杜 兵 ，戴方圓 ，遲慧彥 ，郎 娜 △

（1.北京中研集團東城中醫(yī)醫(yī)院，北京 100013； 2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029；3.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

掌跖膿皰病又稱掌跖膿皰型銀屑病，是銀屑病眾多分型中的一種，屬于慢性復(fù)發(fā)性疾病，其皮損局限于掌跖，在紅斑基礎(chǔ)上周期性發(fā)生深在性、無菌性小膿皰，破壁不易破裂，伴明顯角化，上覆糠狀鱗屑，可伴瘙癢及疼痛，皮損處真菌鏡檢陰性，膿皰液細菌培養(yǎng)陰性［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，其病因可能與感染、免疫、金屬致敏等相關(guān)，西醫(yī)治療常用糖皮質(zhì)激素、雷公藤多苷、抗生素、維甲酸類藥物，但療效一般。本研究中總結(jié)了黃堯洲教授從“熱毒擾心”辨治此病，治以清熱解毒、安神定志之法，內(nèi)外治療相結(jié)合，臨證加減的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 基本病機為熱毒擾心

《素問·至真要大論》提出“病機十九條”，其中從“火熱”認識疾病的條目起到主導(dǎo)性地位，占到9條之多?！盁釣榛鹬疂u，火為熱之極?！薄端貑枴の暹\行大論》中有云：“南方生熱，熱生火，火生苦……”，“熱”“火”之間關(guān)系密切，同生于南方，恰似一對母子。既闡述了熱與火的關(guān)系，且為火熱之邪的治療，苦藥指明方向?！爸T痛瘡癢，皆屬于心（火）”，眾多皮膚科疾病時常立足于此。大多數(shù)皮膚病癢、痛的特性也是上述病機?！盎鹦匝咨稀?，五行之火對應(yīng)的五臟為心，心處上焦，君主之位，火性炎上最易襲君，“心主神”，神明受擾則出現(xiàn)癢痛難忍。

掌跖膿皰病典型的臨床癥狀是掌跖部膿皰，伴角化、鱗屑?！鹅`樞·癰疽》云：“熱勝則肉腐，肉腐則為膿。”多數(shù)掌跖膿皰病患者本為血熱體質(zhì)，火氣壯實，熱勝則肉腐生膿，故見膿皰。掌跖膿皰病俗稱“牛皮癬”，中醫(yī)稱為“白”，《內(nèi)經(jīng)》對其有“蛇虱”“松皮癬”之稱?！蹲C治準繩·諸腫》：“遍身起風疹疥丹之狀，其色白不痛，但癢搔抓之，其百出，名曰蛇虱?！薄夺t(yī)宗金鑒》有云：“松皮癬，狀如蒼松之皮，紅白斑點相連，時時作癢?！苯Y(jié)合上述中醫(yī)經(jīng)典，掌跖膿皰病的基本病機是熱毒擾心：血熱灼于肌膚則出現(xiàn)紅白斑點，熱灼津液則伴見鱗屑，熱勝肉腐則成膿皰，血熱上擾于心則瘙癢加重。治法以清熱解毒、安神定志為主：1）解決患者皮損瘙癢的問題方可防治其搔抓成性，出現(xiàn)同形反應(yīng)；2）清熱消斑，紅色斑點消退、鱗屑消失；3）又因掌跖膿皰病易反復(fù)發(fā)作，平素生活調(diào)理預(yù)防也很重要。

2 用藥規(guī)律

掌跖膿皰病的基本病機是熱毒擾心，治以清熱解毒、安神定志之法，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，自擬基礎(chǔ)方“忍翹半龍湯”：忍冬藤 30 g，連翹 30 g，半枝蓮 15 g，半邊蓮15 g，白花蛇舌草30 g，貓爪草15 g，生龍骨45 g。

忍冬藤、連翹取“銀翹散”之意，銀翹散出自《溫病條辨》：“太陰風溫、溫熱、瘟疫、冬溫初起……但惡熱，不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之……風淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦?！秉S堯洲教授喜用忍冬藤代替金銀花，忍冬藤與金銀花源于一物，皆可清熱解毒、疏風通絡(luò)，因用藥部位不同而略有區(qū)別。藤者，蔓延也，可走四肢。掌跖膿皰病的發(fā)病部位在掌跖部，屬四肢末端，故多用忍冬藤。54%的銀屑病患者在扁桃體炎后加重，反復(fù)的鏈球菌性咽-扁桃體炎與銀屑病的發(fā)作相關(guān)［2］，而銀翹散可治療咽-扁桃體炎。連翹味苦、平，入心、肝、膽經(jīng)，可清熱解毒、散結(jié)消腫，為“瘡家之要藥”，可防止風溫邪氣逆?zhèn)餍陌?。忍冬藤與連翹共奏清熱解毒之功，清里熱而防外邪侵入。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，掌跖膿皰病以表皮異常增生和炎性反應(yīng)為特點，黃堯洲教授非常重視上述病理特征，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，認為腫瘤多是細胞異常增生，常用具有抗腫瘤功效的中藥（如半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、貓爪草等）。半邊蓮有清熱解毒、利尿消腫之功效，有顯著的抗腫瘤、鎮(zhèn)痛消炎、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞的作用［3］；半枝蓮味辛、平，有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛之功效，實驗室研究得出半枝蓮可通過抗炎、抑制腫瘤血管生成等過程發(fā)揮多靶點、多通路的協(xié)同抗腫瘤作用［4］；白花蛇舌草味甘，可清熱解毒、利濕消癰，具有抗炎、抗氧化活性、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫的作用［5］，黃堯洲教授常用半枝蓮配伍白花蛇舌草治療掌跖膿皰病伴咽痛，療效明顯。貓爪草味甘，性辛溫，入肝、肺經(jīng)，可解毒、化痰、散結(jié)，藥理作用有抗腫瘤、抗結(jié)核、調(diào)節(jié)免疫功能、抗氧化等［6］。何瀟等［7］研究發(fā)現(xiàn)，貓爪草多糖對肝損傷有保護作用，長時間服用，可預(yù)防肝損傷，起到了“保駕護航”的作用。治療掌跖膿皰病時，黃堯洲教授從心論治，喜用生龍骨，其味甘、澀，性平，入心、肝、腎經(jīng)，具有鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽的作用，其主要化學成分為鈣鹽，可鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁等［8］。

圖1 患者皮損變化情況

黃堯洲教授主要以忍翹半龍湯為基藥，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。伴有瘙癢影響入睡者，加煅磁石30 g，煅牡蠣30 g，石決明30 g；伴有膿皰泛濫伴腫脹、舌苔膩者，加茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，車前草30 g；伴有更年期綜合征的女性患者，加柴胡15 g，合歡皮15 g，當歸10 g，炒酸棗仁30 g；伴有過敏體質(zhì)者，皮損色紅伴瘙癢嚴重者，加側(cè)柏炭20 g，地榆炭20 g，荊芥炭20 g，防風炭20 g；除手足有掌跖膿皰外，身上或頭皮還有膿皰皮損；舌紅者，加紫草15 g，白茅根30 g，茜草15 g；伴大便干；燥者，加炒萊菔子15 g；伴怕冷、手腳涼、痛經(jīng)等寒象者，加桂枝15 g，炮姜15 g。

掌跖膿皰病除內(nèi)治法外，外治法也非常重要，內(nèi)外合治療效更快。黃堯洲教授喜用苦參5 g、馬鞭草5 g、馬齒莧5 g，水煎濕敷。苦參性寒，味苦，入肝、腎、大腸、小腸及胃經(jīng)，可除濕止癢、清熱殺蟲；《藥性論》：“苦參，治熱毒風，皮肌煩躁生瘡。”馬鞭草性涼，有涼血散瘀、通經(jīng)止癢、清熱解毒之功，具有抗環(huán)氧合酶1（COX-1）和環(huán)氧合酶2（COX-2）的活性，且對COX-2的抑制活性高于 COX-1，即有抗炎活性［9］。馬齒莧味酸，性寒，有清熱解毒之功，善解癰腫毒熱，可治癰腫熱瘡、丹毒、瘰疬，《滇南本草》：“馬齒莧，殺蟲，療瘡紅腫疼痛?！比幒嫌?，共奏清熱解毒、殺蟲止癢之功效，水煎濕敷可緩解瘙癢，防治搔抓，以免再次破壞皮損。

上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病，中醫(yī)藥在治未病上發(fā)揮了重大作用。在掌跖膿皰病的預(yù)防基礎(chǔ)上，黃堯洲教授主張保護好嗓子，切記不能感冒或扁桃體發(fā)炎，否則會加重病情。若患者咽痛，主張每天喝鮮蒲公英水，或加蒲公英30 g；若病情基本恢復(fù)，為防止復(fù)發(fā)，可加用防風、白芷各15 g。

3 典型醫(yī)案

沈某，男，51歲。于2018年1月13日就診于東城中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診初診。2年前在染發(fā)后雙手掌、足跖處出現(xiàn)紅色膿皰，伴角化、鱗屑，微癢，經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院確診為掌跖膿皰病，予阿維A口服、卡泊三醇外用，效果不明顯。后又外用激素，病情得到控制，停藥后膿皰反復(fù)。刻下癥見：雙手掌、足跖處膿皰，色紅，伴角化、鱗屑，瘙癢，夜甚，遇熱癢甚（見圖1 A）。納眠可，二便調(diào)。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。西醫(yī)診斷為掌跖膿皰??；中醫(yī)診斷為白，熱毒擾心，治以清熱解毒、安神定志之法，予忍翹半龍湯加減：生龍骨先煎45 g，煅牡蠣先煎30 g，煅磁石先煎 30 g，麻黃根 12 g，連翹 30 g，白花蛇舌草 20 g，半枝蓮 20 g，半邊蓮 20 g，忍冬藤 30 g，貓爪草15 g，茯苓皮 30 g，冬瓜皮 30 g，側(cè)柏炭 20 g，地榆炭20 g，45劑，水煎服，每日 2次?？鄥?5 g，馬鞭草 5 g，馬齒莧 5 g，外用，45劑，每日水煎濕敷0.5 h。

2018年3月31日二診，患者皮損顏色變淺，膿皰數(shù)量減少，仍伴角化、鱗屑，瘙癢減輕（見圖1 B）。納可，入睡困難，二便調(diào)。守法加減：生龍骨45 g（先煎），煅牡蠣 30 g（先煎），麻黃根 12 g，連翹 30 g，白花蛇舌草30g，忍冬藤 30g，茯苓皮 30g，冬瓜皮 30g，車前草 30g，淡竹葉 15 g，白茅根 30 g，防風炭 20 g，石決明 30 g（先煎），珍珠母 30 g（先煎），茜草 15 g。45 劑，水煎服，每日2次。外用方同上繼續(xù)外敷。

2018年4月30日三診，患者掌跖部皮損基本消失，未見膿皰，皮膚顏色基本正常，不伴角化、鱗屑等，無瘙癢（見圖1 C）。納眠可，二便調(diào)。遵原法鞏固，囑患者平素注意嗓子，可用鮮蒲公英代茶飲，處方：生龍骨45 g（先煎），煅牡蠣 30 g（先煎），石決明 30 g（先煎），麻黃根12 g，連翹 20 g，白花蛇舌草 30 g，忍冬藤 30 g，茯苓皮30g，冬瓜皮 30g，車前草 30g，淡竹葉 15g，白茅根 30g，紫草 15 g，茜草 15 g，珍珠母 30 g（先煎），大腹皮 15 g。30劑，水煎服，每日2次。

該患者確診掌跖膿皰病2年，西醫(yī)予糖皮質(zhì)激素、維甲酸類藥物常規(guī)治療，療效不佳，且停藥后病情反復(fù)。根據(jù)患者的皮損情況：辨證為熱毒擾心，治以清熱解毒、安神定志法，擬方“忍翹半龍湯”加減，內(nèi)外同治，共治療3個月，皮損情況得到改善。

4 小結(jié)

黃堯洲教授運用中醫(yī)藥治療掌跖膿皰病，立足于病機十九條“諸痛瘡癢，皆屬于心（火）”，師古而不泥古，博采南北方大家之思想，結(jié)合臨床經(jīng)驗，認為掌跖膿皰病的基本病機是熱毒擾心，治以清熱解毒、安神定志之法，自擬“忍翹半龍湯”，喜用清熱解毒藥和鎮(zhèn)靜安神藥，輔助苦參、馬鞭草、馬齒莧的外洗法，又予鮮蒲公英代茶飲，多靶點、全方位地辨治此病，臨床療效頗佳。