俞璐

[摘要] 隨著中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的實施和深化，臨床教學(xué)對于加強教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高層次中西醫(yī)結(jié)合人才尤為重要。情景模擬與病例討論結(jié)合模式是一種較為新穎的教學(xué)方式，相較于傳統(tǒng)臨床教學(xué)，其更注重理念的變革、內(nèi)容的充實和方法的更新，該教學(xué)模式全面優(yōu)化中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)方案，充分發(fā)揮教學(xué)相長與并重的宗旨。本文針對中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教的常見問題，圍繞情景模擬與病例討論結(jié)合模式在臨床教學(xué)中的特色和優(yōu)勢進行思考和探討，包括以下三方面：情景再現(xiàn)，輕松教學(xué);引導(dǎo)為主，灌輸為輔;促進理論，結(jié)合實踐。

[關(guān)鍵詞] 情景教學(xué);病例討論;中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);臨床教學(xué)

[中圖分類號] R642.0 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）10（a）-0099-04

Practice and thinking on the mode of combining situational simulation and case discussion in the clinical teaching of standardized training for TCM resident

YU Lu

General Department of Chinese Medicine， Putuo Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai ? 200062， China

[Abstract] With the implementation and deepening of the standardized training policy for TCM residents， clinical teaching is especially important for strengthening the teaching quality and cultivating high-level talents of Chinese and Western medicine. The mode of combining scenario simulation and case discussion is a relatively new teaching method. Compared with traditional clinical teaching， it pays more attention to the reform of ideas， enrichment of contents and updating of methods. This teaching mode comprehensively optimizes the clinical teaching program of integrated Chinese and Western medicine， and gives full play to the purpose of teaching and learning and paying equal attention to each other. This paper aims at the common problems in the standardized training of TCM residents in clinical teaching， and focuses on the characteristics and advantages of the combination of scenario simulation and case discussion in clinical teaching to carry on thinking and discussion， including scene reproduction， easy teaching; guidance-based; guidance first， instillation second; promotion theory， combine practice.

[Key words] Scenario simulation; Case discussion; Standardized training for TCM residents; Clinical teaching

臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重點內(nèi)容，也是每一個規(guī)培醫(yī)師從課堂學(xué)習(xí)走向臨床實踐的必經(jīng)之路。一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生應(yīng)該具備較豐富的臨床實踐經(jīng)驗，必須在實踐教學(xué)中培養(yǎng)其自身臨床思維能力與素質(zhì)，因此臨床實踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的核心內(nèi)容[1]。隨著衛(wèi)生服務(wù)模式從以疾病為主改變?yōu)橐越】禐橹?，從以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨鐣榛A(chǔ)，從以疾病治療為重點工作轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨硇慕】?、社會環(huán)境和諧一致為發(fā)展目標[2]。這些轉(zhuǎn)變在很大程度上要求臨床醫(yī)生的培養(yǎng)不僅應(yīng)注重理論基礎(chǔ)和實踐技能的培養(yǎng)，更要注重人文社會科學(xué)知識和科學(xué)研究能力的培養(yǎng)。自2010年起上海全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，它占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育承前啟后的重要地位，臨床實踐教學(xué)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的主要組成部分，不斷深化及加強其教學(xué)質(zhì)量對于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量具有極為重要的意義[3]。

情景模擬是將患者疾病發(fā)生或者醫(yī)患交流的過程情景再現(xiàn)在討論會或者課堂教學(xué)中，使得扮演患者和醫(yī)生的同學(xué)能夠有身臨其境的體會。通常，情景模擬教學(xué)用于課堂演示教學(xué)以調(diào)動學(xué)生積極性、激發(fā)學(xué)習(xí)氣氛[4-5]。案例教學(xué)法是指在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的，組織學(xué)生通過對案例的調(diào)查閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，教給他們分析問題和解決問題的方法或道理，進而提高他們分析問題和解決問題的能力，加深他們對基本原理和概念的理解的一種特定的教學(xué)方法[6]。筆者所在的團隊長期從事醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)工作，現(xiàn)就針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策下，中醫(yī)藥院校教學(xué)醫(yī)院臨床實踐教學(xué)中的常見問題和情景模擬與病例討論結(jié)合模式的應(yīng)用進行初步探討。

1 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教中的常見問題

1.1 教學(xué)模式單一

中醫(yī)院校教學(xué)醫(yī)院普遍存在學(xué)生主體地位不明顯，教學(xué)方式與教學(xué)手段較單一的現(xiàn)象。臨床教學(xué)以臨床工作、教學(xué)講課、教學(xué)查房的形式開展，臨床工作的快節(jié)奏使得規(guī)培醫(yī)師每天在查房、收治患者、書寫病史中付諸大量時間，在此過程中缺乏臨床思維能力和研究意識的培養(yǎng)，人文知識與醫(yī)學(xué)知識融合較差。而中國式教育歷來以“教”為中心，是一種灌輸式的教育方式，從書本知識中得到總結(jié)，在總結(jié)指導(dǎo)下進行學(xué)習(xí)實踐，這樣的方式往往難以激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的自主思考能力，也難以跳脫出已有的固定教學(xué)模式。

1.2 管理缺乏分層性

隨著上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的不斷細化，出現(xiàn)了各種類型的規(guī)培醫(yī)師，包括本科、碩士研究生、博士研究生不同學(xué)歷背景的規(guī)培醫(yī)師[7-8]。他們相繼進入教學(xué)醫(yī)院各臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，但由于教育年限、理論知識和臨床操作基礎(chǔ)各不相同，導(dǎo)致其在輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中對臨床實踐的理解和掌握程度亦不相同，雖然最后進行統(tǒng)一模式的結(jié)業(yè)考試，但這只能促使規(guī)培醫(yī)師在應(yīng)試模式下對考試內(nèi)容的掌握，并不真正代表他們臨床業(yè)務(wù)能力的強弱。因此，在臨床教學(xué)中，依然缺乏不同層次的教材和分層管理模式對規(guī)培醫(yī)師進行更有針對性的帶教和管理。

1.3 理論與實踐脫節(jié)

規(guī)培醫(yī)師在臨床醫(yī)學(xué)院各科室輪轉(zhuǎn)過程中，作為住院醫(yī)師參與實際工作。我們在帶教中發(fā)現(xiàn)，病房或門診優(yōu)勢病種無法涵蓋教材中涉及的病種，以中醫(yī)腦病為例，各版中醫(yī)內(nèi)科教材涉及的病種包括中風(fēng)、顫證、頭暈、頭痛、癇病、癡呆、痹證、痿證等，對應(yīng)的西醫(yī)病種大致為腦血管疾病、帕金森病、癲癇、運動神經(jīng)元疾病、認知障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。但規(guī)培醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)的一個月時間內(nèi)，大都只能接觸到一些較常見的病種，比如中風(fēng)、顫證、頭暈、頭痛等，而其他如癡呆、痹證、痿證等重要但相對患者來源較少的病種，甚少接觸，導(dǎo)致無論理論知識還是臨床應(yīng)用的掌握都偏而不全。同時，規(guī)培醫(yī)師大學(xué)課堂教育延續(xù)而來的應(yīng)試考試的學(xué)習(xí)方式無法滿足臨床工作的實際需求，這也導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師在各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中重理論、輕實踐，對于臨床能力與思維、人文素養(yǎng)和溝通協(xié)作培訓(xùn)尤顯不足[9-11]。

1.4 學(xué)習(xí)缺乏主動性

隨著勞動人事制度改革，規(guī)培醫(yī)師結(jié)業(yè)后自主擇業(yè)。而目前醫(yī)學(xué)人才市場趨于飽和，“就業(yè)難”導(dǎo)致的“考研熱”迫使醫(yī)學(xué)生在規(guī)培期間就不得不把大量的時間精力花費在應(yīng)聘擇業(yè)、考研復(fù)習(xí)上，科室輪轉(zhuǎn)中對臨床學(xué)習(xí)敷衍了事，日常完成工作任務(wù)、考核、工作、經(jīng)濟等多重壓力對規(guī)培醫(yī)師的臨床實踐教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。特別對于有些專業(yè)型碩士，在3年中為獲得“四證”，科室輪轉(zhuǎn)期間仍有大量基礎(chǔ)課程、科研工作需要完成，沉重的考試和科研壓力讓他們無法全力投入臨床學(xué)習(xí)[12]。并且，由于醫(yī)療行業(yè)屬于高風(fēng)險職業(yè)，隨著近年《醫(yī)療事故處理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法規(guī)不斷出臺，使得臨床帶教風(fēng)險意識和規(guī)培醫(yī)師自我保護意識增強，對于有些臨床操作和動手訓(xùn)練缺乏帶教和學(xué)習(xí)主動性[13]。

1.5 教學(xué)患者資源匱乏

同時，隨著百姓生活全面進入信息化時代，醫(yī)療制度的深化改革，以及網(wǎng)絡(luò)媒體對于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正負面報道，患者的自我保護意識和自主意識日益加強，他們在就醫(yī)時有了更大的選擇性和自主性?；颊吣軌蜃灾鬟x擇醫(yī)生，具有“知情同意權(quán)”，更注重“隱私保護權(quán)”，他們有權(quán)拒絕成為規(guī)培醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生的實習(xí)和見習(xí)的對象[14]?；颊叩摹坝袡?quán)拒絕”和“有權(quán)不配合”使得臨床實踐教學(xué)處于尷尬境地。臨床實踐教學(xué)的患者資源嚴重匱乏、典型病例的流失增加了臨床技能訓(xùn)練的難度并制約著臨床實踐教學(xué)。

2 情景模擬與病例討論結(jié)合模式在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的優(yōu)勢

基于上述中醫(yī)住培臨床帶教中的常見問題，情景模擬與病例討論結(jié)合模式的特色與優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾方面：

2.1 情景再現(xiàn)，輕松教學(xué)

情景模式環(huán)節(jié)導(dǎo)入可以根據(jù)教學(xué)進度或者重點病種，讓規(guī)培醫(yī)師有針對性地做好預(yù)習(xí)工作，使其在思想上充分重視的同時也為接下來情景模式后的討論打下基礎(chǔ)。在進行醫(yī)患情景再現(xiàn)時，讓規(guī)培醫(yī)師兩兩配對組合，分不同疾病階段或疾病診療過程讓不同組規(guī)培醫(yī)師進行角色模擬，通過制訂分層學(xué)習(xí)計劃，部分低年資醫(yī)師模擬臨床患者，部分高年資醫(yī)師模擬接診醫(yī)生，一方面可以讓規(guī)培醫(yī)師放下情緒上的緊張包袱以更輕松自然的方式模擬日常接診;另一方面也避免了新手問診技巧生疏，導(dǎo)致一些不必要的醫(yī)患關(guān)系的不愉快;同時，針對不同年資規(guī)培醫(yī)師理論知識背景進行分層教學(xué)。如對急性心肌梗死進行情景模擬教學(xué)，如何惟妙惟肖地模仿患者病痛，如何把急性心?；颊叩湫偷呐R床癥狀表現(xiàn)出來，如何體現(xiàn)出急診或心內(nèi)科醫(yī)生在處理急性心肌梗死患者時的敏捷、準確、果斷，這都需要建立在對疾病具有一定認識的基礎(chǔ)上，如此一來，規(guī)培醫(yī)師對急性心肌梗死的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、處理原則能夠有較為深刻的認識;同時扮演臨床患者的規(guī)培醫(yī)師也能夠避免真正面對患者時惴惴不安的情緒，規(guī)避潛在的醫(yī)療風(fēng)險，將心比心地體會到作為患者的病痛和心理折磨，加強醫(yī)生的責(zé)任心和職業(yè)道德感。在情景模擬過程中，能夠引發(fā)規(guī)培醫(yī)師自主思考能力，深化學(xué)習(xí)內(nèi)容，使抽象的課堂理論知識在臨床實踐教學(xué)中具體化、形象化、生動化，在自然、輕松的氛圍下使理論知識得以鞏固。

值得一提的是，規(guī)培醫(yī)師的溝通技能與團隊協(xié)作精神在情景式教學(xué)中得到了極大的挖掘和發(fā)揮。國際醫(yī)學(xué)教育組織21世紀初提出要培養(yǎng)符合“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”的臨床醫(yī)師，認為醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備職業(yè)價值、倫理、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、溝通技能、臨床技能等7個領(lǐng)域60種能力[15-16]。在當(dāng)今社會醫(yī)患關(guān)系形勢下，醫(yī)生的溝通技能顯得尤為重要，而團隊協(xié)作在重、急癥患者救治的臨床工作中必不可少，這兩方面技能的培養(yǎng)在傳統(tǒng)授課中是無法體現(xiàn)的，情景教學(xué)則有明顯的優(yōu)勢。

2.2 引導(dǎo)為主，灌輸為輔

在整個教學(xué)過程中，帶教老師始終扮演導(dǎo)演的角色，起到引導(dǎo)作用，以達到老師和學(xué)生課堂教學(xué)親和無拘束、共同探討問題的目的。在課程開始之前可以將劇本發(fā)送至規(guī)培醫(yī)師手中，讓其有充分的時間準備。情景模擬過程中老師針對“患者”情景進行點評、糾正，重點圍繞疾病的臨床特點和表現(xiàn)，使規(guī)培醫(yī)師從中鞏固疾病發(fā)生、發(fā)展的變化規(guī)律;而對于“醫(yī)生”，老師主要針對問診的內(nèi)容、病史采集的方式方法、溝通語言的恰當(dāng)與否進行指導(dǎo)，對于重癥、急癥患者要特別注意溝通技巧和靈活應(yīng)變能力，同時，密切觀察患者和家屬的情緒變化，隨時進行專業(yè)且具人文情懷的引導(dǎo)。在病例討論過程中帶教老師要把握討論重點，避免學(xué)生思維發(fā)散過度而偏離討論重心，針對情景模擬過程中出現(xiàn)的問題進行歸納總結(jié)，提出改進意見和要求，適量布置課后復(fù)習(xí)作業(yè)，設(shè)立一定的獎懲機制作為激勵。此教學(xué)過程改變傳統(tǒng)老師灌輸、學(xué)生接受的教學(xué)模式，以“教”“學(xué)”有機結(jié)合，混合“以教師為中心”和“以學(xué)生為中心”兩大理念，即“以師生為中心”，既充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)性，又強調(diào)學(xué)生的主體性[17-18]。這樣的教學(xué)方式不但能培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的實踐和分析能力，還鼓勵他們思想和思維自由意識，從而達到教學(xué)相長、教學(xué)并重、提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

2.3 促進理論，結(jié)合實踐

在情景模擬后進行病例討論與總結(jié)是理論知識再鞏固的過程，它是一種帶著問題“剝洋蔥”式的啟發(fā)式教育模式，這為規(guī)培醫(yī)師提供了一個開放式的學(xué)習(xí)環(huán)境[19-20]。在情景模擬過程中安排1名醫(yī)師用板書的形式，負責(zé)記錄“患者”和“醫(yī)生”的表現(xiàn)和問診內(nèi)容，在之后的討論中圍繞之前的記錄進行情景再現(xiàn)交流。老師帶領(lǐng)大家將之前的問診資料總結(jié)歸納，按照病史特點、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查逐一列出，結(jié)合“患者”和“醫(yī)生”的表現(xiàn)，分析他們的優(yōu)點與不足，并由老師進一步引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師對疾病的中西醫(yī)診斷及鑒別診斷做出判斷，最后由醫(yī)師制訂并優(yōu)化治療方案。在此環(huán)節(jié)中，規(guī)培醫(yī)師逐漸將疾病的理論知識包括癥狀、特點、表現(xiàn)、發(fā)生發(fā)展規(guī)律、演變、治療等知識點由情景模擬融合到病例討論中，通過對情景扮演總結(jié)歸納并引出進一步的思考，又通過情景模擬后的討論加深對疾病理論知識的理解。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點在于培訓(xùn)醫(yī)師臨床思維及處理疾病的能力，也是理論與實踐結(jié)合的關(guān)鍵時刻[21]。在情景模擬教學(xué)后及時地進行病例討論和總結(jié)，是將理論和實踐在輕松、自然的教學(xué)互動模式中有機整合、融會貫通，既激發(fā)醫(yī)師的自主思考能力，調(diào)動他們的學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)造性，又進一步加深其對書本知識的理解和理論鞏固。

3 小結(jié)

情景模擬與病例討論結(jié)合模式是一種較為新穎的教學(xué)方式，包括教學(xué)理念的變革、教學(xué)內(nèi)容的充實和教學(xué)方法的更新等，多方面、多模式、多層次融會貫通，以輕松自然的授課模式，解決傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)模式單一、理論與實踐脫節(jié)、學(xué)習(xí)缺乏自主性、教學(xué)患者缺乏等問題，全面優(yōu)化中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)方案，充分發(fā)揮教學(xué)相長與并重的教學(xué)宗旨，為加強教學(xué)質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，培養(yǎng)高層次、高素質(zhì)，且具有國際視野的中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用型人才奠定扎實的基礎(chǔ)。

[參考文獻]

[1] ?黃慶鋒，蘇星，陳建國，等.醫(yī)學(xué)教育臨床實踐教學(xué)模式的探索與實踐[J].交通醫(yī)學(xué)，2014，28（4）：411-416.

[2] ?馬奎元，張會如，董睿，等.基于PACS的醫(yī)學(xué)影像教學(xué)系統(tǒng)的現(xiàn)狀及策略[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（10）： 45-46.

[3] ?林遐.臨床教學(xué)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理模式的實踐與體會[J].中國衛(wèi)生標準管理，2018，9（13）：32-33.

[4] ?郜潔，羅頌平.鄧高丕，等.情景教學(xué)與病例討論結(jié)合模式在中醫(yī)婦科臨床見習(xí)教學(xué)中的探索[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（23）：155-156.

[5] ?鄭吉鋒，吳萍，吳航，等.高仿真情景模擬下生命支持設(shè)備培訓(xùn)的應(yīng)用[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2018，37（1）：73-78.

[6] ?張家軍，靳玉樂.論案例教學(xué)的本質(zhì)與特點[J].中國教育學(xué)刊，2004，1（1）：48-51.

[7] ?居麗，朱亮，凌慧嫻，等.強化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的實踐與思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（17）：89-90.

[8] ?左旭政，曹霞，張樂，等.神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐和體會[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（18）：33-35.

[9] ?祁敏，陳華江，魏顯招，等.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀分析與展望[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（4）：7-8.

[10] ?常連芳，李大蓉，邢麗，等.內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床技能考核分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（17）：7-9.

[11] ?石景芬，李學(xué)霞.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制評估指標體系的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（22）：129-132.

[12] ?盧家凱.新規(guī)下的專業(yè)學(xué)位型研究生教學(xué)模式探索[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（5）：29-30.

[13] ?盧莉，劉志偉，程牛亮，等.新形勢下醫(yī)學(xué)生臨床實踐教學(xué)改革與實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006（9）：78-79.

[14] ?黃東陽，何萍，楊棉華.強化醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的探索與實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2004（2）：48-49，51.

[15] ?賀文靜.情景式教學(xué)法在中醫(yī)急診教學(xué)中的運用[J].光明中醫(yī)，2016，31（4）：594-595.

[16] ?趙廣陽，曲紅玉，關(guān)雪蓮，等.臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)和參與式教學(xué)方法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（13）：132-134，138.

[17] ?陸征宇，陸玲丹，施揚，等.混合教學(xué)模式在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的思考[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14（24）：7-9.

[18] ?鄭春雷，王玉龍，趙晶瑩，等.3D打印技術(shù)聯(lián)合PBL教學(xué)模式在腫瘤外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2018，15（9）：100-103.

[19] ?陳文娟，王冬，李蓉，等.臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考與方法探索[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（30）：1-3.

[20] ?李志忠.辯證思維在醫(yī)學(xué)研究生臨床實踐中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥，2018，13（11）：1746-1748.

[21] ?胡俊霞，薛立文.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)思考[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，32（6）：43-44.

（收稿日期：2019-02-21 ?本文編輯：劉永巧）