徐中華，周衛(wèi)軍，黎良山

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院放射科 浙江 嘉興 314000）

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是導(dǎo)致缺血性腦病的重要因素。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈斑塊的內(nèi)部成分比其所致的管腔狹窄對(duì)缺血性腦病的影響更大。斑塊按其內(nèi)成分不同可分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊。對(duì)易損斑塊采取及時(shí)措施，可以有效預(yù)防其破裂而引起的急性腦血管事件。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的缺血性腦卒中的重要治療方式[1]。因此臨床上通過(guò)影像技術(shù)等方法來(lái)判斷斑塊特別是易損斑塊成為迫切的問(wèn)題。MRI對(duì)軟組織分辨率高，可以多序列多方位觀(guān)察，可以判別斑塊的形態(tài)、成分。對(duì)發(fā)生和還沒(méi)發(fā)生頸動(dòng)脈相關(guān)腦缺血性癥狀的患者進(jìn)行斑塊組織成分的比較，發(fā)現(xiàn)哪些成分特征的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊容易導(dǎo)致腦缺血性事件的發(fā)生，從而幫助臨床醫(yī)生得到斑塊是否穩(wěn)定的信息，為臨床治療方案的制訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017年6月—2019年3月行MRI檢查為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病人52例，年齡43～82歲，平均年齡62歲，男性33例，女性19例。部分患者于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)斑塊，另一部分患者近期（3個(gè)月內(nèi)）發(fā)生過(guò)短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中等不同程度的與患側(cè)頸動(dòng)脈相關(guān)的腦缺血性癥狀而來(lái)就診。發(fā)生過(guò)腦卒中的患者發(fā)病后經(jīng)影像證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)存在腔梗或腦梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）沒(méi)有進(jìn)行過(guò)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)治療。（2）沒(méi)有進(jìn)行過(guò)頸部放射治療。（3）無(wú)MRI檢查禁忌癥。（4）沒(méi)有房顫病史。

1.2 癥狀側(cè)頸動(dòng)脈斑塊與無(wú)癥狀側(cè)頸動(dòng)脈斑塊的分組

同側(cè)大腦半球頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)有發(fā)生缺血性事件的為有癥狀組（23例），沒(méi)有發(fā)生缺血性事件的為無(wú)癥狀組（29例）。

1.3 MRI掃描技術(shù)

使用通用1.5T磁共振掃描儀、頭頸8通道相控陣表面線(xiàn)圈進(jìn)行頸動(dòng)脈多序列對(duì)比掃描。MRI掃描序列包括：TOF序列（定位相）；斜矢狀面T1WI（定位相）；PDWI、T2WI、T1WI、3D-TOF及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1WI。MRI掃描時(shí)線(xiàn)圈固定于患者下頜及頸部，掃描時(shí)囑咐患者保持靜止并盡量減少吞咽動(dòng)作。對(duì)患者的雙側(cè)頸動(dòng)脈先行2D-TOF掃描，再重建MRA圖像找到頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉的準(zhǔn)確位置，在分叉層面上下約2cm范圍內(nèi)進(jìn)行PDWI、T2WI、T1WI、MPRAGE、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1WI掃描。

1.4 MRI上斑塊分型標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)脈斑塊MRI分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅱ：管壁厚度接近正常，管壁無(wú)鈣化；Ⅲ：內(nèi)膜彌漫性增厚或小的無(wú)鈣化偏心性斑塊；Ⅳ～Ⅴ：含有較大的壞死脂核、覆有纖維帽的斑塊，可伴有少量鈣化；Ⅵ：斑塊表面潰瘍、或斑塊內(nèi)有出血、血栓形成；Ⅶ：鈣化斑塊；Ⅷ：無(wú)脂核的纖維斑塊，可伴有少量鈣化。圖像分析內(nèi)容包括：（1）斑塊的成分（有無(wú)出血、鈣化、疏松間質(zhì)）。（2）纖維帽的厚薄程度，有無(wú)破潰。（3）對(duì)照分型標(biāo)準(zhǔn)，為所有的斑塊進(jìn)行分型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)兩組頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)出現(xiàn)出血、疏松間質(zhì)、纖維帽破潰和鈣化的情況不同用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，判斷斑塊類(lèi)型與臨床癥狀的相關(guān)性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中：Ⅲ型11例；Ⅳ～Ⅴ型12例；Ⅵ型11例；Ⅶ型15例；Ⅷ型3例。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的MRI影像表現(xiàn)與缺血性腦病的關(guān)系：兩組患者斑塊MRI影像表現(xiàn)分類(lèi)比較，有癥狀組Ⅳ～Ⅴ型、Ⅵ型斑塊的比例明顯高于無(wú)癥狀組（P＜0.05），而Ⅲ、Ⅶ型斑塊比例明顯低于無(wú)癥狀組（P＜0.05），兩組Ⅷ型斑塊比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表。

表 兩組患者頸動(dòng)脈斑塊MRI表現(xiàn)分類(lèi)與缺血性腦病的關(guān)系（塊）

3 討論

腦卒中是一種常見(jiàn)腦血管意外，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是導(dǎo)致腦缺血和腦卒中的常見(jiàn)病因。及時(shí)發(fā)現(xiàn)斑塊，觀(guān)察其發(fā)展和穩(wěn)定性，對(duì)于預(yù)防缺血性腦卒中有重要意義，為臨床決定治療方案以及選擇手術(shù)時(shí)機(jī)提供參考。MRI具有無(wú)損傷、多平面成像技術(shù)及較高的組織分辨率等特性，能夠在體顯示頸動(dòng)脈斑塊成分，區(qū)分斑塊內(nèi)脂質(zhì)核、出血、血栓、鈣化及纖維帽厚薄等情況[2]。

MRI分型中的Ⅰ～Ⅱ型病變?yōu)樵缙诓∽?，影像上沒(méi)有明顯的異常變化。Ⅲ型斑塊是脂蛋白沉積造成動(dòng)脈內(nèi)膜的增厚，Ⅶ型為單純的鈣化斑塊，2種類(lèi)型相對(duì)穩(wěn)定。而Ⅳ～Ⅴ型以及Ⅵ型因其斑塊內(nèi)的成分多樣復(fù)雜，常稱(chēng)為“復(fù)雜易損斑塊”。這些斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核心通常較大，有時(shí)有少量的鈣化，斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心比例大，斑塊的負(fù)荷就大，而且容易破裂，引起栓塞造成遠(yuǎn)端器官的缺血性改變。斑塊表面纖維帽是決定斑塊穩(wěn)定性的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)[3]。在MRI上能夠以顯示纖維帽的厚薄程度、完整程度，是否有破裂發(fā)生。Hatsukami等[4]描述了以高分辨MRI3D-TOF影像鑒別纖維帽特征的效果，與病理組織學(xué)之間具有較好的一致性。纖維帽在3D-TOF上表現(xiàn)為斑塊內(nèi)層的帶狀等信號(hào)或略低信號(hào)，T1WI、T2WI和PDWI上為高信號(hào)或較高信號(hào)多見(jiàn)，少數(shù)為等信號(hào)。纖維帽的完整性判斷取決于纖維帽的厚薄和該帶狀信號(hào)是否連續(xù)。脂質(zhì)核心在3D-TOF上表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)，在T1WI序列上表現(xiàn)為等或高信號(hào)（圖1）。斑塊內(nèi)纖維化在MRI各序列影像上信號(hào)不特定，但3D-TOF和T1WI以等信號(hào)居多，PDWI和T2WI以高信號(hào)居多。鈣化在T1WI、T2WI以及3D-TOF上均呈低信號(hào)，形態(tài)呈弧形或不規(guī)則形，與鄰近組織結(jié)構(gòu)分界較清楚銳利。斑塊內(nèi)出血在MRI上的信號(hào)特點(diǎn)主要取決于血腫內(nèi)正鐵血紅蛋白的期齡[5]；新鮮出血3D-TOF和T1WI序列上多為高信號(hào)（圖2），T2WI呈等或低信號(hào)；陳舊性出血在各序列上也呈低信號(hào)，與鈣化比較其邊界較模糊，此點(diǎn)對(duì)鑒別有幫助。

圖1：右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處Ⅵ型斑塊，斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心（短箭）在3D-TOF上呈等信號(hào)，在T1WI上呈等高信號(hào)，纖維帽（長(zhǎng)箭）在3D-TOF上呈略低信號(hào)，T1WI、T2WI上為高信號(hào)。

圖2：左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處斑塊，斑塊內(nèi)出血在TOF上呈稍高信號(hào)，在T1WI上呈明顯高信號(hào)。

本文對(duì)有癥狀性和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈斑塊對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀組Ⅲ型、Ⅶ型斑塊比例明顯低于無(wú)癥狀組（P＜0.05），而Ⅳ-Ⅴ型、Ⅵ型斑塊比例明顯高于無(wú)癥狀組（P＜0.05）。說(shuō)明MRI分型中Ⅳ-Ⅴ型和Ⅵ型斑塊與缺血性病的關(guān)系密切，發(fā)生腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度高于其他類(lèi)型。MRI能準(zhǔn)確地分析斑塊成分，判斷斑塊的穩(wěn)定性，可以有效預(yù)測(cè)將來(lái)發(fā)生腦缺血事件的危險(xiǎn)程度，有助于臨床采取措施預(yù)防腦卒中的發(fā)生。