周磊 王偉 臧艷君

根管治療的近遠(yuǎn)期療效是由多種因素影響的，其中一個(gè)重要的影響因素為根管消毒的效果。根管消毒的技術(shù)及藥物的使用到目前為止雖已相當(dāng)成熟，但根管系統(tǒng)是相當(dāng)復(fù)雜多變的，對(duì)于侵入牙本質(zhì)小管內(nèi)及定植于根管峽部、根尖分歧、側(cè)枝根管的細(xì)菌，單純采用根管器械預(yù)備及常規(guī)消毒，無(wú)法徹底清除［1］。研究證明Er，Cr∶YSGG激光（下稱水激光）多次照射根管后，根管內(nèi)的細(xì)菌及根端生物膜可通過(guò)其光熱效應(yīng)有效被去除，此作用對(duì)根管消毒及清理的效果有很大的幫助。本研究通過(guò)比較水激光一次性根管治療、常規(guī)根管治療（2～3次）及一次性根管治療（無(wú)水激光使用）的臨床療效，為臨床提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取青島市口腔醫(yī)院牙體牙髓科2015-06～2017-06接診的患慢性牙髓炎與根尖周炎的患者各300例進(jìn)行研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床明確診斷為慢性牙髓炎、慢性根尖周炎的單根管患牙，患牙松動(dòng)在Ⅰ度以下，叩（±）或不明顯，根尖陰影范圍不超過(guò)1 cm，均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：X線片示根尖發(fā)育未完成，感染根管內(nèi)有不可抑制的滲出物、根管鈣化不通暢、根管治療史、牙周牙體聯(lián)合病變的患牙以及患有高血壓、免疫性疾病、糖尿病等全身系統(tǒng)疾病和不能按時(shí)復(fù)診、患者3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗生素、觀察期間由于外力因素根折的患者。

按照隨機(jī)、對(duì)照的原則將牙髓炎及根尖周炎患者分別隨機(jī)分成3組：A組患牙采用常規(guī)根管預(yù)備消毒水激光根管處理后一次性根管充填；B組采用常規(guī)根管預(yù)備消毒后一次性根管充填；C組采用根管預(yù)備后封氫氧化鈣根管消毒糊劑1周后術(shù)根管充填。

1.2 材料和設(shè)備

XY-G005根尖定位儀（SybronEndo公司，美國(guó)）；02錐度不銹鋼銼、ProTaper機(jī)用鎳鈦器械、X-smart機(jī)用馬達(dá)（Densply公司，瑞士）；氫氧化鈣糊劑、EDTA凝膠（Pulpdent公司，美國(guó)）；Caviton（GC公司，日本）；Er，Cr∶YSGG水激光治療儀（Biolase公司，美國(guó)）。

1.3 方法

在詢問(wèn)病史和詳細(xì)臨床檢查后，拍攝術(shù)前X線片，了解根尖及根管情況，排除根折側(cè)穿等情況。常規(guī)橡皮障下開髓、揭髓頂、拔髓；用根尖定位儀測(cè)量并確定工作長(zhǎng)度；采用ProTaper鎳鈦器械EDTA凝膠下進(jìn)行根管預(yù)備。預(yù)備過(guò)程中使用2%次氯酸鈉溶液及3%過(guò)氧化氫反復(fù)沖洗根管。根管預(yù)備、蕩洗完成后，牙髓炎及慢性根尖周炎A組患牙在水激光4b工作模式下，應(yīng)用RFT2或RFT3光纖工作頭進(jìn)行根管消毒處理根管后，AH-plus根管充填糊劑加熱牙膠進(jìn)行嚴(yán)密一次性根管充填。B組患牙采用消毒紙尖捻吸干根管后。AH-plus根管充填糊劑加熱牙膠進(jìn)行嚴(yán)密一次性根管充填。C組患牙預(yù)備完成消毒紙尖捻吸干根管后將氫氧化鈣糊劑封入，Caviton暫封窩洞1周，1周復(fù)診蕩洗完成后AH-plus根管充填糊劑加熱牙膠進(jìn)行嚴(yán)密根管充填。以上治療均由同一名臨床醫(yī)師完成，每組患者根管治療后6個(gè)月、1年復(fù)診療效評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定，參照Orstavik［2］提出的根尖周指數(shù)（periapical index，PAI），按5級(jí)記分，1、2級(jí)為正常，3級(jí)以上為炎性改變。以及患者自覺(jué)癥狀，有無(wú)叩痛、松動(dòng)及咀嚼功能的恢復(fù)所制定的綜合療效評(píng)估。治愈：患者自覺(jué)無(wú)任何不適，咀嚼功能正常，無(wú)叩痛，各臨床檢查項(xiàng)目未見(jiàn)明顯異常，PAI為1～2級(jí)。有效：患者自覺(jué)無(wú)不適，咀嚼功能良好，無(wú)叩痛，各臨床檢查項(xiàng)目未見(jiàn)明顯異常，PAI不變或下降。失敗：患者自覺(jué)有不適或者疼痛感，臨床檢查有叩診不適、疼痛或根尖區(qū)紅腫，有竇道或捫痛，PAI上升。

評(píng)片采用盲法評(píng)片，由兩位有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)生及一位放射科醫(yī)生共同完成。由助手將X線片編號(hào)，取2次相同的結(jié)果作為最終評(píng)定結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用方差分析進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

慢性牙髓炎術(shù)后6個(gè)月及1年的有效率3組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），慢性根尖周炎術(shù)后6個(gè)月3組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1年3組間有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1～2）。

表1 牙髓炎患牙治療6個(gè)月和1年后療效Tab 1 The effects of the treatment of pulpitis 6 months and 1 year after operation

表2 慢性根尖周炎患牙治療6個(gè)月和1年后療效Tab 2 The effects of the treatment of chronic periapical periodontitis 6 months and 1 year after operation

3 討 論

慢性牙髓炎、慢性根尖周炎是臨床上非常常見(jiàn)的疾病，在臨床上根管治療是其治療的主要方法。主要分為根管預(yù)備沖洗、根管消毒和根管充填3個(gè)步驟。傳統(tǒng)的根管治療分2～3次完成，優(yōu)點(diǎn)是患者每次就診的時(shí)間相對(duì)較短且多次療程能夠進(jìn)一步提高感染物質(zhì)清除效果，但有學(xué)者認(rèn)為，該種治療方法就診時(shí)間、療程相對(duì)較長(zhǎng)，患者需多次反復(fù)往返醫(yī)院或診所，患者依從性差且病菌存在牙冠部，若使用的暫時(shí)封閉材料滲漏容易導(dǎo)致根管二次感染等問(wèn)題。而一次性根管治療則可克服多次根管治療缺點(diǎn)，一次就診即可完成所有治療，減少了患者的療程，同時(shí)降低根管二次感染率具有重要意義。

眾所周知，牙髓病和根尖周病的主要致病因素是細(xì)菌及其產(chǎn)生物［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道根管治療的成功率約為85%～90%，，即有10% ～15% 的失敗率［4］，根管內(nèi)頑固性細(xì)菌的存在是其失敗的關(guān)鍵因素，由于一次性充填省略了根管封藥這一步驟，這就要求在治療過(guò)程中更嚴(yán)格的根管消毒［5］。徹底控制及清除根管內(nèi)病變感染物質(zhì)對(duì)于促進(jìn)根尖周修復(fù)和術(shù)后疼痛控制有十分重要的作用［6］。有文獻(xiàn)研究表明糞腸球菌及在根管治療失敗的根管中檢出率較高，因此被認(rèn)為是根管內(nèi)感染和再發(fā)感染的主要致病菌［7-8］，Waltimo等［9］發(fā)現(xiàn)白色念珠菌存在于多例頑固性根尖周炎的根管里，由此所見(jiàn)根管治療的成功關(guān)鍵在于根管消毒的效果好壞。目前為止臨床上主要是采用根管預(yù)備等機(jī)械清理方法清除根管壁上的腐敗感染物，然后再用化學(xué)藥物沖洗及根管內(nèi)封入化學(xué)藥物如氫氧化鈣等來(lái)殺滅抑制根管內(nèi)殘留的細(xì)菌。Ca（OH）2是臨床中常見(jiàn)的根管封藥制劑，溶于水劑后迅速解離成氫氧根及羥基離子，使得局部環(huán)境呈高堿性，進(jìn)而抑制細(xì)菌生長(zhǎng)［10］。但白色念珠菌經(jīng)證實(shí)在氫氧化鈣培養(yǎng)液中仍可繼續(xù)生長(zhǎng)，說(shuō)明氫氧化鈣對(duì)白色念珠菌是無(wú)效的。水激光被應(yīng)用于牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域之后在麻醉、止痛、根管消毒中發(fā)揮著重要作用。經(jīng)激光照射后的根管在激光光能的作用下可消除大多數(shù)細(xì)菌，Gordon等［11］研究表明利用水激光治療2～3 min去除牙齒內(nèi)的糞腸球菌的除菌率可達(dá)99.7%。對(duì)實(shí)驗(yàn)性感染根管的白色念珠菌也有一定的抑制作用［12］。Schoop等［13］體外研究證明，水激光可產(chǎn)生聲波放大效應(yīng)，清除深達(dá)根管壁1 mm內(nèi)的細(xì)菌，比NaClO有效2.86倍，并且可有效沖洗側(cè)支根管及打開牙本質(zhì)小管；所以水激光在根管消毒中的研究均證明其作用較傳統(tǒng)的根管蕩洗的效果要好，水激光還可以消除根管內(nèi)的玷污層，林實(shí)等選用NaClO液、EDTA、Er∶Yag激光和Er，Cr∶YSGG激光分別處理常規(guī)預(yù)備后的根管，掃描電鏡觀察只有經(jīng)Er，Cr∶YSGG激光照射根管后，根中及根尖1/3根管壁均未見(jiàn)玷污層并可見(jiàn)清潔開放的牙本質(zhì)小管口［14］。根充后使根充材料與根管壁更加緊密結(jié)合，微滲漏降至最低，從而減少感染機(jī)會(huì)，使根管治療成功率更高。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)研究水激光在根管治療中的應(yīng)用，結(jié)果顯示在慢性牙髓炎各組中6個(gè)月及1年的有效率3組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要因?yàn)檠浪柩讜r(shí)，細(xì)菌僅位于感染牙髓的表面，根管壁內(nèi)無(wú)感染的牙本質(zhì)存在，容易徹底清理。而在慢性根尖周炎中水激光+2%次氯酸鈉組在1年后的效果較其他2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其作用優(yōu)于不使用激光組，其原因?yàn)槁愿庵苎讜r(shí)，由于髓腔或根管在口腔的暴露時(shí)間較長(zhǎng)，根管內(nèi)有大量的細(xì)菌附著于根管壁的牙本質(zhì)上，僅通過(guò)常規(guī)根管清理和沖洗不能將感染根管的細(xì)菌徹底清理，特別對(duì)于彎曲根管而言尤其明顯，Dewsnup等［15］研究發(fā)現(xiàn)證明了這一點(diǎn)。也證明了水激光在根管內(nèi)微生物的殺滅作用較氫氧化鈣更加徹底有效，這也可能與水激光誘導(dǎo)形成的氣流分離效果有關(guān)，這與de Groot［16］的結(jié)果相一致。這樣可減少高濃度次氯酸鈉的不良反應(yīng)［17］。本實(shí)驗(yàn)證明應(yīng)用水激光對(duì)于慢性根尖周炎根管消毒后一次性根管充填治療效果良好，值得臨床推廣。