(nèi)的差值在±5 dB以內(nèi)(圖7b)。

若嘗試所有調(diào)整后仍無法達到允許的誤差范圍，應查明原因，并考慮可用的助聽策略，如:更換助聽器或受話器/耳模、取代細聲管選配/移頻技術(shù)等。有的助聽器調(diào)節(jié)大聲的增益會影響輕聲，此時只能匹配一個輸入強度的目標值，這種情況下推薦65 dB的輸入。

自從商用驗證設備出現(xiàn)以來，REIR測試一直是首選測試方法，因為當時流行的處方公式使用增益目標值，且REIR與探管傳聲器技術(shù)出現(xiàn)以前流行的功能增益驗證方法類似。自2000年以來，更新后的NAL公式(如：NA-NL1)將REAR作為目標值后，驗證設備公司相繼研發(fā)真耳言語測試信號(如：ISTS)來將耳道的NAL-NL1的長時平均言語譜(LTASS)聲壓級轉(zhuǎn)化成驗配界面的設置；所以REAR的應用逐漸變得廣泛。

5.1.10最大輸出聲壓級(MOSPL) MOSPL此前被稱為真耳飽和響應(RESR)，但MOSPL命名更為準確(ANSI最新版稱之為REAR 85/REAR 90)。感音神經(jīng)性聽力損失的最大特征是聽覺動態(tài)范圍變窄，若助聽器的最大輸出設置過低就會降低佩戴者聽言語聲的動態(tài)范圍；若設置過高，則會導致不舒適。MOSPL定義了助聽器放大后的上限，并與患者的主觀不舒適響度相關(guān)，MOSPL可用于驗證兩方面：①驗證助聽器對響聲的輸出不會超過患者實測的不舒適響度級(若可測)；②驗證助聽器實際輸出與目標的匹配度。

當前固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理程序比較健全，最大的缺陷在于資產(chǎn)的效益評估上。醫(yī)院固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)采購完成后，對資產(chǎn)所帶來的經(jīng)濟效益分析目前基本上處于空白的狀態(tài)。固定資產(chǎn)管理信息系統(tǒng)應與醫(yī)院PACS系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等進行銜接，獲取固定資產(chǎn)開機率、使用頻率、收入情況等信息，進行固定資產(chǎn)使用及收益情況的評價。為設備的采購提供可靠的依據(jù)，避免盲目投資造成國有資產(chǎn)浪費。

應采用足夠高的信號級(如：85 dB SPL)進行原位MOSPL測試，測試信號應選擇掃頻囀音(tone sweep)，優(yōu)于寬帶測試信號。因為囀音可以達到每個頻率的理想峰測試強度(如：85 dB SPL)，而寬頻測試信號無法得到各個頻帶內(nèi)的理想測試信號強度。寬頻總和效應影響了整體信號疊加過程，這會低估助聽器真實的輸出強度。為保證患者安全，所有驗證設備均內(nèi)置控制機制，將輸出信號聲級限制在預設的安全限值以下(即不舒適響度級ULL-10 dB)。

對于病史提示異常響度不適的患者，可以進一步考慮使用耦合腔驗證，例如，在真耳測試過程中，如果患者表現(xiàn)出不舒適，立即停止測試，調(diào)整助聽器MPO并考慮采用不同方法進行重測?？稍隈詈锨恢袦y試MOSPL，調(diào)整MPO后再在真耳上測試MOSPL；在使用推薦的85 dB SPL強度測試MOSPL之前，考慮先在較低強度測試。聲刺激強度大時，聽力師應該注意保護自己的聽力，避免測試時高聲強損害聽力，可使用護聽裝置。如果患者可以接受真耳測試，可以從65 dB SPL逐漸增加強度，而不是直接從85 dB SPL開始。不可預期的響度不舒適可能和不舒適級測試欠妥有關(guān)[參考BSA對于不舒適響度級(ULL)的指南]，提示需要進一步調(diào)節(jié)助聽器的最大輸出。

5.2耦合腔測試 嬰幼兒以及復雜需求的患者，包括重度和極重度聽力損失患者或?qū)W習障礙的人群，不適合進行探管傳聲器測試。此類情況下可使用“真耳耦合腔差值(RECD)+耦合腔驗配(coupler-based fitting,CBF)”的方法。耦合腔測試降低了常規(guī)真耳測試患者的參與度，另外，亦可解決真耳測試時探管放置導致的聲反饋現(xiàn)象(如：重度和極重度聽力損失者，抑或大功率的耳內(nèi)式助聽器)。從嚴格意義上講，耦合腔測試不能代替真耳測試，但卻具有良好的重測信度和預測的準確性。所以，建議無法進行真耳測試時選擇耦合腔測試。

5.2.1RECD測試 RECD是對于同一個測試聲，真耳響應與耦合腔響應的差值。分別在患者耳內(nèi)和耦合腔內(nèi)播放同一寬帶測試信號，得到某一頻率范圍內(nèi)的頻率響應的差值(以dB表示)。一旦得到RECD，即可在耦合腔內(nèi)進行所有相關(guān)測試(如：助聽增益計算)，而無需患者一直參與。此外，RECD還可用于將聽閾從dB HL轉(zhuǎn)換成dB SPL，確保嬰幼兒聽力的準確預估，這是因為嬰幼兒的耳道大小和形狀使得其用于得到dB HL的校準因子(基準等效閾值聲壓級，RETSPLs)在實際上有別于成人。

RECD測試的一般流程如下：

①在驗證軟件中選擇耦合腔模式或RECD模塊。確認已選好適合的處方公式(如：DSL v5.0)，并選擇好對應的各項參數(shù)，如：換能器、通氣孔、耦合腔、雙側(cè)/單側(cè)和出生日期。

②進行探管校準(圖1)和耳部檢查(見6.1.3)。耦合腔測試中也要進行探管校準，以檢查探管是否異常、各個探管的共振和變化。

③測試耦合腔的聲壓級。用類似耳背式助聽器長度的聲管，將探頭的插入耳機端通過HA1型或HA2型適配器與2 cc耦合腔相連；關(guān)閉測試箱蓋可排除外部噪聲，以免影響測試結(jié)果。測試信號類型和強度通常由設備預設好(如：50 dB SPL言語加權(quán)復合噪聲)。RECD準確度會受到耦合腔類型、聲管長度以及傳感器阻抗的影響；有些設備可提供之前測試的結(jié)果和保存的耦合腔響應值，但由于測試結(jié)果也會受到溫度和氣壓的因素影響，故推薦每次都要重新測試耦合腔響應。可以使用個別的耦合腔目標響應作為參考值，以檢查每日校準的耦合腔值是否異常。

④測試耳內(nèi)聲壓級。將耳模與插入耳機塑料適配管相連，然后將探管連同耳模插入到耳道內(nèi)(最好用耳模，若耳模不可用或不適合，亦可用泡沫耳塞)。探管放置原則應遵循5.1.5。有些聽力師發(fā)現(xiàn)使用醫(yī)用膠帶或食品保鮮膜將探管與耳模捆綁比較有用，這種方法能確保探管不會因為患者突然運動而推的更深。測試耳內(nèi)響應，軟件自動計算真耳-耦合腔聲壓級曲線之差，即RECD。推薦雙耳分別進行RECD測試。雙耳可以使用相同的RECD軟件設置值，除進行電耳鏡檢查外，最好也進行鼓室導抗圖測試，以檢查雙耳中耳狀態(tài)是否存在差異。

圖7 REAR頻率響應曲線 a.紫色、橘色和藍色曲線分別為50 、65和80 dB SPL真耳助聽響應結(jié)果,實線為實際值,虛線為目標值,陰影代表不同給聲強度的測試強度范圍;b.實際與目標的差值,應盡量在±5 dB以內(nèi)

圖8 客觀聽力閾值推算出來的純音聽閾使用dB eHL表示

圖10 使用耦合腔進行REAR測試

5.2.2使用RECD進行耦合腔的助聽測試 在測試箱中，將助聽器的前位麥克風面向揚聲器0°角可獲得重復性最佳的結(jié)果。另外，測試箱應當遠離震動源，以防測試受到影響(圖8)。在驗證軟件中選擇好適合的處方公式和參數(shù)，選擇耦合腔測試模式。軟件可以使用預估的RECD，用于無法測得RECD的情況。另外，當采用聽性腦干反應作為聽力評估方法時，需要將單位從nHL(正常聽力級)轉(zhuǎn)到eHL(預估聽力級)(圖8)。應該使用BSA 2014年指南的轉(zhuǎn)換參數(shù)。

助聽器與耦合腔連接時有幾點注意事項，重點是將測試箱參考麥克風和助聽器麥克風對齊，從而避免測試誤差。選對適合的耦合腔適配器，圖9中從左至右分別為耳背式助聽器、定制助聽器和受話器耳道內(nèi)置式助聽器的耦合腔驗證測試。對于連接耳模的耳背式助聽器，應該選擇HA2耦合腔；對于ITE、細聲管和定制助聽器選配，應該使用HA1適配器，并用黏膠與2 cc耦合腔連接。另外，對于HA1適配器，聽力師應該注意，在使用黏膠用于連接設備和耦合腔時，可能會存在聲泄露的情況。對于細聲管助聽器，可以通過粘膠來穩(wěn)固探管或固定機身，達到減輕共振的作用。低頻的高聲強測試可能并不準確。

分別用ISTS測試信號驗證中等聲(65 dB SPL)、輕聲(50～55 dB SPL)和響聲(80 dB SPL)的增益。如果老款設備只有穩(wěn)態(tài)噪聲作為輸入測試信號，測試前應該關(guān)閉助聽器的噪聲抑制和反饋抑制功能，并將助聽器麥克風設置成全向性模式(圖10)。

圖9 使用RECD進行耦合腔的助聽測試

對于兒童，將實際放大按照處方公式匹配與否作為衡量助聽器選配是否得當會存在一些挑戰(zhàn)，如果無法精確匹配各個輸入強度的實際值，可考慮做出一些妥協(xié)。小齡兒童獲取語言是從對輕聲言語目標的精確匹配得來，此外，大聲的匹配對于避免放大聲超過不舒適閾尤為重要，此外還可以驗證助聽器的寬動態(tài)壓縮范圍算法。

5.2.3耦合腔輸出聲壓級OSPL或RESR 在耦合腔中進行MOSPL測試，采用90 dB SPL的囀音掃頻音測試，調(diào)節(jié)MPO，確保輸出不超過不舒適響度級；注意，這種測試強度高于原位測試的測試信號。因為考慮到兒童的耳道更小，更容易產(chǎn)生過大聲壓級，這項測試非常重要。

5.3驗證移頻功能 探管傳聲器測試的目的是使助聽器在某個頻率的實際放大與目標放大匹配。涉及移頻(frequency-lowering，F(xiàn)L)的放大最佳效果也應在FL滿足處方公式后進行真耳助聽響應測試得到。這點尤為重要，因為小齡兒童往往無法給出助聽器效果的主觀反饋，此外，由于缺乏語境經(jīng)驗，相對于成人，聽力損失兒童在聽取噪聲下言語聲時需要更佳的言語音質(zhì)。FL也許對言語可懂度帶來一些提升。

無論使用哪種FL技術(shù)，目的是確保較低強度的信號可聽且可用，即不會對言語理解產(chǎn)生負面影響。為了避免由于較強FL設置產(chǎn)生的不必要的失真，建議盡可能使用較弱的FL設置，以最大程度保證寬頻率范圍的可聽度。被“移動”的高頻聲信號將采用低頻信號一樣的放大方法(壓縮和增益)，所以，F(xiàn)L驗證的第一步是在關(guān)閉FL下盡可能使得各個頻率的增益按照目標匹配。

REAR測試可用于確定最大可聽輸出頻率范圍(maximum audible output frequency，MAOF)—65 dB SPL的助聽響應峰值曲線和均值曲線分別與聽閾曲線交叉點(如圖11中藍色豎線間的頻率范圍為MAOF)。

一旦嘗試激活FL功能，需要驗證來保證FL參數(shù)的最佳設置，即最大化可聽度的同時失真最小，以提供可衡量的獲益度。目前對于FL的選擇和評估并沒有金標準，換言之，聽力師應該使用一系列測試以確保FL打開后有助可聽度能提升。西安大略大學(UWO)的研究者們已經(jīng)研發(fā)出校準的/s/和/sh/測試信號，在選擇FL設置時當做測試信號。FL最佳設置應該將/s/移動到可聽的范圍內(nèi)，同時保持與/sh/的頻譜差異。市售大多數(shù)驗證設備都有這些測試信號，用于確定FL最佳設置。下述步驟提供了基于目前數(shù)據(jù)的FL推薦測試原則：

圖11 /s/移頻目標區(qū)域,低頻界限為65 dB均值與聽閾曲線交點,高頻界限為65 dB峰值與聽閾曲線交點

圖12 關(guān)閉移頻,驗證ISTS

圖13 調(diào)節(jié)移頻參數(shù),得到最佳設置 a.移頻默認設置;b.移頻初步調(diào)節(jié);c.移頻最佳設置;d.找到/s/與/sh/的平衡點

圖14 REAR與SII

①關(guān)閉FL，進行常規(guī)助聽器的65 dB SPL的ISTS測試信號的REAR驗證(或利用RECD進行耦合腔有助響應測試)。給出測試聲/s/，找到MAOF，決定FL是否打開，即，如果高頻聲不可聽和/或低于處方目標值，那么FL應該打開(圖12)。

②激活移頻，調(diào)至最佳。這里的目的是使用最輕的移頻設置來獲得/s/的可聽度。首先激活助聽器的默認移頻設置，測試65 dB SPL /s/的有助響應，確定是否信號的大部分處于可聽范圍內(nèi)(即右肩處于LTASS的MAOF范圍內(nèi))(圖13a)；復調(diào)移頻強度，直到/s/可聽(圖13b)，并在最弱程度時右肩落入MAOF范圍內(nèi)(圖13c)。給出/sh/，調(diào)節(jié)移頻強度，使得/sh/與/s/峰值和右肩相分隔，盡量在S可懂度與SH的分隔之間找到平衡點(圖13d)。對于聽力損失較重的患者，即使移頻設置開到最大，可能也無法完全滿足/s/可聽，需結(jié)合臨床經(jīng)驗與患者/家屬的主觀意愿。

6 有助于助聽言語可懂度指數(shù)(aided speech intelligibility index,SII；ANSI S3.5-1997)和驗配獲益度

助聽器其中一個最重要的效果是助聽后的可聽度，可以用助聽言語可懂度指數(shù)來量化。SII是用數(shù)字化表示可聽度的預估情況(值從0至1,0代表沒有可聽度，1代表可聽度完整，有些設備也會用百分比表示，0.5即為50%)。它代表通過助聽器的幫助，給患者帶來可用言語的比例。傳統(tǒng)上用行為測聽來計算此值，但現(xiàn)代驗證設備能夠用電聲角度計算SII(如圖14所示)。

助聽SII已被用于預估成人言語識別率，有一定的準確性。助聽SII用于兒童人群更適合，因為這類人群所能量化的方法比較有限。和成人不同的是，在兒童中，SII可以因年齡不同而改變。

另一種方法是驗配獲益度(goodness of fit,GoF)，具體可見MCHAS網(wǎng)站。GoF基于目標選配的緊密度、走型偏移以及整體增益情況。已有研究證實GoF與有經(jīng)驗的聽力師的主觀判斷高度相關(guān)。

(摘譯自：Jindal J,Hawkins AM,Murray M.Guidance on the verification of hearing devices using probe microphone.https://www.thebsa.org.uk/wpcontent/uploads/2018/05/REMS-2018.pdf)