提案方 ? ?農(nóng)工黨上海市委

背景情況 ? ? ? ? ?上海市政府明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能，以及建設(shè)現(xiàn)代科學(xué)管理制度和分級(jí)診療制度兩大目標(biāo)。全市各個(gè)區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生簽約，并以“延伸處方”服務(wù)為切入點(diǎn)，推動(dòng)居民“下沉”社區(qū)診療。雖然綜合改革總體進(jìn)展順利，居民“下沉”社區(qū)診療的意愿增強(qiáng)，基層家庭醫(yī)生的積極性在改善，但改革任務(wù)的推進(jìn)和目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)仍然面臨問題和挑戰(zhàn)。

問題及分析 ? ? ? ? 1.綜合改革推進(jìn)的外部支撐較弱。綜合改革推進(jìn)光靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，外部支撐、配套政策、醫(yī)務(wù)人員的積極性、居民群眾的接受度是改革順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。在配套政策方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)沒有落實(shí)，大量非基本服務(wù)項(xiàng)目工作得不到績效外的補(bǔ)償，存在工作量越大，基本服務(wù)項(xiàng)目“單價(jià)”越低的現(xiàn)狀，影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性。在外部支撐方面，目前的分級(jí)診療制度構(gòu)建缺乏制度上報(bào)的保障，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政，服務(wù)鏈中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的協(xié)同和支持，并且這種支持不能只局限在“管理層”，一線醫(yī)務(wù)人員的觀念轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵。同時(shí)，雙向轉(zhuǎn)診的順利推進(jìn)需要在流程上更具有便捷性，對(duì)需方的吸引力需要醫(yī)保配套政策的支撐，包括醫(yī)保總量核定、差異化支付政策、醫(yī)保結(jié)算方案等。

2.綜合改革核心問題知曉率不高。綜合改革指導(dǎo)意見和相關(guān)配套文件的了解、知曉局限在管理層面?；鶎右痪€醫(yī)務(wù)人員，特別是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革指導(dǎo)意見和相關(guān)配套文件的精神了解程度不高。對(duì)于內(nèi)部功能單位的設(shè)置、基于標(biāo)準(zhǔn)化工作量的崗位設(shè)置、家庭醫(yī)生目標(biāo)責(zé)任契約書、全面預(yù)算管理、基于基本服務(wù)項(xiàng)目績效考核等操作層面上的相關(guān)培訓(xùn)不到位，特別是針對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)問題的“解讀”不到位，比如全面預(yù)算管理，從預(yù)算管理框架、預(yù)算編制內(nèi)容、預(yù)算編制流程到與綜合預(yù)算的關(guān)系等等。

3.全科醫(yī)生缺口過大。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員，特別是全科醫(yī)生、預(yù)防保健專業(yè)人員，普遍感到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作量大、壓力大，而且隨著改革的推進(jìn)還在加大。

4.現(xiàn)有綜合改革評(píng)價(jià)指標(biāo)不合理。目前市級(jí)APP針對(duì)綜合評(píng)價(jià)設(shè)定了包括“簽約覆蓋、就診流向、頻次費(fèi)用、健康管理、運(yùn)行機(jī)制”等五大類15個(gè)具體指標(biāo)。APP的推出在一定程度上可以督促各個(gè)區(qū)推進(jìn)市區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。但是，目前應(yīng)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)沒有考慮到不同區(qū)域衛(wèi)生資源配置和原有服務(wù)提供保障水平，在一定程度上影響部分區(qū)推進(jìn)改革的積極性。特別是“就診流向”考核指標(biāo)，中心城區(qū)與郊區(qū)沒有可比性。標(biāo)的權(quán)重設(shè)置不合理，比如，“簽約”是基礎(chǔ)性工作，應(yīng)該加大權(quán)重。

建 ? ? 議 ? ? ? ? ? ? ?1.針對(duì)簽約居民的差異化醫(yī)保支付政策。除了延伸處方，需要給簽約家庭醫(yī)生的居民更多的優(yōu)于非簽約居民的優(yōu)惠政策。其中，醫(yī)保的差異化支付能夠降低簽約居民組合內(nèi)就診負(fù)擔(dān)，能夠吸引居民自動(dòng)簽約家庭醫(yī)生，并推進(jìn)分級(jí)診療制度的建設(shè)。

2.醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)開展醫(yī)保跨機(jī)構(gòu)結(jié)算。社區(qū)疾病篩查的陽性患者需要雙向轉(zhuǎn)診到二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診斷。信息技術(shù)的發(fā)展使其在技術(shù)上完全可行，跨機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算和配套的清算機(jī)制將提高簽約居民的依從性，可以試點(diǎn)在“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”“專科聯(lián)盟”內(nèi)實(shí)施。

3.出臺(tái)社區(qū)基本服務(wù)項(xiàng)目政府補(bǔ)償機(jī)制?；痉?wù)項(xiàng)目明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)邊界，基本服務(wù)項(xiàng)目以外的項(xiàng)目性工作應(yīng)當(dāng)設(shè)定統(tǒng)一的補(bǔ)償單價(jià)，在績效總額外進(jìn)行合理的補(bǔ)償。

4.推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵(lì)政策落地。在市級(jí)層面沒有具體措施出臺(tái)之前，相關(guān)部門應(yīng)該允許根據(jù)區(qū)財(cái)力突破“績效總額”限制，在績效外增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)。

5.拓展家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)途徑。比如采用高?！拔唷蹦Ｊ剑小岸ㄏ颉迸囵B(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生?，F(xiàn)階段除了本科學(xué)歷教育外，也可以考慮“專科+規(guī)培”的模式，降低醫(yī)學(xué)院校的門檻，加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。針對(duì)社區(qū)預(yù)防保健人員的缺口，除了?？茖W(xué)歷教育，可以考慮由護(hù)理人員“轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)”來解決。

6.科學(xué)合理開展社區(qū)衛(wèi)生綜合改革評(píng)價(jià)。針對(duì)不同地理位置（中心城區(qū)、近郊、遠(yuǎn)郊）、不同衛(wèi)生資源基礎(chǔ)配置、服務(wù)區(qū)域的范圍大小、服務(wù)人口的數(shù)量等因素，科學(xué)合理設(shè)定社區(qū)綜合改革評(píng)價(jià)指標(biāo)，權(quán)重分配要合理。