劉振斌，王 剛，李夢(mèng)虎，華 齊，李艷芳

下肢靜脈曲張是臨床常見(jiàn)病，發(fā)病率高。患者在實(shí)施一期手術(shù)治療以后，有較高的復(fù)發(fā)率，對(duì)患者的生活質(zhì)量會(huì)造成嚴(yán)重影響，大部分患者須接受二期手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)且并發(fā)癥較多，手術(shù)切口多，美觀性差，術(shù)后滿意度差，且剝脫術(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能。近年來(lái)超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療（ultrasound-guided foam sclerptherapy, UGFS）以其微創(chuàng)及療效確切等優(yōu)點(diǎn)在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用，代替?zhèn)鹘y(tǒng)剝脫手術(shù)在下肢靜脈曲張治療中取得了良好的效果[1]。本研究對(duì)我院2017年3月—2018年10月的40例復(fù)發(fā)下肢靜脈曲張，采用超聲引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共80例，采取數(shù)字隨機(jī)分組法分組，對(duì)照組（行點(diǎn)狀剝脫手術(shù)治療）40例，男21例，女19例；年齡 30～70歲，平均（50.16±10.02）歲；左側(cè)患肢30例，右側(cè)患肢10例。臨床嚴(yán)重程度參照CEAP分級(jí)，C3級(jí)8例，C4級(jí)10例，C5 級(jí)患肢15例，C6 級(jí)患肢7例。研究組（超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療）40例，男20例，女20例；年齡34～71歲，平均（51.36±11.42）歲。左側(cè)患肢28例，右側(cè)患肢12例。臨床嚴(yán)重程度參照 CEAP分級(jí)，C3級(jí)6例，C4級(jí)12例，C5級(jí)患肢14例，C6級(jí)患肢8例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 手術(shù)前的評(píng)估：兩組患者在手術(shù)前均接受彩超檢查，確定患者的深靜脈回流通暢。無(wú)手術(shù)禁忌癥。

對(duì)照組行曲張靜脈團(tuán)點(diǎn)狀剝脫手術(shù)治療，于下肢淺靜脈團(tuán)處行多個(gè)大小0.5～1 cm大小手術(shù)切口，找到曲張靜脈團(tuán)，予以結(jié)扎或剝除。研究組行超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療，用1%聚多卡醇注射液（安束喜Aethoxysklerol，德國(guó) Lomapharm Rudolf Lohmann GmbH KG公司）與空氣按1∶4配制成泡沫硬化劑，應(yīng)用三通及2個(gè)10 mL注射器反復(fù)混合約30次，直至泡沫均勻細(xì)膩，注意配置泡沫應(yīng)立即注射，以免安束喜析出泡沫不均勻影響擴(kuò)散效果。超聲引導(dǎo)下用22 G留置針準(zhǔn)確刺入血管腔內(nèi)后每點(diǎn)注入泡沫硬化劑約2～4 mL，總量不超過(guò)20 mL，在注射前于血管內(nèi)注射地塞米松5 mg預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，注射時(shí)抬高患肢30度，注射后快速活動(dòng)患肢踝關(guān)節(jié)以利于泡沫擴(kuò)散于曲張淺靜脈內(nèi)，并行超聲監(jiān)測(cè)硬化劑擴(kuò)散，注射完畢后應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎后快步行走30 min，術(shù)后7天更換Ⅱ級(jí)（壓力30～40 mmHg）彈力襪。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中的失血量、小切口的數(shù)量、平均住院時(shí)間，隨訪患者的滿意度，術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)兩組患者的數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件便于分析，計(jì)量資料利用t檢驗(yàn)、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料利用χ2檢驗(yàn)、百分?jǐn)?shù)表示，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者指標(biāo)比較 研究組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（39.40±4.93）min，出血量為（5.98±3.13）mL，小切口的數(shù)量為0個(gè)，住院時(shí)間為（2.13±1.02）d；患者滿意度98%，對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（54.60±9.82）min，出血量為（58.65±12.80）mL，小切口的數(shù)量為（6.21±1.91）個(gè)，住院時(shí)間為（6.68±1.70）d?；颊邼M意度89%。結(jié)果顯示：研究組患者手術(shù)用時(shí)短、出血量少、無(wú)手術(shù)切口，住院時(shí)間指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，且患者滿意度較高。兩組數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 患者手術(shù)治療后，觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，其中研究組患者發(fā)生肺栓塞0例，深靜脈栓塞的患者0例，一過(guò)性咳嗽的患者1例，局部淤血的患者1例，局部血栓性淺靜脈炎1例，局部色素沉著5例。對(duì)照組患者發(fā)生肺栓塞、深靜脈栓塞、咳嗽、局部淤血的例數(shù)分別為 0 例、0 例、0例、8例，局部血栓性淺靜脈炎3例，局部色素沉著2例（見(jiàn)表 2）。

3 討論

1944年ORBACH首先應(yīng)用泡沫硬化治療靜脈曲張，靜脈內(nèi)注射泡沫硬化劑對(duì)病變靜脈壁的內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行化學(xué)藥物破壞，使曲張淺靜脈管壁產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥相互粘連形成條索狀纖維化結(jié)構(gòu)而閉合[2]。根據(jù)歐洲硬化劑使用指南[3]硬化劑治療可用于各種類(lèi)型的靜脈曲張，但特別適用于以下情況：隱靜脈功能不全、屬支靜脈曲張、網(wǎng)狀靜脈曲張、毛細(xì)血管擴(kuò)張（蜘蛛靜脈）、術(shù)后殘余或復(fù)發(fā)靜脈曲張、盆腔來(lái)源靜脈曲張、腿部潰瘍近端的靜脈曲張及靜脈畸形，對(duì)于上述類(lèi)型靜脈曲張的硬化劑治療均有1A～1B級(jí)證據(jù)的支持。資料[4]顯示，美國(guó)選擇開(kāi)放手術(shù)治療大隱靜脈曲張的比例只有8.7%，絕大多數(shù)傾向于選擇微創(chuàng)治療；同時(shí)，接近92%的美國(guó)女性患者選擇泡沫硬化劑作為首選治療方式。徐海峰[5]研究發(fā)現(xiàn)泡沫硬化劑研究組的CEAP分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率（10.26%）顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)治療對(duì)照組（23.08%）（P＜0.05），對(duì)下肢靜脈曲張患者行硬化療法可減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，預(yù)后良好，臨床效果顯著。馬博等[6]發(fā)現(xiàn)硬化劑注射治療中有2人次（0.8%）術(shù)后出現(xiàn)明顯疼痛（VAS≥4），57人次（21.6%）術(shù)后1個(gè)月仍存在明顯的色素沉著，4人次（1.5%）出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎。未出現(xiàn)注射后皮膚壞死、深靜脈血栓、過(guò)敏、卒中、視覺(jué)障礙、呼吸困難等并發(fā)癥。色素沉著的發(fā)生與女性、硬化劑濃度及形態(tài)相關(guān)（均P＜0.05），與聚多卡醇用量及泡沫硬化劑用量未見(jiàn)明顯相關(guān)性。

表1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

圖1 安束喜注射術(shù)前

圖2 安束喜注射術(shù)后

本研究研究組患者發(fā)生肺栓塞0例，深靜脈栓塞的患者0例，一過(guò)性咳嗽的患者1例，局部瘀血的患者1 例，局部血栓性淺靜脈炎1例，局部色素沉著5例。對(duì)照組患者發(fā)生肺栓塞、深靜脈栓塞、咳嗽、局部瘀血的例數(shù)分別為0例、0例、0例、8例，局部血栓性淺靜脈炎3例，局部色素沉著2例。兩組均未出現(xiàn)過(guò)敏性休克，皮膚壞死，腦卒中，視覺(jué)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。僅有一泡沫硬化劑治療患者術(shù)中出現(xiàn)咳嗽癥狀，自行緩解，未特殊處理。并發(fā)癥發(fā)生情況與國(guó)內(nèi)外學(xué)者類(lèi)似。

對(duì)于兩組的血栓性淺靜脈炎患者，予以醫(yī)院自制黃蓮消腫膏外涂14 d基本消退。目前研究[7]表明大約70%的色素沉著患者可以在6個(gè)月內(nèi)自行消退，大約99%的色素沉著可以在1年內(nèi)消退，只有大概1%可能成為永久性的色素沉著。本次研究中兩組病人色素沉著應(yīng)用醫(yī)院自制歸草潤(rùn)膚膏予以外敷，顏色逐漸變淺，具體效果待長(zhǎng)期隨訪。

超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射術(shù)治療大隱靜脈曲張已成為一種趨勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、療效快、后遺癥少等優(yōu)點(diǎn)?？傮w來(lái)說(shuō)，泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張安全、有效，但有少部分患者在注射過(guò)程及注射后出現(xiàn)一過(guò)性視覺(jué)障礙（visual disorder，VD）、頭暈、頭痛、血栓性淺靜脈炎（superficial thrombophlebitis，STP）等，極少數(shù)患者甚至有發(fā)生腦卒中、肺栓塞的可能[8-10]。超聲全程監(jiān)控下泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張可在治療過(guò)程中更精確、有效地治療病變靜脈；避免“盲目”注射；壓迫阻斷靜脈血流，防止硬化劑隨血流回流入深靜脈，可有效降低并發(fā)癥，增強(qiáng)硬化治療的療效[11]。本研究研究組患者均在超聲監(jiān)控下注射，可以清楚看到泡沫硬化劑在淺靜脈內(nèi)擴(kuò)散范圍，并有意識(shí)的壓閉交通靜脈，減少泡沫硬化劑進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)，減少深靜脈血栓形成機(jī)會(huì)。何利民等[12]采用超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)微波消融閉合大隱靜脈主干聯(lián)合3%聚多卡醇泡沫硬化劑注射術(shù)腔內(nèi)治療下肢靜脈曲張病例86例（106條）安全有效。劉鵬等[13]研究發(fā)現(xiàn)UGFS治療下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍具有治愈率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn),是一種簡(jiǎn)便、精準(zhǔn)、有效的診療方法。

筆者認(rèn)為，在操作過(guò)程中因交通靜脈存在，泡沫硬化劑進(jìn)入深靜脈不可避免，但因泡沫每次注射2～4 mL，總量不超過(guò)20 mL，一般在8～10 mL左右，深靜脈系統(tǒng)血流快，少量進(jìn)入深靜脈的泡沫藥物不能與血管壁充分產(chǎn)生作用。結(jié)合注射時(shí)抬高患肢，快速活動(dòng)患者踝關(guān)節(jié)，超聲下有選擇性的壓閉粗大交通靜脈，讓泡沫在淺靜脈系統(tǒng)中彌散，使進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)的泡沫盡量減少。術(shù)后讓患者快速行走30 min，能加快深靜脈回流速度，讓進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)的少量泡沫稀釋。結(jié)合術(shù)后常規(guī)抗凝治療，以防深靜脈血栓形成。

另外，筆者發(fā)現(xiàn)，因采取聚多卡醇藥物注射治療后需要較長(zhǎng)時(shí)間的偏心壓迫曲張血管以利于曲張血管的閉合，但是有部分患者醫(yī)囑遵守較差，未行彈力繃帶壓迫治療，以至于血管不能充分閉合，血管腔內(nèi)血流瘀滯造成血栓性淺靜脈炎形成，并造成血管局部疼痛。注射時(shí)應(yīng)多點(diǎn)注射，每個(gè)注射點(diǎn)要少量注射，每個(gè)注射點(diǎn)不宜超過(guò)4 mL，以免聚多卡醇外滲造成注射點(diǎn)疼痛或皮膚組織壞死。一旦發(fā)現(xiàn)注射點(diǎn)變白，或者注射阻力增大，必須停止注射。應(yīng)用彩超監(jiān)測(cè)下注射可以避免誤入動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是在足踝附近操作時(shí)，動(dòng)脈表淺，淺靜脈靜脈壓較大，穿刺回血甚至難以辨別動(dòng)脈靜脈，一定應(yīng)用彩超仔細(xì)確認(rèn)。若誤注入動(dòng)脈系統(tǒng)，甚至造成肢體遠(yuǎn)端壞死，后果嚴(yán)重。對(duì)于曲張血管管徑較粗的血管，建議局部采取點(diǎn)狀剝脫術(shù)，注射治療效果較差，往往較粗血管易形成淺靜脈血栓，局部疼痛；或者采取3%濃度聚多卡醇注射，術(shù)后一定要偏心壓迫血管以利于血管閉合。

另外，手術(shù)助手必須熟練掌握聚多卡醇與空氣配比時(shí)的技巧，與術(shù)者同步進(jìn)行，以免術(shù)者穿刺完成等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成穿刺針堵塞，或者因穿刺困難，還未穿刺完成，助手已經(jīng)配好泡沫，等待過(guò)程中泡沫析出造成泡沫不均勻影響在血管內(nèi)擴(kuò)散，影響治療效果。

本研究泡沫硬化劑治療患者無(wú)論手術(shù)時(shí)間，出血量，住院時(shí)間，平均花費(fèi)，患者滿意度方面均優(yōu)于點(diǎn)狀剝脫組，但是研究只關(guān)注了聚多卡醇泡沫注射治療后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，因此缺乏遠(yuǎn)期色素沉著等并發(fā)癥發(fā)展情況，但是經(jīng)電話隨訪患者滿意度高，所以針對(duì)各種大隱靜脈術(shù)式復(fù)發(fā)的下肢靜脈曲張，聚多卡醇硬化劑安全有效，費(fèi)用低，病人無(wú)痛苦，且具有可重復(fù)性，值得在臨床推廣應(yīng)用。