張 惠，繆劍輝

手術(shù)是治療肛裂的有效措施，但術(shù)后恢復(fù)仍存在一些問(wèn)題，加之肛門(mén)解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，傷口呈開(kāi)放性，因此愈合緩慢[1]。而且很多肛裂患者本身就存在便秘，又有疼痛陰影，絕大部分患者術(shù)后便秘癥狀不會(huì)減輕，甚至由于對(duì)疼痛的過(guò)于恐懼而加重[2]。因此，臨床上對(duì)肛裂患者的術(shù)后干預(yù)不可忽視[3]。近年來(lái)，中藥坐浴在治療肛門(mén)疾病方面逐漸受到關(guān)注，大多病例一般以坐浴聯(lián)合治療，諸如生肌玉紅膏、消炎止痛劑、耳穴壓豆等[4]。經(jīng)穴推拿作為中醫(yī)治療的精髓之一，國(guó)內(nèi)關(guān)于推拿在肛裂手術(shù)患者中應(yīng)用的報(bào)道較少[5]。本研究選取我院2016年3月—2017年3月采用中藥坐浴干預(yù)的肛裂手術(shù)患者41例作為對(duì)照組，2017年4月—2018年4月采用中藥坐浴配合經(jīng)穴推拿干預(yù)的41例作為觀察組，探討其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)照組41例，男15例，女26例；年齡20～61歲，平均（37.47±7.83）歲。病程1～4個(gè)月，平均（2.04±0.93）個(gè)月。肛裂分期II期11例，III期19例，IV期11例。觀察組41例，男17例，女24例；年齡22～67歲，平均（38.13±7.48）歲。病程1～4個(gè)月，平均（2.10±0.89）個(gè)月。II期9例，III期20例，IV期12例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）確診為肛裂（伴有肛門(mén)疼痛、便血、便秘等典型表現(xiàn)，肛緣前后側(cè)長(zhǎng)有贅皮，牽開(kāi)肛門(mén)后發(fā)現(xiàn)裂口）。（2）行切除手術(shù)治療。（3）肛裂分期≥II期。（4）精神狀態(tài)正常、意識(shí)清晰，具有較好的行為能力。（5）患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）由潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等引起的肛門(mén)裂口。（2）嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。（3）合并糖尿病、血液系統(tǒng)疾病。（4）孕婦、哺乳期及備孕女性。（5）研究所用藥物過(guò)敏。（6）既往有精神疾病或癡呆病史；依從性差、不予配合。

1.4 治療方法 兩組均行手術(shù)治療。骶管麻醉，截石位。于肛門(mén)正下方做放射狀切口，切至內(nèi)括約肌下緣5 mm。以指法擴(kuò)肛，可容納三指，隨即延長(zhǎng)切口。若患者并發(fā)哨兵痔、潛行瘺或肛乳頭肥大等，一并切除。

對(duì)照組術(shù)后以清熱活血方進(jìn)行中藥坐?。寒?dāng)歸、紫草、沒(méi)藥、乳香各15 g，加清水煮沸。藥液溫度較高時(shí)，采用熏蒸方式。水溫下降后開(kāi)始坐浴，25 min/次，2次/d。共2周。囑患者多食粗糧、蔬菜、水果等高纖維食物，每日早晨飲1杯蜂蜜水，滋潤(rùn)腸道。指導(dǎo)患者白日多飲水，每天至少保證1500 mL。同時(shí)進(jìn)行適量活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)?？刹扇】觳阶?、慢跑等方式，30 min/d為宜。若有便意，則立即如廁，切勿因疼痛恐懼而忍耐，養(yǎng)成按時(shí)排便的好習(xí)慣。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)穴推拿治療：（1）穴位按摩。選取中脘（上腹部、當(dāng)臍中上4寸）、大橫（腹中部、距臍中4寸）、天樞（腹部、前正中線旁開(kāi)2寸）、氣海（下腹部、當(dāng)臍中下1.5寸）、足三里（小腿外側(cè)、犢鼻下3寸）穴，每穴以食指敲打、按揉、加壓，各50次。于晨起及睡前執(zhí)行，2次/d。共2周。（2）經(jīng)絡(luò)拍打。沿足陽(yáng)明胃經(jīng)支脈，從下巨虛（小腿前外側(cè)、當(dāng)犢鼻下9寸）至足三里，順序拍打，力度適中，以患者無(wú)不適感為宜。另一只手輕按患者膝部。下肢交替進(jìn)行，25～30 min/次，2次/d。共2周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）首次排便時(shí)間、癥狀積分。觀察并記錄兩組術(shù)后首次排便時(shí)間，均算均值。累計(jì)兩組排便間隔、費(fèi)力程度、糞便性狀、排便時(shí)間相應(yīng)得分，均算兩組均值。排便間隔分為≤2天、3天、4天、≥5天4個(gè)等級(jí)，依次評(píng)1～4分。費(fèi)力程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]，指導(dǎo)患者在0～10分中選取最能代表自己費(fèi)力程度的數(shù)值，分為0～1分、2～4分、5～7分、8～10分4個(gè)等級(jí)，依次評(píng)1～4分。糞便性狀根據(jù)布里斯托大便分類(lèi)法（BSS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[7]，IV～V型、III型、II型、I型依次計(jì)1～4分。按單次排便時(shí)間＜15 min、16～20 min、21～30 min、＞30 min，分為4個(gè)等級(jí)，依次評(píng)1～4分。總積分越高，表示排便情況越不樂(lè)觀。（2）疼痛程度采用VAS。于兩組干預(yù)后1天、2天、4天評(píng)估患者疼痛程度，統(tǒng)一采用指導(dǎo)性語(yǔ)言，引導(dǎo)患者在0～10分中選取最能代表自己疼痛程度的數(shù)值，數(shù)值越大表示疼痛程度越高。計(jì)算兩組各時(shí)刻疼痛評(píng)分均值。（3）創(chuàng)面愈合時(shí)間。觀察并記錄兩組創(chuàng)面愈合（肉芽組織填滿創(chuàng)口、形成線狀瘢痕）時(shí)間，計(jì)算兩組均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組首次排便時(shí)間、癥狀積分疼痛程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間均用（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次排便時(shí)間和癥狀積分 觀察組首次排便時(shí)間短于對(duì)照組，癥狀積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 疼痛程度 觀察組干預(yù)后1天、2天、4天疼痛程度均輕于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者首次排便時(shí)間和癥狀積分比較

表2 兩組患者疼痛程度比較

2.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間 對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（21.49±3.27）天，觀察組為（15.83±2.96）天，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組。（t=8.217，P＜0.05）。

3 討論

肛裂指肛門(mén)齒狀線至肛緣段肛管組織表面裂開(kāi)，出現(xiàn)大小不一的潰瘍。潰瘍多呈梭形或橢圓形，大小一般在0.5～1.0 cm范圍內(nèi)[8]。由于食物殘?jiān)菑母亻T(mén)排出體外，不可避免地會(huì)刺激潰瘍，患者便解時(shí)常常疼痛難忍，有時(shí)甚至出現(xiàn)便血，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[10]，我國(guó)肛裂約占肛腸疾病患者總數(shù)的1/5，且以年輕人為主，尤其是年輕女性。若處于肛裂早期，可采取保守治療，無(wú)效者方可考慮手術(shù)治療。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后實(shí)際康復(fù)情況并不理想，尤其是疼痛、便秘等癥狀，仍是較為棘手的問(wèn)題

在本研究中，觀察組首次排便時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），癥狀積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明中藥坐浴配合經(jīng)穴推拿應(yīng)用于肛裂手術(shù)患者，可有效改善其便秘狀況。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)與穴位、臟腑均相通，穴位按摩結(jié)合經(jīng)絡(luò)拍打可理氣通腑、促進(jìn)腸道運(yùn)化[11]。觀察組選取的穴位中，中脘主治消化系統(tǒng)疾病，可聚集、傳導(dǎo)地部水液，化濕降逆；大橫主治腹痛、腹瀉、便秘等脾胃病證，可運(yùn)轉(zhuǎn)脾經(jīng)水濕；天樞主治腹脹、便秘、痢疾等胃腸病證，可調(diào)胃理氣；氣海主治下腹疼痛、大便不通癥狀，能利下焦、補(bǔ)元?dú)?、行氣散滯；足三里主治胃痛、腸鳴、便秘等，可燥化脾濕、生發(fā)胃氣[12]。而拍打足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)絡(luò)，亦可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，從而減輕患者便秘癥狀。

在本研究中，觀察組干預(yù)后1天、2天、4天疼痛程度均輕于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明中藥坐浴配合經(jīng)穴推拿應(yīng)用于肛裂手術(shù)患者可有效降低其疼痛程度。中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)、濕、燥邪侵及肛門(mén)、氣血運(yùn)行受阻變?yōu)樾纬筛亓眩又中g(shù)創(chuàng)傷，脈絡(luò)受損，瘀血阻塞，氣運(yùn)不行，久而久之便會(huì)形成熱毒，灼傷脈絡(luò)，影響愈合[13]。根據(jù)《血證論》中記載：“吐衄便漏，其血無(wú)不離經(jīng)，蓋血初離經(jīng)，清血也、鮮血也。然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！?王清任認(rèn)為：“血受寒則凝結(jié)成塊，受熱則煎熬成塊”[14]。因此，血證之人無(wú)問(wèn)火熱虛寒，皆以活血化瘀之法治之。本研究以清熱解毒之方進(jìn)行中藥坐浴，方中當(dāng)歸味甘性溫，有補(bǔ)血活血、潤(rùn)燥滑腸之效；紫草味苦性寒，有清熱解毒、潤(rùn)腸通便之效；沒(méi)藥味苦性平，有散瘀定痛、消腫生肌之效；乳香味苦性溫，有活血止痛之效。有研究認(rèn)為，中醫(yī)范疇的“清熱解毒”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“消炎”概念基本相似，活血化瘀便是去除瘀血，促進(jìn)脈絡(luò)通暢，加快組織修復(fù)[15]。以坐浴的方法治療，可使藥液直接作用于病變部位，并且通過(guò)熱力作用加速吸收，從而更加有效地發(fā)揮療效。

在本研究中，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明中藥坐浴配合經(jīng)穴推拿應(yīng)用于肛裂手術(shù)患者，可有效促進(jìn)創(chuàng)口愈合?，F(xiàn)代藥理研究顯示[16]，紫草中含有的紫草醌具有排毒、促循環(huán)的作用，且對(duì)綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等有害微生物有顯著的抑制作用。本研究中，紫草起到了消炎、抑菌的效果，而聯(lián)合使用當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥這類(lèi)活血藥物，能極大程度上舒張血管、增加血流灌注。推測(cè)其促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制為，通過(guò)增加局部血流灌注量、趨化巨噬細(xì)胞，從而為成纖維細(xì)胞繁殖與生長(zhǎng)創(chuàng)造有利條件，創(chuàng)面纖維蛋白增加后，愈合速度自然加快。研究中對(duì)照組雖采用中藥坐浴，但效果卻不如觀察組，可能是由于經(jīng)穴推拿有助于吸收的藥力擴(kuò)散而作用至病灶根部，更有利于其發(fā)揮藥效，兩者起協(xié)同作用。