陸正 蔡舒 劉小江

[摘 要] 目的 分析血小板數(shù)對不同嚴重程度腦出血患者治療中的臨床預后價值。方法 隨訪分析132例抗血小板治療的患者因腦外傷出血后的情況，繪制ROC曲線評估血小板數(shù)在腦出血患者抗血小板治療中的參考價值。結(jié)果 在低劑量阿司匹林治療亞組中，重度組腦出血患者血小板數(shù)為（126.00±15.00）×109/μL，顯著低于中度組患者（170.10±15.30）×109/μL、輕度組患者（204.00±12.70）×109/μL（P<0.05），中度組顯著低于輕度組（P<0.05）;在高劑量阿司匹林治療亞組中重度組腦出血患者血小板數(shù)為（133.90±13.00）×109/μL，顯著低于中度組患者（178.10±13.30）×109/μL、輕度組患者（213.00±11.30）×109/μL（P<0.05），中度組顯著低于輕度組（P<0.05）。預后差的患者血小板數(shù)為（134.30±14.30）×109/μL，（130.10±11.60）×109/μL明顯低于預后較好的患者（175.70±30.60）×109/μL。血小板數(shù)低與患者腦出血嚴重程度、預后有相關(guān)性（r=0.77，P<0.01;r=0.71，P<0.05）。ROC曲線顯示血小板最佳cutoff值為170.50×109/μL。結(jié)論 血小板數(shù)對腦外傷患者入院后的預后有一定指導意義。

[關(guān)鍵詞] 阿司匹林;腦出血;血小板數(shù)

中圖分類號：R743.3? 文獻標識碼：A? 文章編號：1009-816X（2019）04-0333-03

隨著我國人口老齡化、交通發(fā)展等，腦出血患者發(fā)病率逐漸升高，腦外傷導致的腦出血占30.5%～62.7%[1]，致殘率、死亡率高。在美國，每年因創(chuàng)傷性腦出血入院的人數(shù)超過百萬[2]。入院期間血小板數(shù)與不同原因死亡率密切相關(guān)，入院時、入院期間血小板數(shù)低的腦出血患者多預后不良。阿司匹林、氯吡格雷等藥物是防治心腦血管疾病的重要治療藥物，然而抗血小板藥物治療亦可增加腦出血的風險。神經(jīng)外科實踐中，血小板數(shù)<100，000/μL定義為血小板低，而在創(chuàng)傷中血小板數(shù)低的定義尚無統(tǒng)一標準（<100，000/HL，<135，000/μL，<150，000/μL）[3～6]。對于創(chuàng)傷入院前已接受抗血小板治療患者的血小板cutoff值尚無定論。本研究旨在分析入院后血小板數(shù)對入院前使用抗血小板藥物的腦外傷出血患者的臨床指導意義，觀察血小板數(shù)對于腦出血患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月至2018年6月腦外傷4小時內(nèi)入院的患者132例，男67例，平均年齡（39.00±10.50）歲;女65例，平均年齡（38.20±11.80）歲，病情程度按照格拉斯哥昏迷評分（GCS）分為三組：（1）輕度（n=42），GCS評分13～15分;（2）中度（n=47），GCS評分9～12分;（3）重度（n=43），GCS評分≤8分。三組患者性別、年齡等一般資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。納入標準：（1）入院有頭部外傷史;（2）既往無腦外傷史;（3）入院前有抗血小板藥物史。排除標準：（1）合并有其他肝脾肺腎疾病;（2）糖尿病、惡性腫瘤等;（3）自身免疫性疾病。

1.2 方法：所有患者均經(jīng)CT掃描，患者入院后立即抽取全血于EDTA抗凝管中，并每日監(jiān)測其血小板數(shù)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)包括：抗血小板藥物劑量、血壓、心率等?；颊哳A后分為3類：（1）死亡;（2）殘疾;（3）恢復。死亡、殘疾為預后不良，恢復為預后良好。

1.3 統(tǒng)計學處理：使用SPSS15.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)采用（x -±s）表示，組間比較用t檢驗。ROC曲線用于計算血小板數(shù)cutoff值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者人口基線特征：132例患者，平均年齡為（38.60±11.20）歲，意識喪失68例（51.52%），外傷原因包括高處墜落72例（54.55%），交通意外60例（45.45%）等?；颊呷朐呵敖邮艿蛣┝浚ā?1mg）阿司匹林治療71例（53.79%），接受高劑量（≥325mg）阿司匹林治療61例（46.21%）。入院時GCS評分中位數(shù)為11（4～15），血小板數(shù)平均為（171.70±14.30）×109/L。預后為死亡19例（14.39%），殘疾15例（11.36%），恢復98例（74.24%）。

2.2 患者血小板數(shù)與腦出血嚴重程度、預后的關(guān)系：經(jīng)ANOVA、post test Tukeys多組比較顯示，在低劑量阿司匹林治療亞組中，重度組腦出血患者血小板數(shù)為（126.00±15.00）×109/μL，顯著低于中度組患者（170.10±15.30）×109/μL、輕度組患者（204.00±12.70）×109/μL（P<0.05），中度組顯著低于輕度組;在高劑量阿司匹林治療亞組中重度組腦出血患者血小板數(shù)為（133.90±13.00）×109/μL，顯著低于中度組患者（178.10±13.30）×109/μL、輕度組患者（213.00±11.30）×109/μL（P<0.05），中度組顯著低于輕度組。相同嚴重程度的患者使用不同劑量抗血小板藥物后的血小板數(shù)無顯著差異。不同預后患者血小板數(shù)結(jié)果顯示，預后差的患者血小板數(shù)（134.30±14.30）×109/μL，（130.10±11.60）×109/μL明顯低于預后較好的患者（175.70±30.60）×109/μL，。Pearson相關(guān)分析顯示，血小板數(shù)與腦出血嚴重程度、預后不良密切相關(guān)（r=0.77，P<0.01;r=0.71，P<0.05）。ROC曲線下AUC=0.92（95%CI：0.87～0.98），ROC曲線提示血小板數(shù)是預測預后的良好指標，血小板最佳cutoff值為170.50×109/μL，敏感度為78.60%，特異度為81.40%。生存分析曲線表明，與低劑量阿司匹林患者相比，高劑量阿司匹林患者腦外傷出血后預后不良。

3 討論

腦出血具有早期神經(jīng)系統(tǒng)受損、惡化的傾向，據(jù)流行病學調(diào)查顯示，我國腦出血發(fā)病率遠遠高于西方以及其他亞洲國家。血小板數(shù)值指導創(chuàng)傷患者治療的一個重要臨床指標。研究表明，血小板降低是預測腦出血患者預后不良的獨立風險因子。然而，目前對于患者具體血小板數(shù)與預后不良的研究尚少。Engstrm等認為創(chuàng)傷患者血小板數(shù)低于（150×109）/μL為血小板低，而其他學者認為血小板低的閾值應為（175×109）/μL[7，8]。以往研究發(fā)現(xiàn)，GCS評分、血糖、CT檢查以及血清神經(jīng)元特異性烯醇酶是腦出血的重要預后因素[9，10]。并且，血小板低與腦出血患者影像學檢查到疾病進展有密切關(guān)系。本研究闡述了血小板數(shù)對于接受不同劑量抗血小板治療后因外傷入院的腦出血患者預后預測的敏感度和特異度。

Saggar等[11]研究發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)僅與嚴重腦外傷患者的死亡率有關(guān)。本研究數(shù)據(jù)顯示，入院時已接受阿司匹林治療的患者血小板降低與疾病嚴重程度正相關(guān)，中重度患者血小板數(shù)明顯低于輕度患者。

抗血小板藥物阿司匹林廣泛用于2級預防腦血管疾病，歐美國家研究結(jié)果證實阿司匹林治療增加腦出血的風險毋庸置疑。我國一項回顧研究分析表明，小劑量阿司匹林（≤100mg/d）對于亞洲人的安全性較好，但劑量≥300mg/d的阿司匹林則可能會增加亞洲人腦出血的危險性[12]。研究顯示，先前抗血小板藥物治療的腦外傷患者接受神經(jīng)外科介入治療的比例高于無抗血小板藥物治療史的患者，在同樣有抗血小板藥物史的患者中，血小板低于95×109/μL的患者接受神經(jīng)外科介入治療的比例超出31倍[2]。本研究結(jié)果顯示，服用低劑量（≤81mg）阿司匹林的腦外傷患者預后明顯優(yōu)于服用高劑量（≥325mg）阿司匹林的患者;入院時患者血小板數(shù)與腦出血治療預后密切相關(guān)，該指標對于分析患者預后具有較好的敏感度和特異度，并且其最佳cutoff值為170.50×109/μL。

本研究揭示了血小板數(shù)對腦出血患者的預后有影響，為有服用抗血小板藥物史的腦外傷患者提供了血小板數(shù)cutoff值，對于臨床用藥以及進一步治療具有一定的臨床指導意義。同時在臨床實踐中，處理該類患者時還應考慮不同抗血小板藥物劑量對于患者的影響，時刻關(guān)注該類患者血小板數(shù)，密切觀察患者病情變化，及時正確治療。

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