姚榮芳

【摘 ?要】目的：探討集束化管理在降低新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）導(dǎo)管堵塞風(fēng)險中的應(yīng)用效果。 方法：回顧性分析2016年在我院新生兒科行PICC置管患兒發(fā)生導(dǎo)管堵塞的原因，實施改善置管前導(dǎo)管及血管的選擇、置管過程中加強對患兒臨床癥狀、表現(xiàn)、體溫等體征的觀察、調(diào)整藥物輸注順序及不同藥物間予以沖管、正確沖封管等集束化管理措施。結(jié)果：2017年 我院新生兒科 PICC 置管導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論：集束化管理能明顯降低新生兒 PICC 導(dǎo)管堵塞風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。

【中圖分類號】R472 ? ? ? 【文獻標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2019）12-0294-02

集束化管理是指一組護理干預(yù)措施，每一個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結(jié)局，他們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局 [1]。 PICC 能為患兒提供中長期的靜脈治療通路，減輕患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，減少各種靜脈治療并發(fā)癥的發(fā)生、保護血管，已廣泛應(yīng)用于新生兒科病房。筆者對干預(yù)組患兒實施集束化管理，有效的降低了PICC導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年在我科住院行PICC置管患兒30例，男16例，女14例，年齡1天～28天，設(shè)為干預(yù)前組。將2017年在我科行PICC 置管患兒29例，男14例，女15例，年齡1 天 ～28天，設(shè)為干預(yù)組。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法 干預(yù)前組采用 PICC 常規(guī)置管及維護。干預(yù)組在常規(guī)置管及維護的基礎(chǔ)上實施以下集束化管理。

1.2.1 做好置管前準(zhǔn)備工作。有研究認為，三腔瓣膜導(dǎo)管可對血液回流予以有效抑制，能夠有效防止堵管，其他導(dǎo)管并無這一功能，因此在置管前應(yīng)盡量為患兒選取適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管。若患兒血液較為黏稠 且穿刺時間較長，則穿刺前應(yīng)利用肝素鹽水注滿導(dǎo)管，之后再展開穿刺。

1.2.2 ?在置管時首選貴要靜脈，因這一靜脈較粗且血管比較直，置管長度應(yīng)控制在導(dǎo)管尖端的位置為上腔靜脈、右心房交界位置，從而降低血栓發(fā)生率。在穿刺時，需要注意局部情況的變化，一旦發(fā)現(xiàn)血管皮膚發(fā)紅、穿刺側(cè)肢體腫脹等現(xiàn)象，則需要立即查看處理，從而避免堵管等癥狀的發(fā)生。

1.2.3 ?新生兒基本不具備反應(yīng)能力，因此當(dāng)其出現(xiàn)不適時，無明顯行為表現(xiàn)，多表現(xiàn)為面色蒼灰、精神萎靡、喂養(yǎng)不耐、黃疸持續(xù)不退等癥狀，而重癥新生兒則可能出現(xiàn)呼吸暫停等癥狀，因此醫(yī)護人員要加強對小兒臨床癥狀、表現(xiàn)、體溫等體征的觀察，及時發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象并進行有效的處理。

1.2.4 ?有研究發(fā)現(xiàn)，在輸液時先加入高滲、黏稠度高、刺激性強的乳劑及藥液，之后再輸入刺激性較小的晶體液及等滲液等，可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。在注射藥物時，不同藥物間應(yīng)以生理鹽水進行沖管后給藥，以免藥物出現(xiàn)配伍禁忌，造成沉淀物導(dǎo)致堵管。

1.2.5 ?使用正確的沖管和封管方法。輸液過程中使用10ML注射器抽吸生理鹽水2-3ML每4-6小時正壓脈沖式?jīng)_管一次;輸液畢使用1U/ML的肝素液正壓封管。

1.2.6 ?在日常操作中，醫(yī)護人員要嚴(yán)格按照操作程序，精心、科學(xué)、仔細的進行日常護理，加強對患兒的觀察。注意輸液速度（大于3ML/小時），避免置管側(cè)受壓，保持輸液順暢，避免發(fā)生血液凝固堵塞。

2 結(jié)果

兩組患兒發(fā)生導(dǎo)管堵塞的比較見表1

3 討論

集束化管理是近年來重癥監(jiān)護專業(yè)內(nèi)的一個新名詞，是循證實踐指南在臨床護理中的一種有效措施，該護理方法將目前已被臨床證實的一系列有效護理措施集中實施，使患者在住院期間能夠得到更好的護理。集束化管理是一種科學(xué)化的管理模式，是將有利于患者的護理元素收集起來編制一套護理方案，將有效的護理干預(yù)措施實施于臨床護理中。它源于循證醫(yī)學(xué)包含多個措施，且每個干預(yù)措施都是得到臨床證實，能夠提高患者的臨床結(jié)局，并且將這些干預(yù)措施合并起來一起實施比單獨實施效果更好。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是指由外周靜脈（包括頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈）置入，且尖端位于上腔靜脈中下 1/3 的深靜脈置管技術(shù)。PICC具有操作簡單， 創(chuàng)傷小，成功率高，并發(fā)癥較其他深靜脈置管少等特點，在新生兒已廣泛地應(yīng)用，尤其是為危重早產(chǎn)兒的救治提供了中長期輸液選擇，建立了生命的通道，減輕了患兒的痛苦。但是，在臨床使用過程中經(jīng)常會因為各種并發(fā)癥影響其使用，其中以導(dǎo)管堵塞發(fā)生率最高。

PICC置管減少各種藥物對外周血管的刺激，減少穿刺次數(shù)，保護了血管，減輕了患兒的痛苦，在新生兒科病房被廣泛應(yīng)用。“集束化管理”理念的形成是將循證文化引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南 。選擇最適宜的導(dǎo)管可有效防止血液的返流;注滿肝素鹽水的導(dǎo)管可有效防止血栓形成;選擇粗直的血管可提高送管成功率，避免反復(fù)送管的損傷?；匮鹿転橐?PICC堵管的主要原因，由于 PICC導(dǎo)管導(dǎo)入較長，又長期漂浮在血管中，會對正常血流產(chǎn)生一定影響，形成渦流而產(chǎn)生微血栓。最常見的原因是導(dǎo)管頂端微血栓的形成 [2]。有部分研究認為封管液過少，推注時的速度過快或過慢，導(dǎo)管內(nèi)未達到正壓導(dǎo)致血液回流致使凝血塊堵塞血管也是血栓形成的原因 [3]。在 PICC 導(dǎo)管留置時，利用“A-C-L” 導(dǎo)管維護程序可有效預(yù)防 PICC 堵管現(xiàn)象發(fā)生。停止輸液時先用生理鹽水 2 ～ 3ml 脈沖式?jīng)_管，再用濃度為 1U/ml 的肝素鹽水 0.5 ～ 1.0ml 正壓封管。藥物反應(yīng)、靜脈高營養(yǎng)液的長期輸注等也是堵管的常見原因，故不同藥物間的沖管和常規(guī)定時沖管尤為重要。日常護理中動作輕柔，注意避免患兒體位的突然變化，盡量減少臀部抬高的角度，避免哭鬧等可減少堵管。

PICC導(dǎo)管堵塞嚴(yán)重影響 PICC 導(dǎo)管留置使用時間、是否能滿足靜脈治療需要。護士應(yīng)充分認識到 PICC導(dǎo)管堵塞的危害，積極采取有效的集束化管理措施，保障導(dǎo)管正常使用，發(fā)揮導(dǎo)管最大作用，促進患兒早日康復(fù)。

參考文獻

[1] 單君， 朱建華， 顧艷葒 . 集束化護理理念及其臨床應(yīng)用的研究進展[J] . 護士進修雜志， 2010，25（10） ：889—890.

[2] 郝祥梅，王丹丹，房莉.新生兒經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管堵管原因分析和護理對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28 （3）：415.

[3] 相學(xué)園，周婧，宮靜萍，等.PICC導(dǎo)管堵塞的原因及護理進展[J].全科護理，2015，13（8）：683.