金勇超　陸佳蓀　王金善

【摘? 要】目的：探討輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。方法：分析我院2012年至2018年嵌頓性輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡下碎石治療后的臨床資料，輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)與性別、年齡、體重指數(shù)、輸尿管狹窄、泌尿道感染、輸尿管結(jié)石的性質(zhì)、大小及腎積水水平、輸尿管息肉、結(jié)石位置等危險因素之間的關(guān)系采用logistic回歸分析方法。結(jié)果：共篩選出150例患者，隨訪時間為2～5 年，結(jié)果輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)38例，未復(fù)發(fā)112例。logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并輸尿管狹窄（OR=5.21，95%CI：1.09～24.80，P=0.038）、結(jié)石大?。∣R=3.22，95%CI：1.08～9.60，P=0.036）、合并輸尿管息肉（OR=8.28，95%CI：1.05～65.35，P=0.045）是嵌頓性輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡碎石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的三個獨立危險因素。結(jié)論：輸尿管狹窄、結(jié)石小及合并輸尿管息肉的嵌頓性輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡碎石術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】輸尿管結(jié)石;復(fù)發(fā);危險因素

【中圖分類號】R269????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0281-02

Analysis of risk factors of calculi recurrence after ureteroscopic lithotripsy for impacted ureteral stones

Yongchao JIN ?Jiasun LU Jinshan WANG

（Department of Urology，Affiliated East Hospital of Shanghai Tongji University，Shanghai，China，200123）

【Abstract】 Objective：To explore the risk factors of recurrence after ureteroscopic lithotripsy for impacted ureteral stones. Methods：Retrospectively analyzed cases of ureteroscopic lithotripsy for impacted ureteral stones operated in our hospital from 2012 to 2018. The relationship between ureteral calculi recurrence and gender， age， body mass index， ureteral stricture， urinary tract infection， ureteral stone composition， size and hydronephrosis level， ureteral polyp， stone location and other risk factors were analyzed with Logistic regression analysis method. Results：A total of 150 patients were selected and followed up for 2～5 years. 38 cases of ureteral calculi were recurred， and 112 cases were not recurred. The results of logistic regression analysis show that ureteral stricture （OR=5.21， 95%CI：1.09 to 24.80， P=0.038）， stone size （OR=3.22， 95%CI：1.08 to 9.60， P=0.036）， and ureteral polyp （OR=8.28， 95%CI：1.05 to 65.35， P=0.045） are the independent risk factors for calculi recurrence after ureteroscopic lithotripsy in patients with incarcerated ureterolithiasis. Conclusion：Ureterolithiasis is easy to recur after ureteroscopic lithotripsy in patients with incarcerated ureterolithiasis with ureteral stricture， small calculi and ureteral polyp.

【Key words】ureteral calculi;recurrence;risk factors

嵌頓性輸尿管結(jié)石指結(jié)石停留在輸尿管一個固定的位置超過2個月，多伴有腎輸尿管積水;行尿路造影檢查時，造影劑不能順暢通過梗阻部位而導(dǎo)致梗阻以下輸尿管不能正常顯影。對于這類輸尿管結(jié)石的治療有體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)，URL因?qū)W習(xí)曲線短，臨床推廣普及方便，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點，為各醫(yī)院泌尿外科常用碎石術(shù)式^[1]，本研究探討分析輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1.材料與方法

1.1一般資料 2012年10月至2018年2月，因嵌頓性輸尿管結(jié)石于我院接受治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：志愿參加本次研究，接受輸尿管鏡碎石術(shù)治療，（包括輸尿管硬

鏡及軟鏡下鈥激光碎石術(shù)）并簽署知情同意書;術(shù)前經(jīng)全尿路CT掃描（CTU）檢查明確膽輸尿管結(jié)石梗阻患者且病程均長于2個月;既往未行其它術(shù)式碎石取石。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在治療禁忌，如重要臟器嚴(yán)重病變;發(fā)生膿毒血癥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者;以及同側(cè)腎臟合并明顯結(jié)石;未能完成隨訪者。

1.2方法 回顧性分析150例患者資料，所有患者均行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，一期碎石中因結(jié)石位置高有結(jié)石逃逸殘留的，一周后二期行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，所有患者 手術(shù)效果均滿意，即一個月后復(fù)查CTU了解碎石效果，結(jié)石已清除。收集所有患者相關(guān)資料數(shù)據(jù)如性別、年齡、體重指數(shù)、腎盂分離度、結(jié)石性質(zhì)、合并尿路感染、術(shù)中觀測有無輸尿管狹窄、結(jié)石大小、結(jié)石位置、合并輸尿管息肉。

1.3隨訪：所有患者隨訪2～5年，術(shù)后1、3、6個月泌尿外科門診復(fù)診，此后每年行血、尿常規(guī)，B 超檢查及CTU檢查至少各1 次。出現(xiàn)腰痛血尿等癥狀時及時來院行尿常規(guī)、B超等檢查，術(shù)后6個月以后CTU檢查明確發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石者視為復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計數(shù)資料用樣本量（百分比或率）描述，輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)的可能影響因素行多因素logistic回歸分析，以O(shè)R值（95%CI）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 入組情況：本研究共納入154例患者，其中4例半年后失訪予以排除，最終有150例患者的研究數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計分析，患者年齡18～82 歲，平均（56.95±11.09）歲，具體臨床資料見表1。

2.2 結(jié)石復(fù)發(fā)情況：隨訪期間共有38例復(fù)發(fā)輸尿管結(jié)石，復(fù)發(fā)率25.33%。平均復(fù)發(fā)時間為術(shù)后13.95個月，其中術(shù)后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)者16例，12～24個月內(nèi)復(fù)發(fā)14例，2年以后復(fù)發(fā)者8例，復(fù)發(fā)主要集中在術(shù)后2年內(nèi)（78.95%，30/38）。

2.3 危險因素分析：logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并輸尿管狹窄（OR=5.21，95%CI：1.09～24.80，P=0.038）、結(jié)石大小（OR=3.22，95%CI：1.08～9.60，P=0.036）、合并輸尿管息肉（OR=8.28，95%CI：1.05～65.35，P=0.045）是輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素，其余幾個因素數(shù)據(jù)分析下來P值均大于0.05。

3.討論

嵌頓性輸尿管結(jié)石處理不及時容易繼發(fā)上尿路感染，嚴(yán)重者可引起膿毒血癥及感染性休克，甚至可能危及生命;梗阻長期不解決，可導(dǎo)致一側(cè)腎萎縮，腎功能喪失。輸尿管鏡下觀察，可見嵌頓性結(jié)石常合并輸尿管狹窄及輸尿管粘膜息肉樣增生，其病理生理過程是嵌頓性輸尿管結(jié)石導(dǎo)致輸尿管粘膜局部破潰，隨后管壁破損面出現(xiàn)肉芽組織修復(fù)，并出現(xiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤和纖維結(jié)締組織增生，可包繞在結(jié)石的表面，形成輸尿管狹窄，從而增加了手術(shù)的難度。輸尿管結(jié)石的慢性壓迫、其對輸尿管壁的反復(fù)刺激，使局部炎性組織沿著粗糙結(jié)石的縫隙對結(jié)石形成免疫性包裹，并隨著尿液的沖刷作用，使得大部分炎性組織位于結(jié)石下方，是輸尿管息肉形成的基本形式。由于軟組織包裹，ESWL治療時結(jié)石不易被震碎，就算結(jié)石碎裂因與周圍軟組織粘連，結(jié)石也不易排出，故對于嵌頓性輸尿管結(jié)石ESWL的治療效果不理想，Srivastava等^[2]早年研究顯示，ESWL對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的成功率只有35%（18/51）;Park H等^[3]報道對于直徑>1 cm的嵌頓性輸尿管結(jié)石，ESWL的有效率僅42.1%（40/95）。本研究均使用輸尿管鏡下鈥激光碎石治療嵌頓性輸尿管結(jié)石（包括軟鏡及硬鏡），對于嵌頓性輸尿管結(jié)石而言，一旦輸尿管鏡靠近了結(jié)石，鈥激光不僅可以處理結(jié)石周圍息肉，還可以切開輸尿管狹窄環(huán)，這是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對嵌頓性輸尿管結(jié)石的獨特優(yōu)勢^[4]。鈥激光波長2 100 nm，以脈沖方式發(fā)射，組織穿透深度不足0.5 nm，確保了手術(shù)的安全性和精確性。

結(jié)石位置位于髂前上棘平面以下為中下段輸尿管結(jié)石，位于髂前上棘以上至腎門為上段輸尿管結(jié)石。有學(xué)者報道^[5]，對于上段的嵌頓性輸尿管結(jié)石，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的最初有效率較低，僅為41.4%（12/29），而Binbay等^[6]發(fā)現(xiàn)腔鏡下鈥激光治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的總排石率達(dá)97.5%（39/40），這里的腔鏡技術(shù)不單單指輸尿管鏡，還包括經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石，經(jīng)皮腎鏡因為有一定的出血風(fēng)險及腎穿刺造成的腎實質(zhì)損傷，相較輸尿管硬鏡及軟鏡技術(shù)，略有劣勢?，F(xiàn)在隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展及封堵網(wǎng)籃的使用，上段輸尿管結(jié)石的一期清除率有了較大的提高。

結(jié)石清除以后，要考慮怎么減少結(jié)石的復(fù)發(fā)，如能較好預(yù)測結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險，使患者有所預(yù)判，則能提早采用一些措施，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和風(fēng)險。指南常規(guī)推薦調(diào)節(jié)飲食成分、保持適當(dāng)?shù)捏w力活動及體重，增加液體的攝入及富含枸櫞酸的水果攝入是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的有效措施，本研究中嵌頓性輸尿管結(jié)石的復(fù)發(fā)率略高，為25.33%，為此回顧性分析我科150例患者的臨床資料，尋找導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。

分析發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄及輸尿管息肉均為結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素，而術(shù)中長看到嵌頓性結(jié)石經(jīng)常并發(fā)輸尿管狹窄及息肉樣粘膜增生，雙方互為因果，在病程中形成一種惡性循環(huán)^[7]。有研究發(fā)現(xiàn)^[8]輸尿管鈥激光碎石過程中對輸尿管粘膜的刺激損傷，也會繼發(fā)輸尿管狹窄的發(fā)生。狹窄及息肉樣改變導(dǎo)致管腔不通暢，尿液排泄阻力增大，尿液潴留在腎盂內(nèi)，腎盂內(nèi)壓力增大，在集合系統(tǒng)內(nèi)晶體形成增加，排入腎盂后尿液內(nèi)的結(jié)晶成分容易在腎盂內(nèi)沉淀，形成新的結(jié)石，而沿輸尿管排出過程中又堵塞在管腔狹窄處及息肉樣粘膜增生部位。故臨床上推薦保留輸尿管內(nèi)支架4周以上，利于改善局部輸尿管狹窄及息肉發(fā)生的內(nèi)環(huán)境^[9]，甚至更換并長期保留內(nèi)支架直至狹窄段明顯擴(kuò)張及輸尿管息肉樣增生粘膜的萎縮退化^[10]。

臨床上發(fā)現(xiàn)，嵌頓性結(jié)石直徑越小，手術(shù)中操作難度越大。壁間段嵌頓結(jié)石直徑越小，嵌頓越嚴(yán)密，注水過程中空間不容易建立，進(jìn)鏡阻力較大，管壁粘膜容易水腫及撕開，一般只能一期現(xiàn)留置5F輸尿管支架，二期管腔擴(kuò)開后再碎石治療，我科碰到一例患者因壁間段粘膜撕裂繼發(fā)輸尿管疤痕性狹窄，后反復(fù)更換留置內(nèi)支架一年，CTU顯示腎積水改善。上段結(jié)石同樣，直徑小的結(jié)石多伴有近端管腔狹窄及息肉樣增生，進(jìn)鏡阻力大，視野受限，內(nèi)窺鏡下一期碎石治療效果欠佳，長需要二期軟鏡碎石。臨床病例中，大直徑的結(jié)石術(shù)中操作均較順利，手術(shù)時間短，進(jìn)鏡過程對輸尿管壁的磨損小，激光碎石中空間大，視野清，水流通暢，激光對管壁的誤損及熱損傷明顯減少^[11]?；仡櫡治鎏崾荆Y(jié)石越小，后期復(fù)發(fā)結(jié)石的風(fēng)險越大，結(jié)合術(shù)中所見，考慮還是同輸尿管狹窄這一因素相關(guān)，直徑小于5mm的結(jié)石尚能堵住管腔，甚至造成嵌頓，可見輸尿管狹窄對尿路排泄通道的影響甚巨。而如果狹窄術(shù)后改善不明顯，遠(yuǎn)期再發(fā)輸尿管結(jié)石的風(fēng)險增大也就不難理解。

有研究發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)及合并尿路感染也是結(jié)石容易復(fù)發(fā)的高危因素，但我院病例研究分析未證明其為獨立危險因素，可能跟樣本量不足有關(guān)，提示下一步需要進(jìn)行長期大樣本量的總結(jié)分析，并進(jìn)一步完善各項有關(guān)分析因素，以獲得更為可靠的臨床依據(jù)。

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作者單位：同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院

通訊作者：王金善