孫敘秋 魯朔焱

【摘 ?要】目的：探討不同內(nèi)鏡息肉切除術(shù)的腸息肉大小、形態(tài)及術(shù)中并發(fā)癥的差異。方法：選取100例腸息肉治療患者，采取不同內(nèi)鏡息肉切除術(shù)：氬離子凝固術(shù)（APC）、電凝電切術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）共4個治療組，進行兩兩治療方法間比較，評估各組間息肉大小、形態(tài)及手術(shù)并發(fā)癥的差異。結(jié)果：腸息肉采取四種不同內(nèi)鏡息肉切除術(shù)進行兩兩治療方法比較。息肉大小在各種治療方法比較中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;息肉形態(tài)在各種治療方法比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;并發(fā)癥在各種治療方法比較中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：根據(jù)息肉大小、形態(tài)來選擇適宜的治療方法可以降低術(shù)中出血的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】腸息肉;APC;EMR;ESD;內(nèi)鏡治療

【中圖分類號】R656.9 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2019）12-0292-02

結(jié)腸息肉是一類從黏膜表面突出到結(jié)腸腸腔內(nèi)的隆起狀的病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為結(jié)腸息肉[1]。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)消化道息肉則應(yīng)積極處理，目前結(jié)腸息肉的切除普遍采用內(nèi)鏡下治療。本文的目的是希望通過分析各治療組息肉大小、形態(tài)的差異來判斷選擇適宜治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月-2018年12月在我院消化內(nèi)鏡中心切除直、結(jié)腸息肉病例100例，共計切除息肉187枚。本組男性56例，女性44例，平均年齡58歲，平均住院天數(shù)3-5天。將所收集資料按照治療方法分為APC組、EMR組、電凝電切組及ESD組，分析各組間的息肉大小、形態(tài)、手術(shù)并發(fā)癥。息肉大小根據(jù)鏡下評估，分為四類：0.3～0.5cm;0.6～1cm;1.1～2cm≥2cm。息肉形態(tài)按照山田分型[2]分為：Ⅰ型：隆起的起始部平滑，界限不清;Ⅱ型：隆起起始部界限較為清楚，但無蒂;Ⅲ型：隆起的起始部略小，有亞蒂;Ⅳ型：隆起的起始部明顯狹小，形成長蒂。

1.2 儀器

采用奧林巴斯PCF-260AZI腸鏡進行腸鏡下診斷及治療。APC發(fā)生器及電凝電切均為德國ERBE VIO200D型。

1.3 內(nèi)鏡治療方法

所有患者術(shù)前均經(jīng)腸鏡檢查并取病理活檢診斷[3]。病理提示腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉等病變則采取APC、電凝電切、EMR治療。病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變，超聲檢查明確位于黏膜層、黏膜肌層或黏膜下淺層（且結(jié)合其它方法判斷無黏膜下深層浸潤）的病灶采取EMR或ESD術(shù)切除。術(shù)中在鏡下仔細觀察息肉，分別對不同大小、不同形態(tài)息肉選擇APC、電凝電切、EMR或ESD治療。

1.4 術(shù)后觀察

術(shù)后患者留院觀察3～5天。留院期間，大塊息肉EMR及ESD術(shù)后予以禁食、預(yù)防性抗感染、止血治療3天后停用藥物。其余治療方法除非發(fā)生并發(fā)癥否則均不采取任何治療措施。

2 結(jié)果

2.1 息肉大小、形態(tài)結(jié)果

本組資料中，息肉大小在各組治療方法比較中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。息肉形態(tài)在兩兩治療方法間比較發(fā)現(xiàn)，ESD、EMR、APC、電凝電切進行兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;其余兩兩比較組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥分析

所有患者均一次切除息肉并且均未發(fā)生消化道穿孔及遲發(fā)性出血，但有 3枚息肉切除時存在術(shù)中出血，出血率 0.016%（3/187），其中ESD1枚，EMR2枚，APC與電凝電切治療無并發(fā)癥出現(xiàn)。ESD、EMR術(shù)中出血均予以局部APC或者熱活檢鉗處理后再行鈦夾夾閉;上述病例均止血成功，未發(fā)生遲發(fā)性出血。

3 討論

臨床上腸鏡下息肉治療已取代開腹手術(shù)，以安全、有效、便捷等優(yōu)勢成為臨床首選方法。隨著內(nèi)鏡技術(shù)逐年發(fā)展，內(nèi)鏡下切除腸道息肉及癌前病變的方法也越來越多。根據(jù)息肉大小、形態(tài)的不同的選擇適宜的內(nèi)鏡治療則顯得尤為重要，尤其是將每種方法有機結(jié)合應(yīng)用，可達到安全根治的目的。APC、電凝電切治療與EMR、ESD治療相比擁有較多優(yōu)勢，包括一次可進行多枚息肉切除，手術(shù)并發(fā)癥概率低。

本組資料中，APC治療對平均大小 0.5cm的小型息肉以及山田Ⅰ型息肉具有良好治療效果，治療過程中無出血、穿孔。APC治療更是在一次治療中，切除 10余枚扁平息肉，較其他治療組優(yōu)勢明顯。但是APC不能完整切除較大及帶蒂息肉，并且不能對標本進行回收做病理診斷。因此較大息肉及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型息肉則應(yīng)盡量避免APC治療。對于Ⅲ、Ⅳ型息肉，只要圈套器能嵌入，電凝電切均可一次性切除。對于無明顯蒂且體積較大息肉，則治療效果不佳，易引發(fā)出血及穿孔并發(fā)癥。本組資料中，電凝電切主要用于切除山田Ⅲ、Ⅳ型息肉，最大切除息肉為0.6cm。有時在一次治療過程中發(fā)現(xiàn)其他體積較小、扁平型息肉，部分醫(yī)師則會采取圈套器頂端點灼處理。該種方法雖然簡單、易行，但電凝之后可出現(xiàn)組織粘連、撕裂引起出血，甚至穿孔?？紤]與此操作及選擇治療方法有關(guān)。一般認為1.5cm以下的良性病變或黏膜內(nèi)癌是EMR 治療良好指征。ESD則在此基礎(chǔ)上可以更大范圍、更完整的切除病灶。但是，EMR與ESD的并發(fā)癥則明顯高于其他治療方法，但是ESD、EMR能更完整切除病灶，對病理的診斷更準確及浸潤深度判斷更精確。在本組資料中，3 枚息肉切除中出血，均是EMR或ESD治療時發(fā)生。出血情況在各息肉形態(tài)之間無統(tǒng)計學(xué)差異，但是在息肉大小與治療方法的比較中具有統(tǒng)計學(xué)差異，表明息肉形態(tài)可能并非是決定出血的因素，息肉大小與治療方法才是影響術(shù)中是否出血的因素。

綜上所述，根據(jù)不同息肉形態(tài)、大小選擇適宜的內(nèi)鏡治療方法尤為重要。術(shù)中出血與息肉大小與治療方法的選擇有關(guān)。

參考文獻

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 結(jié)腸癌規(guī)范化診療指南（ 試行）[J]. 慢性病學(xué)雜志， 2013， 14（7）：481-485.

[2] 郭強，梁志松，張杰，等.消化道隆起性病變的內(nèi)鏡治療.消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的基本方法[M].昆明：云南科技出版社，2008：135-136.

[3] 武藤徹ー郎.大腸ポリープ--その分類と臨床的取り扱い方について.大腸肛門誌，1973，26，265-274.