董海成　傅麒寧

【摘? 要】目的： 目前大隱靜脈主干激光腔內(nèi)閉合術(shù)及泡沫硬化劑注射治療均為下肢靜脈曲張疾病的微創(chuàng)治療，探討上述方法聯(lián)合治療的臨床效果。方法 ：2015年10月～2016年3月，對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬金山醫(yī)院下肢靜脈曲張30 例（ 36 條肢體），包括C2（ 淺靜脈曲張） 20 條，C3（ 靜脈性水腫） 6 條，C4（ 皮膚營養(yǎng)性改變）10條，在連續(xù)硬膜外麻醉下行大隱靜脈主干激光閉合術(shù)，在彩超引導(dǎo)下穿刺曲張靜脈，注射聚桂醇，術(shù)后2周、1個月、3個月彩超復(fù)查大隱靜脈主干閉塞情況，并排除深靜脈血栓形成。結(jié)果：30例均成功進行聯(lián)合治療。2周隨訪，1例（1條肢體）大隱靜脈主干未完全封閉;3例（ 3條肢體） 存在殘余曲張靜脈，再次局部泡沫硬化劑注射治療。局部輕微靜脈炎癥狀5例，對癥處理，1～2周緩解。3個月隨訪，30例（36條肢體） 曲張靜脈均閉合良好，未出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞以及過敏性休克等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論： 大隱靜脈主干激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張有效、安全、微創(chuàng)。

【關(guān)鍵詞】激光腔內(nèi)閉合術(shù);泡沫硬化劑;靜脈曲張

【中圖分類號】R654.4????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）04-0025-01

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例（ 36條患肢） ，男20例，女10例。年齡30～ 75歲，平均52.5歲。其中左側(cè)12 例，右側(cè)8例，雙側(cè)8 例。均有不同程度下肢靜脈迂曲擴張，均行下肢深靜脈彩超確診為下肢靜脈曲張，且深靜脈通暢。根據(jù)國際靜脈聯(lián)盟分類系統(tǒng)臨床-病因-解剖-病理生理分級（ C0 ～ 6） ，C2（ 淺靜脈曲張） 20 條，C3（ 靜脈性水腫） 6 條，C4（皮膚營養(yǎng)性改變） 10 條。所有患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查或下肢深靜脈造影檢查證實有隱股靜脈返流，下肢深靜脈通暢，股靜脈瓣膜功能好，無血栓性靜脈炎。入組標準： 有明確下肢靜脈曲張;有活動后下肢酸脹感，CEAP C2～C6期。排除標準： 合并有淺靜脈炎;合并活動期潰瘍;明確房間隔、室間隔缺損;嚴重過敏體質(zhì)，嚴重酒精過敏。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法全部患者采用硬膜外麻醉，仰臥位，于患肢腹股溝股動脈搏動處內(nèi)下方做1～ 2 cm斜切口。游離并高位結(jié)扎大隱靜脈主干。在內(nèi)踝上方用18號穿刺針穿刺進入大隱靜脈，超滑導(dǎo)絲與4F導(dǎo)管配合順利置入大隱靜脈，退出導(dǎo)絲.插入激光光纖。激光發(fā)射功率為10w，脈沖時間l S，間隔1 S，由上至下腔內(nèi)燒灼大隱靜脈內(nèi)壁，助手壓迫激光走形區(qū)域，使大隱靜脈主干更好的閉合。

1.2.2泡沫硬化劑采用陜西天宇制藥有限公司1% 聚桂醇注射液（ 國藥準字H20080445） ，制備泡沫硬化劑采用Tessari 法， 用三通連接5 ml和10ml 空注射器各一支，分別抽取聚桂醇2 ml 和空氣8 ml，快速交替推抽2 個注射器若干次將其充分混勻，制得10ml 泡沫硬化劑。選用超聲引導(dǎo)下多點注射泡沫硬化劑的方法處理大隱靜脈主干以外標記的曲張靜脈，超聲引導(dǎo)穿刺入靜脈內(nèi)，回抽有血即推注泡沫硬化劑，可以見到硬化劑在血管內(nèi)彌散。術(shù)畢用彈力繃帶加壓包扎，囑患者患肢抬高，并間斷做足背屈運動，出院繼續(xù)穿彈力襪3月。

1.2.3 術(shù)后隨訪術(shù)后2周復(fù)查下肢靜脈彩超，如存在明顯未閉合曲張靜脈，再次局部注射0.5 ～ 1 ml泡沫硬化劑，術(shù)后1、3 個月復(fù)查下肢靜脈超聲。

2 結(jié)果

30本組病例腔內(nèi)激光治療術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療的技術(shù)成功率為100%。所有患者下肢活動后酸脹、乏力和沉重感消失或不同程度減輕.下肢明顯的靜脈曲張畸形消失。完成隨訪病例25例，隨訪率為83.3%。未發(fā)生皮膚壞死、深靜脈損傷、深靜脈血栓及肺栓塞。8例肢體出現(xiàn)皮下少量瘀血，術(shù)后1個月后消失。2例肢體出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)麻木不適，3個月后逐漸消失;2例肢體出現(xiàn)大隱靜脈條索狀腫塊，3個月后消失。術(shù)后3個月下肢潰瘍基本痊愈。出現(xiàn)輕微靜脈炎5 例，給予多磺酸粘多糖乳膏（ 喜遼妥） 局部涂抹對癥治療，逐漸痊愈。

3 討論

3.1傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)和曲張靜脈剝脫術(shù)一直是我院治療下肢靜脈曲張的標準術(shù)式。激光腔內(nèi)閉合術(shù)則是目前較為常用的微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張方法之一，取得較為滿意的療效。相較于傳統(tǒng)手術(shù)有著術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小等優(yōu)點。但是激光腔內(nèi)閉合術(shù)對于大隱靜脈主干以外曲張靜脈的處理有局限性，由于曲張的表淺靜脈常常扭曲，激光光纖順應(yīng)性差.經(jīng)常會刺破血管或由于血管表淺激光燒灼會造成血管周圍組織甚至皮膚的損傷。

3.2泡沫硬化劑治療尤其是以聚桂醇為代表的新型硬化劑的應(yīng)用從根本上避免隱神經(jīng)損傷，術(shù)后均無患肢麻木感覺異常癥狀。另外，可重復(fù)操作是泡沫硬化劑注射治療的一大優(yōu)勢。與傳統(tǒng)液體化劑相比新型泡沫硬化劑優(yōu)勢在于血管內(nèi)滯留時間長，與血管內(nèi)壁接觸表面積大，使用劑量較小，治療效果更佳，并發(fā)癥發(fā)生率更低[2]。2003年歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議一致認為泡沫硬化劑能夠有效地治療各種類型靜脈曲張疾病。同時在超聲定位下行曲張靜脈泡沫硬化劑治療，既可以證實泡沫硬化劑在血管腔內(nèi)，又可觀察到泡沫硬化劑作用的范圍，盡可能減少注射到血管周圍組織.減輕術(shù)后注射部位的炎癥反應(yīng)，同樣也減少了泡沫硬化劑用量。但泡沫硬化劑也有如過敏反應(yīng)，皮膚炎癥反應(yīng)等不良反應(yīng)，曲張靜脈與深靜脈常有交通支連接，若處理不當(dāng)，還會有發(fā)生深靜脈栓塞甚至肺栓塞的可能。

3.3將上述兩種微創(chuàng)方法的優(yōu)點結(jié)合起來，就可以互補兩種方法的不足。本組30例患者采用激光腔內(nèi)閉合大隱靜脈主干聯(lián)合泡沫硬化劑閉合曲張靜脈的方法取得了較好的療效。選擇高位結(jié)扎大隱靜脈主干，直視下對隱股靜脈連接部行激光腔內(nèi)閉合術(shù)治療，更加安全確切.避免了深靜脈血栓形成及損傷深靜脈的可能，硬化劑可以閉合光纖無法到達的曲張細小靜脈，進一步完善治療，達到更好的治療效果。

參考文獻

[1]????? 蔣俊豪，王玉琦. 共識報告———慢性靜脈病變CEAP 分級法的修訂. 中華外科雜志， 2006， 44（ 1） ： 59 - 61.

[2]????? 劉小平，溫朝陽，郭偉，等. 泡沫硬化療法治療大隱靜脈曲張34 例報告. 中國實用外科雜志，2006， 26（ 2） ： 136 - 137.