景先平

摘? ? 要： 敘事醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)人文的組成部分，越來(lái)越受到行業(yè)內(nèi)外的關(guān)注。北京大學(xué)前沿交叉學(xué)科研究院院長(zhǎng)韓啟德院士在思考敘事醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性和前瞻性時(shí)，對(duì)“敘事醫(yī)學(xué)”的定義提出了批判性的見(jiàn)解，為醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供了新的視角。敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐意義不僅體現(xiàn)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力，更體現(xiàn)在培養(yǎng)廣大醫(yī)務(wù)工作者的同理心。

關(guān)鍵詞： 敘事醫(yī)學(xué)? ? 敘事素養(yǎng)? ? 敘事能力

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異、飛速發(fā)展，導(dǎo)致“醫(yī)學(xué)科學(xué)主義”和“技術(shù)主義”盛行;醫(yī)者關(guān)注患者的疾病，而非患者，導(dǎo)致醫(yī)者和患者之間缺乏情感交流，醫(yī)患關(guān)系緊張;醫(yī)學(xué)生患上“醫(yī)學(xué)人文缺乏綜合征”，醫(yī)學(xué)教育生產(chǎn)線輸送給社會(huì)大批“高學(xué)歷醫(yī)生文盲”。我國(guó)臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)謝博生先生指出：“醫(yī)學(xué)教育改革的目標(biāo)，是要適應(yīng)全人醫(yī)療?！盵1]杜治政教授明確指出：“醫(yī)學(xué)不僅應(yīng)當(dāng)求真，而且更應(yīng)當(dāng)求善。求真是為了求善。”[2]“善”是醫(yī)學(xué)的終極目的?！吧啤笔侨剩堑赖?，是人性。要成為一名好的醫(yī)生，僅僅有醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能是不夠的，更重要的是具備良好的人文素質(zhì)和知識(shí)。

素養(yǎng)是指一個(gè)人的修養(yǎng)，是由訓(xùn)練和實(shí)踐獲得的一種道德修養(yǎng)。國(guó)外醫(yī)學(xué)教育較早重視人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，以文學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的敘事醫(yī)學(xué)，融合臨床醫(yī)學(xué)，為醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供了新的視角。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫（R.Charon）教授在《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》一書(shū)中把敘事醫(yī)學(xué)定義為“由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué);敘事能力是認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病的故事感動(dòng)的能力”[3]。這個(gè)定義首先強(qiáng)調(diào)人的重要性，即在臨床實(shí)踐中由具備敘事能力的醫(yī)生主體與患者主體共同觀察和見(jiàn)證疾病的故事。她認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)能夠縮短醫(yī)生與患者的距離，讓醫(yī)生在反思中完成自我提升，建立互相尊重、互相理解的和諧醫(yī)患關(guān)系[4]。對(duì)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生來(lái)講，敘事醫(yī)學(xué)意味著提高傾聽(tīng)病人疾病敘事的能力、洞察疾病隱喻的能力、感知病人探索疾病意義的能力等。北京大學(xué)前沿交叉學(xué)科研究院院長(zhǎng)韓啟德院士對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的定義進(jìn)行了修正：“敘事醫(yī)學(xué)是由具有敘事素養(yǎng)的醫(yī)護(hù)人員，遵循敘事規(guī)律踐行的醫(yī)學(xué);而敘事素養(yǎng)是指認(rèn)識(shí)、吸收、解釋疾病故事的能力及易受疾病故事感動(dòng)的同理心?！盵5]醫(yī)生面對(duì)的是一個(gè)個(gè)人，而不是一個(gè)個(gè)病。面對(duì)每個(gè)病人特有的故事，醫(yī)生能夠理解、溝通，能夠與醫(yī)療手段融合，能夠全方面地理解患者和尊重他們的痛苦。

在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中，國(guó)外醫(yī)科院?；旧弦岩劳姓n程教學(xué)、實(shí)踐項(xiàng)目和跨專業(yè)合作等方式開(kāi)展了敘事醫(yī)學(xué)教育，并在敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練中取得了很好的發(fā)展。目前我國(guó)僅有部分醫(yī)學(xué)院校關(guān)注醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)。國(guó)內(nèi)研究專家都認(rèn)同敘事醫(yī)學(xué)改善醫(yī)學(xué)人文教育的優(yōu)勢(shì)，但如何在醫(yī)學(xué)教育中開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)教育，如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事素養(yǎng)，仍處于探索階段。筆者認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐意義不僅體現(xiàn)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力，更體現(xiàn)在培養(yǎng)廣大醫(yī)務(wù)工作者的同理心。

1.文學(xué)文本細(xì)讀能力的培養(yǎng)

文學(xué)閱讀是形成醫(yī)學(xué)敘事能力的第一步，是培養(yǎng)敘事判斷力和共情能力的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)生只有在虛構(gòu)的文學(xué)作品和臨床現(xiàn)實(shí)主義敘事作品中才能最大限度地與不同類型人物交流，他們從專業(yè)的醫(yī)學(xué)課程里難以學(xué)到應(yīng)對(duì)復(fù)雜情境的語(yǔ)言和認(rèn)知策略。文學(xué)疾病敘事是幫助醫(yī)生虛擬地處理各種共情事件和情景的最佳途徑[6]。

經(jīng)典文學(xué)作品承載著對(duì)心靈世界的關(guān)懷，傳遞著倫理道德觀念，引發(fā)讀者對(duì)生老病死的哲學(xué)思考，為臨床醫(yī)療和醫(yī)學(xué)教育帶來(lái)新穎視角。醫(yī)學(xué)人文研究者穆雷（Rowena Murray）認(rèn)為：“醫(yī)學(xué)人文是一種通過(guò)使用文學(xué)文本來(lái)提升對(duì)健康問(wèn)題討論的方法，與疾病相關(guān)的詩(shī)歌和小說(shuō)不僅能有效刺激我們進(jìn)入醫(yī)療狀況的深層次探討之中，還能引發(fā)我們對(duì)病人和醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度、情緒和文化價(jià)值的深度思考?！盵7]楊曉霖教授根據(jù)素材內(nèi)容的不同，將國(guó)外醫(yī)學(xué)主題的敘事文本分為五類：①疾病敘事作品;②關(guān)于醫(yī)師負(fù)面形象的敘事;③醫(yī)生作家關(guān)于行醫(yī)治病的散文小說(shuō);④患者關(guān)于疾病及重建被疾病摧毀的身份的敘事;⑤醫(yī)生歸納、傳遞醫(yī)療知識(shí)的疾病敘事[8]。她提出將醫(yī)學(xué)敘事文本按照創(chuàng)作方式分為虛構(gòu)疾病敘事和非虛構(gòu)疾病敘事兩大類型，按照作者身份分為文學(xué)疾病敘事、自我病情書(shū)寫(xiě)和醫(yī)生病理書(shū)寫(xiě)（平行病歷故事）等，并提出將元病歷敘事作為醫(yī)學(xué)院校敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)的重要閱讀材料，在此基礎(chǔ)上，增加閱讀與某種具體疾病相關(guān)的敘事作品，如神經(jīng)敘事、癌癥敘事等[9]。為推動(dòng)文學(xué)敘事融入醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)程，凌志海等以小說(shuō)、影視劇和詩(shī)歌等敘事文類為例，探討了在醫(yī)學(xué)人文教育中如何利用這些不同體裁的文學(xué)文本[10]。為文學(xué)敘事融入醫(yī)學(xué)教育提供了寶貴的材料。

好的醫(yī)護(hù)人員一定是好的讀者。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生需要努力從診斷的角度思考患者的情況，同時(shí)與患者建立一種親密關(guān)系——從患者的角度看世界，身臨其境，從患者的立場(chǎng)體驗(yàn)事件?？▊愒凇稊⑹箩t(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》一書(shū)中，根據(jù)醫(yī)學(xué)的敘事特點(diǎn)，提出精細(xì)閱讀的五要素：結(jié)構(gòu)、形式、時(shí)間、情節(jié)、意愿，明確精細(xì)閱讀對(duì)文學(xué)作品及相關(guān)素材的研究角度[11]。讀者在分析文本結(jié)構(gòu)，解讀文本意義時(shí)，會(huì)對(duì)作者沒(méi)有說(shuō)出的內(nèi)容感到好奇。醫(yī)護(hù)人員面對(duì)患者，也會(huì)關(guān)注“誰(shuí)在說(shuō)”，對(duì)于患者沒(méi)能說(shuō)出但很重要的內(nèi)容，會(huì)在患者的生活和健康中發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)明細(xì)。醫(yī)學(xué)生對(duì)文本敘事時(shí)間敏感，會(huì)提高對(duì)疾病時(shí)間的敏感性。敘事醫(yī)學(xué)由醫(yī)者和患者雙方共同敘事完成。臨床工作者能夠更好地聆聽(tīng)或閱讀情節(jié)，就可以更精確地診斷。讀者要在敘事中找到情節(jié)，臨床工作者在疾病中做出判斷，需要認(rèn)知能力、情感能力、想象力、性格研究能力共同發(fā)揮作用。

2.反思性寫(xiě)作能力的培養(yǎng)

醫(yī)護(hù)人員可以用生活世界的語(yǔ)言寫(xiě)出對(duì)科學(xué)世界的反思。哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院開(kāi)展了一項(xiàng)全新的病例寫(xiě)作訓(xùn)練——平行病例（Parallel Chart），又稱影子病例（Shadow Chart），這種新型的病例書(shū)寫(xiě)范式要求醫(yī)生除進(jìn)行臨床診療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的書(shū)寫(xiě)外，采用非教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)化的或非專業(yè)技術(shù)性的語(yǔ)言書(shū)寫(xiě)病人的疾苦與體驗(yàn)[12]。醫(yī)護(hù)人員從醫(yī)者的視角以敘事的形式記錄下患者的疾病歷程及患者和家屬的心理變化，體現(xiàn)了診療過(guò)程中的人文關(guān)懷，改變了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只問(wèn)病癥不問(wèn)病人的刻板印象，以實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)患溝通。同時(shí)，反思性寫(xiě)作有助于加深社會(huì)對(duì)醫(yī)生的理解。醫(yī)護(hù)人員也可以在反思性寫(xiě)作中緩解壓力，找到安慰。

奧利弗·薩克斯是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)專家及經(jīng)驗(yàn)豐富的執(zhí)業(yè)外科醫(yī)生，被《紐約時(shí)報(bào)》譽(yù)為“醫(yī)學(xué)桂冠詩(shī)人”。薩克斯的小說(shuō)《錯(cuò)把妻子當(dāng)帽子》提供了新型病歷書(shū)寫(xiě)的完美典范。他從醫(yī)療工作者的視角出發(fā)將24個(gè)腦神經(jīng)病人的臨床案例寫(xiě)成小說(shuō)，但避開(kāi)了病例專業(yè)治療過(guò)程的詳述和枯燥醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的堆砌，把描述側(cè)重點(diǎn)放在病人本身的狀態(tài)變化及疾病體驗(yàn)、病人與醫(yī)生間的交流及病人與他人的交互上。對(duì)于每位患者，薩克斯不以專業(yè)醫(yī)生的身份強(qiáng)行判斷疾病，更多的是在文中探討醫(yī)生該如何科學(xué)客觀地觀察，并提出與病共存是更適宜的疾病策略。

平行病歷真正的目的是讓醫(yī)護(hù)人員懂得患者的真實(shí)遭遇，清晰審視自己在臨床實(shí)踐中的心路歷程。臨床實(shí)踐的反思性寫(xiě)作是真正意義上醫(yī)者仁心的回歸。

3.同理心的培養(yǎng)

同理心（empathy），亦譯為“移情”“共情”等，是設(shè)身處地地對(duì)他人的情緒和情感的認(rèn)知性的覺(jué)知、把握與理解[13]。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員的同理心能更好地滿足患者被理解的需求，營(yíng)造彼此信任、互相體諒的溝通氛圍，設(shè)身處地感受理解病人及家人的困境，從而較好地緩和醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行。人與人之間的沖突通常起源于對(duì)彼此的誤解，或是情緒過(guò)于激動(dòng)，或是固執(zhí)己見(jiàn)……凡是有同理心的人，都是善于體察他人意愿、樂(lè)于理解和幫助他人的人。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較為認(rèn)同以下觀點(diǎn)：同理心意味著關(guān)注患者的世界，一起感受并進(jìn)入患者的世界，包括對(duì)患者世界的準(zhǔn)確體察和理解，以及向患者傳達(dá)自己的理解[14]。

培養(yǎng)移情同理心是醫(yī)學(xué)生必備的人文素質(zhì)之一，文學(xué)作品本身能夠精細(xì)深刻地呈現(xiàn)生活的種種情境，以戲劇化的情節(jié)引人入勝，展示不同的人生經(jīng)歷和世界觀，探討生存與死亡、痛苦的承受與擺脫、欲望與瘋狂等主題，醫(yī)學(xué)生通過(guò)換位思考打破自身局限，從而更多地思考恐懼、痛苦、生命、尊嚴(yán)等情感概念[15]。

薩克斯在小說(shuō)《錯(cuò)把妻子當(dāng)帽子》中使用大量形容詞對(duì)觀察之下的病患者狀態(tài)做精確描述，小說(shuō)自始至終都可見(jiàn)作者的同理之心?！按丝痰奈野俑薪患?，想到他的生命將這樣渾渾噩噩地耗盡，我就感到揪心的痛”[16]（42）“她處在一種極度震驚、恐怖和絕望狀態(tài)中。如果不能恢復(fù)正常，生活將會(huì)怎樣？每個(gè)動(dòng)作都要如此吃力，日子該怎樣過(guò)”[16]（64）？如此飽含情感的描寫(xiě)在小說(shuō)中比比皆是。作者在試圖尋找有效的治療手段，最終認(rèn)可弗洛伊德所說(shuō)工作和愛(ài)是最好的藥[17]。作者試圖尋找有效治療自閉癥患者的手段時(shí)，描述了“一個(gè)專業(yè)又關(guān)心他的世界：不武斷、不教訓(xùn)、不責(zé)難、不歧視，保持距離的同時(shí)，又真的關(guān)心他和他的病情”[16]（244）的醫(yī)生。很多疑難雜癥在現(xiàn)階段無(wú)法攻克，甚至無(wú)法解釋，醫(yī)護(hù)人員要懷著同理之心和謙遜探尋的姿態(tài)，幫助患者克服障礙，更好地面對(duì)人生。同理心不是要醫(yī)護(hù)人員迎合患者的感情，而是希望他們能夠理解和尊重患者的感情。同時(shí)讓患者能夠更好地理解醫(yī)護(hù)人員。只有擁有同理心，才能在醫(yī)患之間建立信任機(jī)制，產(chǎn)生親密感。

同理心是可以通過(guò)后天訓(xùn)練提高的。一些學(xué)者提出了同理心訓(xùn)練的相關(guān)策略，如吳娜在《基于審美移情的醫(yī)學(xué)生同理心訓(xùn)練策略探究》一文中運(yùn)用審美移情特性，從情境創(chuàng)設(shè)、角色扮演、寫(xiě)作實(shí)踐等方面探討提升醫(yī)學(xué)生同理心的文學(xué)途徑[14]。醫(yī)護(hù)人員可以在生活中訓(xùn)練同理心，如在生活中體察自己，積極表達(dá)自己的感受，與病人進(jìn)行“心與心”的溝通和交流等。

在醫(yī)學(xué)人文教育中，文學(xué)作品的閱讀、反思性寫(xiě)作這些方法和技巧可以幫助醫(yī)者接近和了解患者，彌合醫(yī)患間的分歧，但真正要發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)的作用，前提在于醫(yī)者要有愛(ài)心、同情心和責(zé)任心，即同理心。生病的人是痛苦的，包括醫(yī)者也是痛苦的，不僅在肉體上承受不同程度的煎熬，還包括精神上的恐懼、悲傷、空虛、孤獨(dú)和無(wú)奈，醫(yī)者要與患者一起經(jīng)歷成功和失敗，為他們的經(jīng)歷而感動(dòng)，為他們而改變，這是一種獨(dú)特的人生經(jīng)歷。醫(yī)護(hù)人員敘事素養(yǎng)的提高才能使醫(yī)學(xué)變得有溫度，使醫(yī)學(xué)回歸人文。

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