丁 鰲 張志宏

牙周炎是累及牙周支持組織的炎癥性、破壞性疾病，是口腔的常見病和多發(fā)病，牙周炎有多種類型，其中最常見的是慢性牙周炎，約占牙周炎患者的95%[1]。牙周炎是多因素疾病，其中牙菌斑是牙周炎最主要的致病因素。慢性牙周炎主要臨床特征包括牙周袋形成、牙齦炎癥、牙周附著喪失、牙槽骨吸收，晚期牙周炎?？沙霈F(xiàn)其他伴發(fā)病變?nèi)缪例X移位、根分叉病變、牙周膿腫等。同時，牙周炎是引起老年人牙齒喪失的主要原因[2]。有效地清除齦下菌斑，可以控制慢性牙周炎的進展，降低牙周炎伴發(fā)病變的風(fēng)險[3]。

慢性牙周炎的治療目標是徹底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙齦的炎癥，使牙周袋變淺和改善牙周附著水平，并爭取適當?shù)难乐芙M織再生[2,4]。用機械方法清除牙石和菌斑仍然是目前最有效的基礎(chǔ)治療手段。齦上潔治、超聲齦下刮治、根面平整術(shù)等是最常見的機械清創(chuàng)術(shù)[2]，而噴砂處理技術(shù)在清除齦下菌斑過程中對根面組織損傷較小，所需時間僅為傳統(tǒng)手動器械的1/3[5]，具有一定的優(yōu)勢。

既往研究表明，噴砂處理對控制齦下菌斑能起到一定作用[6,7]，但由于不同的實驗設(shè)計、實驗對象、研究方法以及患者口腔衛(wèi)生狀況的不同，噴砂技術(shù)與傳統(tǒng)齦下菌斑控制方法的比較仍沒有統(tǒng)一的結(jié)論，本次研究通過設(shè)計自身交叉對照實驗，探討噴砂處理技術(shù)在老年慢性牙周炎牙周基礎(chǔ)治療中的輔助作用，以及在根面平整的過程中聯(lián)合使用噴砂治療，能否加強根面平整的療效，為未來老年重度慢性牙周炎的基礎(chǔ)治療提供一定的參考。

1.資料和方法

1.1 病例選擇 本實驗選擇2018 年1 月～12月在我院口腔科接受治療的30 例老年慢性牙周炎患者作為研究對象，其中男性15 人，女性15 人，年齡均在60 歲以上，所有患者均被診斷為重度慢性牙周炎，診斷標準為患者牙周袋深度超過6mm，附著喪失超過5mm，X 線片顯示牙槽骨吸收超過根長的1/2 甚至2/3[2]。

納入標準：(1)符合重度慢性牙周炎的診斷；(2)無全身系統(tǒng)性疾病；(3)口內(nèi)余留20 顆以上牙齒(不包括第三磨牙)。排除標準：(1)有全身系統(tǒng)性疾病，如心血管疾病、糖尿病及出血性疾病等；(2)有吸煙、飲酒等不良習(xí)慣；(3)治療前6 個月內(nèi)曾服用過抗生素或行牙周治療。

1.2 方法及分組 首診時記錄患牙頰側(cè)及舌側(cè)近中、中央、遠中6 個位點的牙周指標，包括菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)、出血指數(shù)(bleeding index，BI)、探診深度(probing depth，PD)及附著喪失(attachment loss，AL)，所有指數(shù)都由牙周電子探針測量。同時記錄根分叉位點(上頜磨牙頰側(cè)正中位點、下頜磨牙頰舌側(cè)正中位點、上頜磨牙腭側(cè)近遠中位點)的PD 的差值。之后所有患者都接受同一個醫(yī)師進行超聲齦上潔治和超聲齦下刮治，1 月后復(fù)查，記錄牙周袋深度仍超過6mm 的位點，我們將其分組，接受進一步治療根面平整聯(lián)合噴砂處理治療或單獨根面平整治療。

本次實驗采用自身交叉對照，選擇1、3 象限患牙為實驗組(總計312 個位點，72 顆患牙)，2、4象限為對照組(總計301 個位點，68 顆患牙)，實驗組患牙進行根面平整聯(lián)合噴砂處理治療，對照組僅進行根面平整治療，噴射氣和水。每個位點的操作時間、功率(70%最大功率)均相同，水量均為最大。

超聲齦上潔治、超聲齦下刮治和根面平整均按照標準流程進行操作。噴砂處理采用Air-Flow Master 噴砂系統(tǒng)(EMS，瑞士)和Perio-Flow 砂粉(EMS，瑞士)，Air-Flow Master 噴砂系統(tǒng)標配1支噴砂處理噴嘴，為細扁形，可深入牙周袋內(nèi)。噴嘴與牙面距離為3～5mm，每顆牙齒選擇頰側(cè)、舌側(cè)、近中、遠中4 個位點，測量每個位點牙周袋探診深度，將噴嘴最深放置在該位點探診深度位置，沿牙長軸方向垂直插入牙周袋，每個位點噴5 秒，輕微上下提拉噴嘴。選用的Perio 噴砂粉為甘氨酸粉末，微粒直徑僅25 微米，相對于常規(guī)65 微米的噴砂粉，對牙齦組織及根面均無損傷。

整個治療過程中均未采取任何麻醉措施，治療后用10ml 生理鹽水和10ml 體積分數(shù)為3%的雙氧水進行沖洗。治療結(jié)束后即刻采用目測類比評分法(VAS)評價患者在整個治療過程中的疼痛程度。治療后1 周時復(fù)查，采用目測類比評分法(VAS)評價患者的術(shù)后敏感程度。治療后3 個月、6 個月復(fù)查，由同一名醫(yī)師再次進行牙周檢查，記錄臨床指標。

1.3 結(jié)果處理 記錄兩組治療前、治療后3 個月、6 個月的PLI、BI、PD、AL，并進行對比。并記錄根分叉位點(上頜磨牙頰側(cè)正中位點、下頜磨牙頰舌側(cè)正中位點、上頜磨牙腭側(cè)近遠中位點)治療后與治療前的PD 的差值。

本研究記錄所得數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行，牙周指標和VAS 評分采用(±s)表示，同組間治療前后比較采用配對t 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

實驗組(總計312 個位點，72 顆患牙)，對照組(總計301 個位點，68 顆患牙)，在基線時兩組間的PLI、BI、PD、AL 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在經(jīng)過上述牙周治療后，3 個月、6 個月復(fù)診時，兩組的牙周指標較基線時，每次復(fù)診都有明顯好轉(zhuǎn)，兩組之間的對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表1、2)。

表1 兩組治療前后菌斑指數(shù)(PLI)、出血指數(shù)(BI)變化比較(±s)

表1 兩組治療前后菌斑指數(shù)(PLI)、出血指數(shù)(BI)變化比較(±s)

注：與治療前比較，每組治療前后對比均P＜0.05。

表2 兩組治療前后探診深度(PD)、附著喪失(AI)變化比較(±s)

表2 兩組治療前后探診深度(PD)、附著喪失(AI)變化比較(±s)

注：與治療前比較，每組治療前后對比均P＜0.05。

3 個月、6 個月復(fù)診時，實驗組在根分叉位點的PD 差值均大于對照組(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組根分叉位點治療前后的探診深度(PD)變化比較(±s，mm)

表3 兩組根分叉位點治療前后的探診深度(PD)變化比較(±s，mm)

VAS 疼痛評分結(jié)果表明，實驗組即刻的疼痛程度較對照組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，并且實驗組術(shù)后敏感程度也較對照組輕，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表4)。

表4 兩組術(shù)后即刻疼痛、術(shù)后1 周疼痛VAS 敏感評分比較(±s)

表4 兩組術(shù)后即刻疼痛、術(shù)后1 周疼痛VAS 敏感評分比較(±s)

3.討論

老年人牙周病的患病率和嚴重程度都要高于年輕人，這是牙周病常年積累的結(jié)果。隨年齡增長，牙周組織會產(chǎn)生相應(yīng)的生理變化，血運、細胞數(shù)量以及功能都降低，防御和修復(fù)能力也下降[8]。同時，老年人口腔衛(wèi)生大多較差，牙齦萎縮明顯，牙根暴露，牙周袋普遍較深，牙齒常有松動，根分叉病變較多，因此，老年人慢性牙周炎在臨床上多表現(xiàn)為重度牙周炎[9]。牙周炎是導(dǎo)致老年人牙齒喪失的首要原因，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的身心健康[10]。隨著我國社會老齡化日益加重，老年慢性牙周炎的患病率呈上升趨勢，對老年人慢性牙周炎進行預(yù)防和治療對老年人的身心健康都具有積極意義。

老年人同時多伴有糖尿病、心臟病等慢性疾病，這些慢性疾病與牙周疾病相互影響[11]，因此，在老年人慢性牙周炎診療過程中，需要結(jié)合患者口腔問題、全身健康等各種因素，制定相應(yīng)的治療方案[12]。老年患者牙周炎治療計劃中，應(yīng)考慮采用較不積極的非手術(shù)治療方法，而不是進行復(fù)雜的牙周手術(shù)[13]。

慢性牙周炎治療的目標是徹底清除牙面的菌斑和牙結(jié)石，改善牙周狀況，促進牙周組織的愈合。機械方法清除牙石和菌斑是目前最有效的基礎(chǔ)治療手段。然而，機械治療只能清除絕大部分根面的菌斑和牙石，由于根分叉、根面凹陷、頸部釉珠和釉突等解剖因素的原因，不可避免會有不同程度的菌斑及牙石的殘留[14]；同時，由于器械與牙根表面之間的摩擦造成牙根粗糙度增加，更有利于齦下菌斑的堆積，這些因素都會對牙周炎的治療效果產(chǎn)生一定的影響[15]。

既往的研究結(jié)果表明，噴砂處理可有效去除刮治后根面殘留的菌斑，幾乎不損傷牙根及牙齦，并且可以使牙面光滑、平整[16]。噴砂技術(shù)的工作原理是以加壓空氣和水為載體混以磨擦粉末，通過工作端噴嘴產(chǎn)生具有磨擦作用的混懸液，利用摩擦效應(yīng)，達到清除菌斑的目的。理想的噴砂處理要求既能清除菌斑，又不損傷牙周軟硬組織[17]。文獻表明，以甘氨酸顆粒為主要成分的噴砂處理材料易于進入一些機械治療無法達到的細小間隙，對牙根和牙周組織都沒有明顯損傷。但小顆粒的甘氨酸只能清除菌斑，殘留的大塊牙石還需要配合根面平整去除[18,19]。本次實驗也表明，小顆粒的甘氨酸噴砂處理聯(lián)合根面平整，特別是可以有效地清除根面的菌斑和牙石，改善牙周狀況。

臨床實踐表明，老年重度慢性牙周炎患者，更容易伴隨有不同程度的根分叉病變，并且由于解剖因素等原因，根分叉病變相對其他位點的病變來說更難清除[14]。本次研究結(jié)果表明，噴砂處理聯(lián)合根面平整治療，在3 個月和6 個月復(fù)診時臨床指標有明顯變化，這提示噴砂治療在一定時間內(nèi)可以輔助治療重度老年牙周炎。同時，噴砂治療對根分叉位點牙周袋深度的改善有明顯作用，這也提示在老年重度慢性牙周炎治療中輔助使用噴砂處理治療似乎有更明顯的療效。本次研究結(jié)果對未來根分叉病變的治療也具有一定的參考價值，這些結(jié)果與既往研究結(jié)果相似[6,7,20]。

牙周治療后牙本質(zhì)過敏癥的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果。研究表明，機械治療會同時去除牙根表面20～50μm 的牙骨質(zhì)，直接導(dǎo)致牙本質(zhì)小管大量暴露[21]。同時，在牙周治療過程中，機械刺激作用于牙齒，通過牙本質(zhì)神經(jīng)和成牙本質(zhì)細胞的胞漿突起傳導(dǎo),產(chǎn)生牙本質(zhì)過敏癥狀[22]；牙周治療后腫脹的牙齦消退,牙頸部及根面暴露,使牙本質(zhì)對溫度、化學(xué)性和機械性的刺激敏感而發(fā)生疼痛。本次研究表明，噴砂處理可以降低術(shù)中及術(shù)后的牙本質(zhì)敏感，其原因可以從以下幾個方面考慮：1、根面平整術(shù)后牙體表面會形成一層主要由牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)碎屑等微晶體組成的涂層[23]，使牙本質(zhì)小管暫時處于封閉狀態(tài)。噴砂技術(shù)的工作原理是以加壓空氣和水為載體混以磨擦粉末，形成混懸液，可能會對牙體表面形成的涂層起一定的保護及加強作用。2、成牙本質(zhì)細胞下層、成牙本質(zhì)細胞層和牙本質(zhì)內(nèi)層小管的神經(jīng)纖維對液體的流動或突然的壓力變化均非常敏感[24]，噴砂機使用的水粉混合液數(shù)量和速度均勻,從而能夠減輕術(shù)中及術(shù)后牙本質(zhì)過敏的表現(xiàn)。3、由于牙本質(zhì)小管內(nèi)液體的膨脹系數(shù)與牙本質(zhì)小管壁的系數(shù)相差甚大,溫度刺激可使小管內(nèi)液體膨脹或收縮,從而導(dǎo)致液體發(fā)生相對移位或誘發(fā)疼痛。EMS 噴砂機設(shè)有水溫調(diào)控裝置,水粉混合液可以控制在21℃～27℃之間,有效避免溫度對牙本質(zhì)造成的刺激性癥狀[25]。由此可能減少術(shù)中和術(shù)后的不適感。

此外，老年人疼痛閾值相對較高，但對疼痛的耐受性減弱，選擇一種適合的治療方法可以減輕老年人就診的痛苦，增加依從性[26]。本次研究表明，噴砂處理輔助根面平整可以減輕患者在治療過程中的痛苦，對老年慢性牙周炎的基礎(chǔ)治療及后續(xù)的維持期治療都具有積極的意義。

隨著牙周醫(yī)學(xué)的發(fā)展，牙周病與全身健康或疾病的雙向關(guān)系逐漸被人們認識，老年人隨著年齡的增長常常會出現(xiàn)一些全身系統(tǒng)疾病,如糖尿病、心腦血管疾病等，因此對老年牙周炎的預(yù)防控制具有更重要的意義[27-29]。本次研究結(jié)果初步表明，噴砂治療聯(lián)合根面平整治療，可以有效改善老年牙周炎患者的牙周狀況，并且能夠減輕治療中和治療后患者的不適感，有助于提高老年牙周炎患者對牙周系統(tǒng)治療的依從性，但其長期療效仍需要進一步探討。本研究受樣本量制約，以及各種因素的限制，后期還需要增大樣本量進一步實驗來驗證本次研究結(jié)果。