賀敏 王莉

【中圖分類號】R737.9????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）01-0035-01

乳腺癌根治術(shù)常會進行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，而上肢水腫是該手術(shù)的術(shù)后常見并發(fā)癥之一，出現(xiàn)水腫后患者上肢的功能、外觀都受到影響，生活質(zhì)量下降，自尊心也受打擊。腹股溝淋巴脂肪組織腋窩移植術(shù)是指在病人的一側(cè)腹股溝處取一帶蒂復(fù)合組織（包括皮膚、皮下脂肪淋巴組織及其供應(yīng)的動脈及靜脈，），完整的將此組織移植在患側(cè)腋窩處，動脈與胸背動脈吻合，靜脈與胸背靜脈吻合，該移植的淋巴脂肪組織存活后，可重新建立腋窩的淋巴回流系統(tǒng)，減輕上肢的水腫情況，消除患者的痛苦！該手術(shù)因需進行血管移植，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，良好的術(shù)中護理配合也是手術(shù)成功的重要因素！此手術(shù)目前在國內(nèi)尚未廣泛開展，我院目前僅開展了首例，患者術(shù)后恢復(fù)良好、上肢水腫緩解，現(xiàn)將術(shù)中配合經(jīng)驗介紹如下：

1 臨床資料

患者女性，60歲，兩年前在我院行乳腺癌改良根治術(shù)，現(xiàn)患側(cè)上肢嚴重水腫、發(fā)硬，上臂直徑粗達52cm。

2 手術(shù)方式

手術(shù)可分A.B兩組，A組在胸壁原手術(shù)切口處橫行作一長約12cm的切口，切開皮膚、皮下組織，松解、切除皮下疤痕組織，分離腋窩的粘連，顯露腋靜脈，上至鎖骨下1cm，外側(cè)至腋橫紋外4cm，顯露胸背動、靜脈及胸背神經(jīng)。在A組開始手術(shù)的同時，B組進行腹股溝組織的分離、切取，先用標線筆設(shè)計好皮瓣，沿皮瓣范圍切開皮膚、皮下組織、分離皮下脂肪組織，解剖分離出股動脈、大隱靜脈及其分支（旋髂淺動靜脈），保留斷端約0.7cm長。完整取下皮瓣后，放置于腋窩，在顯微鏡下將動脈與胸背動脈吻合，靜脈與胸背靜脈吻合。

3 護理配合

3.1 巡回護士配合

3.1.1 術(shù)前準備? （1）術(shù)前1日，對病人的個人信息資料進行了解，并與病人進行密切的溝通，使之為其實施有針對性的手術(shù)知識宣教，到病房訪視病人，了解病人的身體狀況、交待手術(shù)前的注意事項、術(shù)中的體位配合及術(shù)中的配合要點，緩解病人緊張情緒，提高其手術(shù)治療配合度。（2）該手術(shù)安排在百級層流手術(shù)間進行，且有良好的溫度控制系統(tǒng)，血管吻合前室溫要偏低以預(yù)防術(shù)后切口感染，吻合完成后適當調(diào)高溫度幫組血液循環(huán)的建立;（3）準備好術(shù)中需要的儀器設(shè)備：負壓吸引裝置、顯微鏡、變溫毯及高頻電刀。

3.1.2術(shù)中配合 （1）與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生進行三方安全核查后配合麻醉及擺放體位，采用靜吸復(fù)合全身麻醉，配合麻醉醫(yī)生進行全麻誘導(dǎo)和氣管插管，麻醉完成后為病人留置導(dǎo)尿;手術(shù)體位安放為平臥、雙手外展于手外科手術(shù)臺上，腋下墊一棉枕抬高腋窩;（2）術(shù)中嚴格遵循無菌操作，合理擺放手術(shù)儀器，加強對病人生命體征的檢測，及時為手術(shù)醫(yī)生提供溶脂液及注射器等，提高手術(shù)效率。使用變溫毯，控制好體溫，防止低體溫血管痙攣、影響移植組織的血供;（3）提供棉墊、石膏等包扎用物、協(xié)助醫(yī)生用棉墊包扎傷口，在皮瓣上方置一可掀開的棉墊，便于隨時觀察皮瓣的顏色。

3.1.3術(shù)后復(fù)蘇期的護理 （1）約束好病人，并給病人做好解釋工作，避免煩躁亂動損傷移植的血管;（2）適當調(diào)高室溫，并為病人蓋好被子，注意保暖;（3）術(shù)后應(yīng)由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護士共同護送病人回病房，特別要注意上肢的保護;（4）病人的雙上肢用石膏固定于外展90度，在護送回病房的途中要主要保護病人的手，不能碰撞、牽拉，以免吻合的血管張力增大;（5）搬動病人一定要輕柔，不要改變上肢的固定位置。（6）注重創(chuàng)口護理，每日定時更換創(chuàng)面敷料，保障創(chuàng)口的清潔及干燥性。（7）保障病人引流管的的暢通性及負壓狀態(tài)，每日定時記錄引流量及相關(guān)性狀，科學(xué)引流是預(yù)防皮下積液等不良癥狀的關(guān)鍵。（8）密切關(guān)注病人皮瓣的溫度及顏色，若出現(xiàn)有異常情況時，立即通知醫(yī)生進行干預(yù)處理。（8）一般情下，術(shù)后5日病人的創(chuàng)面皮瓣已基本與胸壁充分粘連，此時可鼓勵病人進行簡單的上肢活動，例如上舉及后伸等，以促進病人的血液循環(huán)，促進其術(shù)后康復(fù)速率。

3.2 洗手護士配合

3.2.1術(shù)前準備 除準備常規(guī)的器械外還應(yīng)準備好顯微血管吻合器械，由于有兩個手術(shù)切口，應(yīng)多備無菌的巾單。

3.2.2 術(shù)中配合? （1）提供精細、鋒利的手術(shù)器械分離腹股溝組織;（2）準確迅速傳遞手術(shù)用物，提高手術(shù)效率，減少切口暴露時間;（3）配制好12500u/500ml的肝素鹽水，吻合血管時注射于血管殘端，避免血栓的形成;（4）調(diào)好顯微鏡的位置，并套上無菌顯微鏡套，目鏡、物鏡均用橡皮筋拴住，物鏡、目鏡處的顯微鏡套剪成小洞，以便直接觀看術(shù)野;（5）準備好9/0的專用血管吻合針吻合血管;（6）血管吻合完成后，用50℃左右的溫鹽水紗布覆蓋血管，促進血管擴張，增加組織血供，促進移植組織存活。

4 小結(jié)

4.1 該手術(shù)風(fēng)險大，病人心理壓力大，做好病人的心理護理，提高其治療信心及治療配合度。

4.2術(shù)中注意保護好精細顯微器械，輕拿輕放，勿和其他物品碰撞，保障手術(shù)的高效性及順利進行。

4.3術(shù)中使用的9/0血管吻合針線體積微小，術(shù)中注意保護不要遺失，造成切口異物遺留，使之有效縫合手術(shù)切口，并保障手術(shù)切口的美觀性。

4.4術(shù)中避免意外搖晃、移動手術(shù)床，碰撞手術(shù)醫(yī)生，以免醫(yī)生手抖動損傷血管，致使對手術(shù)造成不利影響，降低手術(shù)效果，延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量。

4.5該手術(shù)的最大難點在于皮瓣的存活以及切口感染的控制，要做好相應(yīng)的預(yù)防措施，提高病人術(shù)后康復(fù)速率，縮短其住院時間，提高其治療滿意度。

4.6嚴格術(shù)中無菌技術(shù)操作，避免術(shù)后感染造成手術(shù)失敗，增加醫(yī)療成本及病人的心理壓力。

4.7術(shù)后加強對并發(fā)癥的預(yù)防工作，有效提高手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)效果，提升患者的治療滿意度，促進患者快速康復(fù)。