楊 磊，趙 衛(wèi)（通訊作者），何 波

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 云南 昆明 650031）

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（femoral acetabular impingement，F(xiàn)AI）又稱為股骨髖臼緣間撞擊綜合征或股骨髖臼撞擊征。因股骨頭頸部與髖臼間異常的解剖形態(tài)在發(fā)生異常接觸或碰撞，或正常解剖結(jié)構(gòu)下由于異常作用力反復(fù)使兩者發(fā)生異常觸碰，不斷發(fā)生不同程度創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂唇和髖臼邊緣軟骨損傷，繼而引發(fā)髖關(guān)節(jié)慢性疼痛以及屈收功能活動(dòng)受限的疾病[1]。近年來(lái)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的定義范疇隨著對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病的研究進(jìn)展、髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的運(yùn)用進(jìn)步而不斷擴(kuò)展，F(xiàn)AI的研究范疇擴(kuò)大到引起關(guān)節(jié)外撞擊的諸多因素[2-3]。

髖關(guān)節(jié)外撞擊綜合征（extra-articular hip impingement，EHI）是一類新了解發(fā)現(xiàn)的與關(guān)節(jié)內(nèi)、外撞擊原因相關(guān)的疾病[2-3]。EHI是股骨近端關(guān)節(jié)外區(qū)與骨盆異常接觸引起的相應(yīng)臨床癥狀的一類疾病?？梢砸甬惓Ｗ矒舻陌ǎ瑚那跋录?、股骨粗隆、囊外的股骨頸、坐骨結(jié)節(jié)、髂腰肌和髂骨等骨盆結(jié)構(gòu)異常發(fā)生撞擊，因?yàn)槌ＥcFAI共存，并有相似臨床表現(xiàn)，因此EHI非常容易漏診誤診[4-6]。

由于對(duì)解剖學(xué)的不熟悉以及這些疾病的少見性，目前臨床上對(duì)于EHI缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，對(duì)于髖關(guān)節(jié)外因素所引起的撞擊損傷沒有引起廣泛關(guān)注。本研究主要著重探討髖關(guān)節(jié)外撞擊綜合征EHI因素及其中較容易忽略類型：髂前下棘撞擊綜合征（subspine impingement，SSI）的病理、分類及影像學(xué)表現(xiàn)，為SSI治療提供臨床基礎(chǔ)。

1 髖關(guān)節(jié)外撞擊綜合征EHI的病理機(jī)制與分類

目前認(rèn)為EHI是由髖關(guān)節(jié)囊外的骨骼或軟組織結(jié)構(gòu)異常而發(fā)生接觸、撞擊，可以出現(xiàn)臀部和腹股溝區(qū)不適，甚至出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限的一組癥候群[2-3]。Ricciardi等[4]對(duì)2010年—2013年間進(jìn)行保留髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)FAI手術(shù)的患者1765例（2075髖）病例資料。其中FAI患者1690例（1989髖）。EHI患者75例占所有關(guān)節(jié)內(nèi)FAI手術(shù)患者總數(shù)1765例的4%，且EHI患者年齡較輕（平均年齡24±7歲），男女比例0.18:1，女性患者居多的原因可能與股骨頸前傾和聯(lián)合前傾有關(guān)。Ricciardi等還根據(jù)撞擊方向?qū)HI分為三種類型：Ⅰ型發(fā)生在髖臼前緣、大粗隆或粗隆間連線的前方和/或AIIS撞擊；Ⅱ型發(fā)生在大粗隆或囊外股骨頸的后外側(cè)與坐骨發(fā)生撞擊；Ⅲ型為股骨大粗隆和/或囊外股骨頸與周圍結(jié)構(gòu)的整體撞擊。

Darren等[5]、Nakano等[7]和Cheatham等[8]系統(tǒng)地總結(jié)了EHI的病理機(jī)制并將其分為：

（1）髂前下棘（棘下）撞擊（subspine impingement，SSI），即髖臼髂前下棘（anterior inferior iliac spine，AIIS）位置異?；蛐螒B(tài)肥大，從而與股骨頸遠(yuǎn)端前方甚至股骨大粗隆發(fā)生撞擊。

（2）坐骨股骨撞擊（ischiofemoral impingement，IFI），即股方肌因坐骨結(jié)節(jié)與股骨小粗隆間隙變窄而出現(xiàn)卡壓。

（3）大粗隆骨盆撞擊（greater trochanteric/pelvic impingement，GTPI），即位置或形態(tài)異常的股骨大粗隆與髂骨發(fā)生觸碰出現(xiàn)臨床癥狀。

（4）髂腰肌撞擊（iliopsoas impingement，IPI），即髂腰肌與髖臼盂唇發(fā)生撞擊致使前方盂唇損傷。

（5）髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞撞擊（pectineofoveal impingement，PFI），即髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑膜皺褶異常撞擊覆蓋的軟組織（主要是輪匝帶）。

（6）深部臀肌綜合征（dgluteal syndrome，DGS），即臀深間隙其間的組織、炎癥或占位壓迫坐骨神經(jīng)導(dǎo)致臀部、大腿后部和/或根性疼痛，也可出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛。

髂前下棘與棘下撞擊綜合征（subspine impingement，SSI）是EHI中較容易忽視類型，國(guó)內(nèi)沒有其流行病學(xué)的報(bào)道，國(guó)外Fabricant等報(bào)道在78例尸檢中存在髂外撞擊因素的病例中有10例SSI，占EHI病例的12.8%[4]。

2 髂前下棘的解剖及病理機(jī)制

髂前下棘（AIIS）位于髂前上棘的下方，髖臼緣的前上部。以髖臼為鐘面，正常左、右側(cè)髂前下棘大概分別位于鐘面的9:30及2:30位置。以髂前下棘嵴為界分為上、下端；上端為骨直肌直頭起源點(diǎn)，下端為髂關(guān)節(jié)囊肌和髖關(guān)節(jié)囊的附著點(diǎn)。AIIS下極向髖臼邊沿延伸，通常可見一個(gè)延伸至髖臼邊緣的光滑內(nèi)凹空隙位于髂前下棘與髖臼邊緣之間。當(dāng)屈髖時(shí)，盂唇向髖臼側(cè)移動(dòng)，該間隙對(duì)盂唇起到緩沖和保護(hù)作用，避免盂唇受到直接硬性撞擊。Amar等[9]回顧50例平均年齡為29.9歲（范圍為21～40歲）的正常人群患者AIIS的CT掃描結(jié)果，認(rèn)為當(dāng)患者的身高和體重指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)，左右AIIS測(cè)量值是對(duì)稱的。還對(duì)兩性AIIS的長(zhǎng)、寬、高和AIIS到髖臼緣的垂距進(jìn)行了測(cè)量分別為：男性31.5mm、11.9mm、6.4mm和13.5mm；女性為27.2mm、9.7mm、5.7mm和11.4mm。

棘下撞擊的病理機(jī)制與AIIS的解剖形態(tài)相關(guān)，髖臼后傾、髖外翻、股骨前傾和聯(lián)合前傾角的改變等骨盆結(jié)構(gòu)的異常也是造成SSI的原因。在股骨側(cè)，股骨前傾和外翻導(dǎo)致髖部?jī)?nèi)收和外旋減少，易導(dǎo)致AIIS撞擊股骨頸或大粗隆。在髂側(cè)，易發(fā)因素包括AIIS異常肥大、畸形或髖臼后傾[10]。當(dāng)前述因素存在時(shí)，髖關(guān)節(jié)在屈曲內(nèi)收時(shí)可能使AIIS與股骨頸遠(yuǎn)端前側(cè)發(fā)生撞擊，造成盂唇以及軟骨的損傷，引起腹股溝不適、髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。周圍軟組織也會(huì)因長(zhǎng)期激烈運(yùn)動(dòng)牽拉出現(xiàn)慢性炎癥，如股直肌AIIS附著處增生肥厚、股直肌鈣化，AIIS的撕脫骨折等，也會(huì)造成SSI。

從病理上分析，AIIS解剖異常引起的SSI可導(dǎo)致髖臼盂唇和相對(duì)應(yīng)的股骨近端軟骨損傷，從而加速髖關(guān)節(jié)退變進(jìn)程[11]。與傳統(tǒng)的髖臼撞擊綜合征撞擊常發(fā)生在股骨頭頸部相比，屈曲內(nèi)收時(shí)SSI其撞擊位置常出現(xiàn)在股骨頸遠(yuǎn)端；甚至少部分患者發(fā)生在AIIS與股骨大粗隆的撞擊。

3 髂前下棘的解剖分型

髂前下棘解剖形態(tài)分型常采用的是Hetsroni分型[12]，Hets-roni利用CT三維重建技術(shù)對(duì)53例接受關(guān)節(jié)鏡治療的有癥狀的髖關(guān)節(jié)撞擊患者的髂前下棘進(jìn)行研究將髂前下棘按形態(tài)位置分為三型：

Ⅰ型為髂前下棘的下緣位于髖臼緣水平以上（圖1），AIIS下端與髖臼邊緣之間有光滑、內(nèi)凹的下間隙，因幾乎不會(huì)發(fā)生SSI，所以也稱正常型；屈髖可120°，90°屈髖內(nèi)旋角度可達(dá)21°；

Ⅱ型表現(xiàn)為AIIS向前下突出，AIIS下緣延伸至髖臼邊緣水平但不超出，無(wú)髂前下棘下間隙；屈髖可達(dá)107°，90°屈髖內(nèi)旋角度可達(dá)11°；

Ⅲ型髂前下棘位于髖臼緣水平以下，AIIS下極突出并越過(guò)髖臼邊緣水平（圖1），屈髖可達(dá)93°，90°屈髖內(nèi)旋角度可達(dá)8°。

Hetsroni等[13]認(rèn)為按其分類的Ⅱ～Ⅲ型患者對(duì)比Ⅰ型患者的髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋功能受限明顯，同時(shí)伴有SSI并造成盂唇損傷；超過(guò)80%患者為Ⅱ型和Ⅲ型AIIS，I型AIIS幾乎不會(huì)造成撞擊。

圖1：HetsroniⅠ型，髂前下棘與髖臼邊緣有明顯間隙便于盂唇及軟組織緩沖。當(dāng)髂前下棘的下緣（虛線下緣）到達(dá)髖臼緣時(shí)為Ⅱ型，超過(guò)髖臼緣為Ⅲ型。

隨后Morales-avalos在Hetsroni分型基礎(chǔ)上提出進(jìn)一步分型[13]。

Morales-avalos分型通過(guò)研究458具正常人群的半骨盆標(biāo)本，將HetsroniⅡ型細(xì)分為ⅡA和ⅡB兩種亞型（圖2）[12]。ⅡA型為無(wú)髂前下棘下間隙，AIIS無(wú)明顯突出與髖臼邊緣連貫為一相對(duì)的扁平面；ⅡB型亦無(wú)髂前下棘下間隙，AIIS突出并延伸至髖臼邊緣水平。

圖2：HetsroniⅡ的ⅡA型和ⅡB型，ⅡA型髂前下棘至髖臼邊緣為扁平平面，ⅡB為髂前下棘下極向前突出至髖臼邊緣水平。

根據(jù)其對(duì)正常骨盆標(biāo)準(zhǔn)的研究統(tǒng)計(jì)，Ⅰ型、ⅡA型和ⅡB型、以及Ⅲ型分別占69.87%，17.90%和3.71%，以及8.57%。Morales等[12]還認(rèn)為隨患者年齡增大AIIS分型中的ⅡA，ⅡB型以及Ⅲ型的比例減小。因?yàn)镸oraleavalos分型是通過(guò)骨盆標(biāo)本研究，所以未闡明髂前下棘形態(tài)與SSI的直接聯(lián)系；只推測(cè)Ⅱ和Ⅲ型有可能是發(fā)生撞擊和相應(yīng)損傷的因素。

4 SSI的影像學(xué)表現(xiàn)

4.1 X線表現(xiàn)

4.1.1 直接征象 包括：（1）髂前下棘影超過(guò)髖臼邊緣。此征象極少出現(xiàn)。（2）交叉征（圖3）[14]：髖臼前壁過(guò)度覆蓋使髖臼前壁輪廓線部分超過(guò)髖臼后壁輪廓的外側(cè)，從而形成交叉征。當(dāng)AIIS肥大與髖臼前緣重疊，在骨盆平片上還有可能出現(xiàn)雙交叉征。（3）髖臼后壁征：過(guò)度覆蓋的髖臼后壁輪廓超過(guò)股骨頭中心。

圖3：箭頭所示髂前下棘超過(guò)髖臼緣，髖臼可見交叉征。

4.1.2 間接征象（圖4） 包括：（1）股直肌直頭肌腱止點(diǎn)鈣化沉積。（2）遠(yuǎn)端股骨頸滑膜疝。（3）髖臼盂唇鈣化。（4）髖臼旁小骨：反復(fù)撞擊造成小的骨折片，屬應(yīng)力骨折。

圖4：可見陳舊性外傷后髖臼旁的韌帶鈣化和游離骨片。

4.2 CT表現(xiàn)

CT通過(guò)橫軸位平掃及斜矢狀位重建可發(fā)現(xiàn)不顯著的股骨頭頸部及髖臼的形態(tài)異常，可直觀評(píng)估髖臼傾斜情況和及AIIS的形態(tài)，還可顯示關(guān)節(jié)盂病變、軟骨下囊變和滑膜疝凹。

4.3 MRI表現(xiàn)

MRI和MRA可以觀察髖臼盂唇損傷的具體位置，同時(shí)也可以顯示關(guān)節(jié)軟骨異常，更好的觀察周圍軟組織結(jié)構(gòu)異常。有時(shí)也可見髂股外側(cè)韌帶增厚，是由于合并炎癥所致。

4.4 髖關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)

髖關(guān)節(jié)鏡下可以發(fā)現(xiàn)盂唇相對(duì)突出的AIIS損傷，或唇部的撕裂，以及盂唇推移在相應(yīng)的軟骨唇連接處的出現(xiàn)的一個(gè)波狀征（wavesign）[15]。髖關(guān)節(jié)鏡可以在檢查的同時(shí)對(duì)于SSI進(jìn)行治療，對(duì)髂前下棘重新手術(shù)成型。

應(yīng)引起重視的是，髂前下棘異常肥大也出現(xiàn)在正常無(wú)癥狀人群中[9,16]，所以只依靠影像學(xué)資料不能作為診治依據(jù)，對(duì)SSI的診斷需結(jié)合臨床資料和影像學(xué)檢查。

5 治療

SSI治療方式主要采取保守治療，如改變運(yùn)動(dòng)方式、功能鍛煉、理療和局部封閉治療[2,17]。對(duì)于癥狀明顯和保守治療無(wú)效的患者可以進(jìn)行手術(shù)治療。以前認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換可以很好的進(jìn)行減壓，Pan等[18]和Larson等[19]最初通過(guò)關(guān)節(jié)鏡減壓術(shù)對(duì)AIIS的裸露區(qū)域重新塑形改善患者的癥狀。隨后Hetsroni等[13]和Hapa等[14]也報(bào)道了更多通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下治療的SSI的病例，并認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡創(chuàng)傷小、出血少和術(shù)后無(wú)感染、屈髖肌力減弱和股直肌撕脫等并發(fā)癥，還可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。術(shù)后mHHS評(píng)分術(shù)前有顯著提高，屈髖活動(dòng)度增大。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中要盡量避開損傷股直肌腱附著部、避免股神經(jīng)損傷和灌注液向腹部或腹膜后腔外滲[13,20-21]。術(shù)后2～4周內(nèi)患側(cè)保護(hù)性的康復(fù)訓(xùn)練，逐步負(fù)重以回復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和加強(qiáng)肌肉力量，同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

6 展望

隨著髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的定義范圍不停擴(kuò)展，髖關(guān)節(jié)外撞擊綜合征及髂前下棘撞擊綜合征越來(lái)越引起重視，目前對(duì)SSI的病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、典型體征和影像學(xué)特點(diǎn)還認(rèn)識(shí)不足，診治也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，除FAI和EHI外是否存在其他因素也尚無(wú)定論，有進(jìn)一步探索的空間[22]。關(guān)節(jié)鏡下切除過(guò)度增生的髂前下棘為有效治療SSI方法，但術(shù)前需要準(zhǔn)確的診斷及定位[23]。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科聯(lián)合運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷外科及麻醉科等科室聯(lián)合開展正常成人髖關(guān)節(jié)大數(shù)據(jù)收集處理工作及異常影像分析工作，希望能在對(duì)FAI、EHI及SSI準(zhǔn)確診斷上有所突破，為臨床治療提供強(qiáng)有力支持。