吳曉青 彭渝 陳雍華 史貴芬

[摘 要] 目的 探討多因素行為干預(yù)在冠心?。–HD）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后的應(yīng)用。方法 選取本院進(jìn)行PCI術(shù)后首次復(fù)查的CHD患者172例，根據(jù)患者復(fù)查順序隨機(jī)分為對照組（86例）和觀察組（86例）;對照組患者首次復(fù)查后由心血管內(nèi)科護(hù)士給予常規(guī)的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上由對照組相同的護(hù)士予以為期6個月的多因素行為干預(yù)。干預(yù)前及干預(yù)6個月后分別通過國際體力活動量表（IPAQ）、運(yùn)動自我效能量表（ESES）、心臟病生活質(zhì)量量表（Mac-New HRQL）對所有患者進(jìn)行評估，并分別記錄患者身高、體重及計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）值。結(jié)果 干預(yù)前，兩組各個評估指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)6個月后觀察組IPAQ各項(xiàng)指標(biāo)、ESES評分、Mac-New HRQL各維度評分以及BMI值均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組BMI值顯著低于對照組，且觀察組超重、肥胖人數(shù)顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 多因素行為干預(yù)可以改善患者體力活動，改善CHD患者術(shù)后生活質(zhì)量和對運(yùn)動的自我效能感，以及改善機(jī)體組分。

[關(guān)鍵詞] 行為干預(yù);動機(jī)性訪談;體力活動;敘事理念;運(yùn)動自我效能

中圖分類號：? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? 文章編號：1009-816X（2019）04-0379-04

對冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患者而言有規(guī)律的身體活動（physical activity，PA）對CHD相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血壓、超重）的預(yù)防或疾病的治療有一定的積極作用[1，2]，且可有效改善患者生活質(zhì)量[3]。有研究表明面對面咨詢輔導(dǎo)、電話回訪等措施已廣泛用于患者康復(fù)護(hù)理，并取得了顯著效果[4，5]。國外通過行為改變干預(yù)來提高患者PA水平和促進(jìn)患者心理健康進(jìn)而改善預(yù)后的研究相對較多[6，7]。但是國內(nèi)涉及CHD患者術(shù)后護(hù)理的行為干預(yù)相對較少。為提高CHD患者手術(shù)效果、改善預(yù)后，本文探討了行為干預(yù)在冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年6月至2018年3月至本院進(jìn)行PCI術(shù)后首次復(fù)查的CHD患者172例。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)確診為CHD;（2）手術(shù)至復(fù)查時間至少1年以上;（3）經(jīng)接診醫(yī)生評估患者臨床情況穩(wěn)定且有能力進(jìn)行恰當(dāng)程度的PA;（4）年齡在38～60歲之間;（5）有手機(jī)且能獨(dú)立進(jìn)行簡單操作;（6）排除合并其他病癥或涉及其他影響患者進(jìn)行PA的不穩(wěn)定的健康問題的患者;（7）排除存在溝通障礙或肢體障礙的患者。根據(jù)患者復(fù)查順序隨機(jī)分為對照組（86例）和觀察組（86例）。兩組年齡、性別、慢性病情況等一般資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 方法：所有患者均在本院接受PCI手術(shù)治療，對照組患者首次復(fù)查后由心血管內(nèi)科護(hù)士給予常規(guī)的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)：包括日常生活注意事項(xiàng)、恰當(dāng)PA益處的一般性建議、相關(guān)中等強(qiáng)度PA（每日至少30min為宜，如健步走、慢跑等）的指導(dǎo)[8]、提醒患者遵醫(yī)囑服藥、注重飲食等。觀察組在此基礎(chǔ)上由對照組相同的護(hù)士予以為期6個月的多因素行為干預(yù)：（1）根據(jù)社會認(rèn)知理論與自我效能理論[9]和行為改變策略（目標(biāo)設(shè)定、自我監(jiān)控、反饋）來制定患者專屬的多因素行為干預(yù)計(jì)劃（融合社會認(rèn)知理論、自我效能理論、動機(jī)性談話技巧與敘事理念對患者進(jìn)行生理、心理、認(rèn)知行為方面的干預(yù)，干預(yù)過程涉及患者、患者家屬以及研究人員的參與）;（2）患者復(fù)查當(dāng)天通過動機(jī)性談話技巧[10]同患者進(jìn)行溝通，解決患者對于PA障礙等相關(guān)疑慮，強(qiáng)調(diào)積極生活方式的益處、增強(qiáng)其自我信念感，同時幫助患者設(shè)定合適的、可實(shí)現(xiàn)的PA目標(biāo);（3）引導(dǎo)患者或其家屬對患者每日活動等情況進(jìn)行督促并記錄以便后續(xù)隨訪溝通;（4）電話詢問患者PA目標(biāo)執(zhí)行情況，結(jié)合以往積極案例進(jìn)行鼓勵與宣教;同時對患者出現(xiàn)的有關(guān)PA的負(fù)面想法予以糾正和開導(dǎo);詢問患者家屬相關(guān)情況，結(jié)合過往積極實(shí)現(xiàn)PA目標(biāo)且預(yù)后良好的案例鼓勵家屬積極監(jiān)督患者（每次電話回訪10～15min，每周1次）;（5）患者每月至本院心內(nèi)科隨訪兩次，對其進(jìn)行認(rèn)知重建干預(yù)：耐心同患者進(jìn)行溝通（結(jié)合心理護(hù)理中的“敘事理念”以患者主訴、護(hù)士聆聽為主），結(jié)合患者前期情況、負(fù)面或不切實(shí)際的想法等通過口頭鼓勵或視頻的形式進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，幫助患者重構(gòu)認(rèn)知;必要時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3 指標(biāo)收集與評估：（1）患者至本院首次復(fù)查時收集患者年齡、性別等一般信息;（2）干預(yù)前及干預(yù)6個月后分別通過國際體力活動量表（international physical activity questionnaire，IPAQ）[11]、運(yùn)動自我效能量表exercise self-efficacy scale，ESES）[12]、心臟病生活質(zhì)量量表（Mac-New HRQL）[13]評估患者體力活動、運(yùn)動的自我效能以及生活質(zhì)量，并且記錄患者身高、體重。其中IPAQ包含PA的三個維度，評估步行、中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度活動[11]（本研究CHD患者不涉及高強(qiáng)度活動），此外通過代謝當(dāng)量（METs）來計(jì)算對應(yīng)PA的強(qiáng)度;ESES量表評估患者對運(yùn)動的自我效能感，其問題項(xiàng)以0分（不自信）～10分（非常自信）作答[12];Mac-New HRQL量表含27個評估與健康相關(guān)生活質(zhì)量的問題項(xiàng)，評估身體、情感及社會功能三個維度，每個問題項(xiàng)使用5級李克特（Likert）量表評分，得分越高表明HRQL越高[13]。（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x -±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）的形式表示，組間比較采用χ2或秩和檢驗(yàn)（Z）檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組體力活動情況：通過信度分析，克朗巴哈系數(shù)（Cronbach's α）為0.87，表明IPAQ評估患者體力活動的信度可以接受。干預(yù)6個月后，觀察組和對照組步行、中等強(qiáng)度活動評估結(jié)果較干預(yù)前有明顯改善（P<0.05），觀察組各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 干預(yù)前后兩組CHD患者ESES、Mac-New HRQL指標(biāo)情況：通過信度分析發(fā)現(xiàn)ESES量表、Mac-New HRQL的Cronbach's α分別為0.89、0.91，說明兩者信度均較為理想。干預(yù)6個月后觀察組ESES評分、Mac-New HRQL各維度評分均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），且觀察組干預(yù)后較干預(yù)前ESES、Mac-New HRQL評分顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 干預(yù)前后兩組CHD患者體重情況比較：干預(yù)后觀察組BMI評分顯著優(yōu)于對照組，并且較干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)合國際肥胖工作組（the international obesity task force，IOTF）提出的國際體重指數(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)[14]，干預(yù)前對照組（88.37%）和觀察組（83.72%）大多數(shù)患者處于超重或肥胖狀態(tài)，干預(yù)后觀察組超重或肥胖患者較干預(yù)前明顯減少（P<0.05），且兩組體重類別分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

PCI也被稱作心臟支架手術(shù)是目前治療冠心病最常用的、最有效方法之一[15]，其介入手術(shù)路徑包含股動脈徑路、肱動脈徑路及橈動脈徑路，具有療程短、創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，有效改善患者病情、大大降低了冠心病致死率[16]。雖然介入治療兼?zhèn)渲T多優(yōu)點(diǎn)、且療效顯著，但是對患者而言依然存在相應(yīng)的危險(xiǎn)性，如血栓、冠狀動脈再狹窄等術(shù)后并發(fā)癥可能?；颊邍中g(shù)期會因多種原因比如害怕疼痛、術(shù)后效果不好等而產(chǎn)生負(fù)面情緒，而這些負(fù)面心理會影響患者的預(yù)后，因此在術(shù)后對患者進(jìn)行改善預(yù)后的護(hù)理措施就顯得尤為重要;目前臨床上針對CHD介入治療圍術(shù)期干預(yù)的研究相對較多[5，15，16]，針對患者介入治療出院后期的研究鮮少。

本研究選取的172例CHD患者均是行橈動脈徑路介入治療，股動脈徑路具有穿刺成功率高、導(dǎo)管操作便捷、可重復(fù)穿刺等諸多優(yōu)點(diǎn)、但容易發(fā)生并發(fā)癥，然而橈動脈直徑較小且壓迫止血方便，故而穿刺部位出血并發(fā)癥的發(fā)生率較低[17]。本研究取患者行PCI術(shù)后首次復(fù)查為基線狀態(tài)，給予為期6個月多因素（包括定期回訪/隨訪、個性化咨詢、PA目標(biāo)設(shè)定、敘事理念等）行為干預(yù)后，患者的生活質(zhì)量和預(yù)后都有顯著改善。行為干預(yù)可以幫助患者緩解焦慮、抑郁等負(fù)面心理情緒，增強(qiáng)自信心，同時改變患者諸多錯誤認(rèn)知，進(jìn)而減少胸悶、氣促等機(jī)體或行為癥狀對生活質(zhì)量所產(chǎn)生的負(fù)面影響，有效改善患者生活質(zhì)量、提升其面對治療、康復(fù)等的信心。此外，在生活質(zhì)量、面對運(yùn)動的自我效能得到改善的同時，患者對PA的意義和重要性也就有進(jìn)一步深刻的認(rèn)識。

除此之外，通過對CHD患者BMI值（BMI指數(shù)是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及在一定狀態(tài)下時否健康的一個中立且可靠的指標(biāo)[18]）進(jìn)行分類，多因素行為干預(yù)后觀察組較干預(yù)前體重正常人數(shù)明顯增多、肥胖人數(shù)明顯減少，提示通過多因素行為干預(yù)可以有效控制患者體重。

總之，多因素行為干預(yù)可以增加體力活動，改善CHD患者術(shù)后生活質(zhì)量和對運(yùn)動的自我效能感，因此融合動機(jī)性訪談、敘事理念等的多因素行為干預(yù)值得在臨床護(hù)理進(jìn)一步優(yōu)化推廣使用。

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