席志鵬，康 然，陳方慶，張仕兵，謝 林

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210028)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)常以腰背部疼痛為主要癥狀，已成為影響我國居民健康的焦點問題[1-2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)具有明顯緩解疼痛作用，常用于治療OVCF[3-5]，但神經(jīng)根損傷、椎管內(nèi)血腫、椎弓根骨折等穿刺相關(guān)并發(fā)癥時有發(fā)生[6-7]，且術(shù)后存在腰背部疼痛反復等問題。腰背肌功能鍛煉可以減輕下腰痛及提高腰背肌肌肉力量。目前新的手術(shù)工具及技術(shù)逐漸應用于臨床，如將O臂機導航技術(shù)用于植入脊柱內(nèi)固定物或穿刺[8]。本研究將3D導航輔助技術(shù)及術(shù)后腰背肌訓練用于PVP治療OVCF，并與傳統(tǒng)C臂機透視引導下PVP治療對照，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月—2018年2月于我院接受O臂機3D導航輔助PVP治療結(jié)合術(shù)后系統(tǒng)性腰背肌鍛煉的25例OVCF患者(觀察組),男10例，女15例，年齡65～82歲，中位年齡69歲；均為單一椎體骨折，其中腰椎骨折13例，胸椎骨折12例。以同期就診于我院并接受傳統(tǒng)C臂機透視引導下PVP的25例OVCF患者作為對照組，男9例，女16例，年齡65～81歲，中位年齡68歲；亦為單一椎體骨折，其中腰椎骨折14例，胸椎骨折11例。參照《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[9]標準診斷OVCF：骨密度雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)測量值≤-2.5 SD；X線或CT檢查示胸椎或腰椎椎體壓縮性骨折。納入標準：①符合OVCF診斷標準；②年齡65～85歲；③影像學檢查顯示病變椎體后壁完整或僅輕微破損，椎管無狹窄；④椎體前緣壓縮不超過椎體高度的2/3；⑤無神經(jīng)壓迫癥狀和體征；⑥病歷資料完整。排除標準：①腫瘤等其他原因所導致椎體病理性骨折；②合并嚴重心、腦、肺、腎等臟器疾??；③合并精神疾病；④言語溝通障礙或客觀原因?qū)е聼o法進行系統(tǒng)腰背肌功能訓練。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前2天內(nèi)完善X線攝片(圖1A、1B)、多排CT、MR(圖1C)及骨密度檢查，明確骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。

1.2.2 PVP治療 由同一高年資術(shù)者及其團隊進行PVP。囑患者俯臥，全身麻醉后保持胸部和腰椎過度伸展，透視定位病椎，常規(guī)消毒、鋪巾。

對觀察組采用Medtronic O型臂手術(shù)圖像系統(tǒng)和Stealth Station S7手術(shù)導航系統(tǒng)為引導設(shè)備進行3D導航輔助PVP治療。于病變椎體相鄰椎棘突處(以不妨礙手術(shù)操作為標準)皮膚做長約1.5 cm切口，暴露棘突，安裝參考架，將參考環(huán)和參考架的反射球置于雙目紅外線攝像機接收范圍內(nèi)，注冊并識別穿刺針、導針等。而后對病變椎體及其相鄰上下椎體進行掃描，獲取影像資料后進行計算機分析，設(shè)計進針路徑。于骨折椎體鄰近節(jié)段棘突處皮膚做1.5 cm切口，根據(jù)主屏幕上穿刺針模擬進針點及方向，參考椎弓根解剖結(jié)構(gòu)，在3D導航系統(tǒng)引導下穿刺進針。按常規(guī)PVP操作方法在透視下進行雙側(cè)骨水泥注入，一旦發(fā)現(xiàn)靜脈或椎體后緣滲漏立即停止；硬化后退出工作套管，無菌閉合傷口。對照組在Ziehm Solo移動C臂機透視下完成PVP操作。

1.2.3 術(shù)后康復訓練 術(shù)后對2組均進行骨質(zhì)疏松健康宣教。對照組接受一般肌肉訓練，如股四頭肌等長收縮及屈髖、屈膝、屈踝關(guān)節(jié)訓練、雙下肢交替直腿抬高訓練、步行等。觀察組除一般肌肉訓練外，于術(shù)后第3天開始進行腰背肌功能訓練，先行五點支撐法訓練，即頭枕部、雙肘和雙足跟著床作為支撐點，使腰背部及大腿、小腿離床，每日3次(早、中、晚各1次)，每次15組；如順利完成，15天后改為三點支撐法并加行飛燕式訓練。三點支撐法即頭枕部和雙足跟著床，訓練時其他要求同五點支撐法。完成良好者于術(shù)后3～4周進一步改為“飛燕式”訓練，即上腹部著床，頭、四肢盡力后伸使胸及下腹部離床。若患者因肥胖或肌肉力量較差而難以進行三點支撐法及“飛燕式”訓練，則繼續(xù)按原方案進行訓練。囑患者出院后堅持腰背肌訓練，隨訪時復查X線片(圖1D、1E)，同時檢查腰背肌訓練姿勢及腰背部活動情況。

1.3 評價指標 記錄2組PVP術(shù)中透視時間、輻射劑量、手術(shù)時間(從第1次透視至最后1次透視)，計算技術(shù)成功率(即穿刺準確率)，觀察骨水泥泄漏情況及其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。分別于術(shù)前及術(shù)后2 h、1個月、3個月、6個月采用視覺模擬評分(visual analogue score, VAS)對疼痛程度進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，2組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者性別(χ2=0.133，P=0.725)、年齡(t=0.375，P=0.762)差異均無統(tǒng)計學意義。2組PVP技術(shù)成功率均為100%(25/25)。觀察組術(shù)中透視時間及手術(shù)時間均較對照組明顯縮短，輻射劑量明顯減低(P均<0.05)，見表1。未見神經(jīng)根損傷、椎管內(nèi)血腫、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。對照組1例在注入骨水泥時出現(xiàn)血壓一過性降低，靜脈給予升壓藥物后血壓恢復正常。觀察組1例(1/25,4.00%)、對照組2例(2/25,8.00%)發(fā)生骨水泥椎旁泄露。術(shù)后隨訪顯示，PVP術(shù)后3個月及6個月觀察組VAS均明顯低于對照組，2組間術(shù)前、術(shù)后2 h及術(shù)后1個月VAS差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

表1 2組PVP術(shù)中透視時間、輻射劑量及手術(shù)時間比較(±s，n=25)

表1 2組PVP術(shù)中透視時間、輻射劑量及手術(shù)時間比較(±s，n=25)

組別透視時間(min)透視輻射量(mSv)手術(shù)時間(min)觀察組4.55±1.010.24±0.3240.22±2.21對照組8.65±1.550.58±0.3760.26±3.09t值1.8560.05712.245P值0.0170.0110.041

3 討論

導航引導技術(shù)最早用于脊柱外科手術(shù)，可增加脊柱內(nèi)植入準確率[10-12]。具有植入椎弓根螺釘?shù)认嚓P(guān)手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師在C臂機透視下可成功置入穿刺針，但經(jīng)驗欠豐富的醫(yī)師經(jīng)椎弓根置入穿刺針具有一定難度。此外，穿刺針置入失敗往往會引發(fā)神經(jīng)損傷、周圍臟器損傷、骨水泥泄露等并發(fā)癥[13-15]。

表2 2組PVP術(shù)前及術(shù)后隨訪VAS比較(分，±s，n=25)

表2 2組PVP術(shù)前及術(shù)后隨訪VAS比較(分，±s，n=25)

組別術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月觀察組8.11±1.022.49±0.321.52±1.121.25±0.281.44±0.53對照組8.32±1.152.71±0.411.62±1.031.89±0.372.32±0.39t值-0.454-0.157-0.231-0.573-1.245P值0.5560.1580.1250.0180.021

圖1 患者女，66歲，因L1椎體OVCF接受3D導航輔助PVP治療 A、B.術(shù)前正位(A)及側(cè)位(B)X線片； C.術(shù)前脂肪抑制MRI； D、E.術(shù)后6個月正位(D)、側(cè)位(E)X線片

輻射暴露一直以來是限制介入治療發(fā)展的重要問題。3D導航技術(shù)有助于經(jīng)椎弓根穿刺成功。借助于O臂機3D導航系統(tǒng)，醫(yī)師可在手術(shù)過程中觀察3D骨骼圖像，縮短透視及手術(shù)時間、減低輻射劑量。傳統(tǒng)PVP治療在單平面或雙平面透視下進行，無法獲得z軸圖像；椎體骨折造成嚴重畸形時，2D透視引導下難以準確穿刺，需進行CT掃描，導致輻射劑量增加。臨床工作中部分醫(yī)師在CT引導下行PVP[9，16]，須于大空間CT室進行，術(shù)中常需C臂機透視輔助，以評估椎體高度及骨水泥縱向分布情況。

結(jié)合既往經(jīng)驗，筆者認為3D導航輔助PVP治療過程中醫(yī)護人員的輻射劑量很小甚至可以忽略。進行O臂機掃描時，術(shù)者可暫時離開輻射源，站在鉛板后方規(guī)避輻射。尸體標本實驗[11]結(jié)果顯示，采用3D導航技術(shù)進行脊柱手術(shù)，航輻射量明顯低于2D導航[(0.33±0.82)mRem vs (4.33±2.66)mRem，P=0.012]。

本研究發(fā)現(xiàn)，O臂機3D導航引導PVP雖然需要一定時間進行圖像重建，但由于術(shù)中無需反復透視，總體手術(shù)時間仍然明顯短于傳統(tǒng)C臂機透視引導下PVP。3D導航的優(yōu)勢在于：①O臂機可提供多平面的穿刺視角，基于O臂機的3D導航具有更高的穿刺準確率；②與傳統(tǒng)透視下引導相比，輻射劑量更??；③可在手術(shù)結(jié)束時及時觀察骨水泥的分布或泄露情況；④幫助醫(yī)師精準完成穿刺。但目前3D導航輔助PVP也存在費用高、軟組織成像不清等局限。

部分患者PVP術(shù)后仍存在反復腰背痛，且術(shù)后鄰近椎體易再發(fā)骨折[17-18]。研究[19]證實系統(tǒng)性腰背肌訓練可通過肌肉的收縮促進骨形成，并抑制機械應力所造成的骨吸收；促進局部循環(huán)，減輕炎性物質(zhì)堆積，減輕肌肉重量，降低跌倒風險；有利于平衡脊柱的應力分布，恢復關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的功能[19]?？傮w來說，腰背肌功能訓練簡便、經(jīng)濟，對PVP術(shù)后反復腰背痛具有較長久的緩解作用。本研究中，觀察組術(shù)后3個月及6個月VAS均明顯低于對照組，印證了此觀點。

O臂機3D導航引導PVP治療OVCF具有高效確定穿刺路徑、一次透視建立工作通道、縮短手術(shù)時間、減少輻射暴露及可提高穿刺準確率和安全性、便于初學者進行操作等優(yōu)勢。術(shù)后配合系統(tǒng)性腰背肌訓練可明顯改善PVP術(shù)后患者中、長期疼痛。