辛立敏 陳林 楊甫德 顏峰 王剛 方貽儒 陸錚 楊海晨 胡建 陳致宇黃頤 孫靜 王小平 李惠春 張晉碚 司天梅

抑郁癥患者常伴有精神病性癥狀?！秶H疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Prob lems，ICD-10）中將抑郁癥同時伴有幻覺、妄想或抑郁性木僵歸類為伴有精神病性癥狀的抑郁癥，是抑郁癥最為嚴(yán)重的一個亞型疾病單元[1]，占抑郁癥患者的13.2%～53%[2-3]。既往研究顯示，伴精神病性癥狀的抑郁癥患者較不伴精神病性癥狀者病情重、社會功能損害嚴(yán)重、療效差等[2]，故伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者更應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。目前國內(nèi)對于伴精神病性癥狀抑郁癥患者的臨床特征研究較少[4-5]，且這些研究的樣本量小，僅納入單一機(jī)構(gòu)門診或住院的抑郁癥患者，故其結(jié)果有一定局限性。本研究對一項多中心觀察研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，納入全國13家研究中心的大樣本量抑郁癥患者，分析伴精神病性癥狀抑郁癥患者的人口學(xué)及臨床特征，以幫助臨床醫(yī)生全方位了解患者的特點，從而提供有針對性的治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究數(shù)據(jù)來源于由中華醫(yī)學(xué)會發(fā)起的中國雙相障礙患者診斷評估服務(wù) （the Diagnostic Assessment Service for People with Bipolar Disorders in China，DASP）研究項目，該項目于2010年9月1日至2011年2月28日進(jìn)行，共有13家精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科參與，并獲得各中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

該研究項目納入1487例最初診斷為抑郁癥的患者，其中北京安定醫(yī)院177例，北京大學(xué)第六醫(yī)院41例，北京回龍觀醫(yī)院60例，上海精神衛(wèi)生中心216例，上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院39例,深圳精神衛(wèi)生中心140例，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院123例，杭州第七人民醫(yī)院87例，四川大學(xué)華西醫(yī)院73例，南京腦科醫(yī)院166例，湖南湘雅二院精神衛(wèi)生研究所102例，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院153例，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院110例。通過簡明國際神經(jīng)精神訪談 （mini international neuropsychiatric interview，MINI）5.0 中 文版對其重新確定診斷，共1178例患者符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-11]，6例患者因自殺模塊數(shù)據(jù)缺失被剔除，最終共1172例抑郁癥患者納入本研究。根據(jù)ICD-10中抑郁癥患者是否同時伴有幻覺、妄想或抑郁性木僵的相關(guān)條目，將患者分為伴精神病性癥狀組及不伴精神病性癥狀組。

1.2 研究方法本研究為橫斷面調(diào)查研究。研究項目開始前對參與的精神科醫(yī)生進(jìn)行MINI一致性培訓(xùn)，選取20例最初診斷為抑郁癥的患者進(jìn)行診斷一致性評估，結(jié)果Kappa值＞0.85。

精神科醫(yī)生通過臨床晤談及自制調(diào)查問卷收集患者社會人口學(xué)及臨床特征等資料，包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、工作狀況、受教育程度，抑郁癥起病年齡，既往抑郁發(fā)作次數(shù)，既往住院次數(shù)（指因精神疾病住院），是否發(fā)作頻繁、伴焦慮癥狀、伴不典型特征、伴自殺觀念、有誘因起病、周期性或季節(jié)性特點，以及精神障礙家族史等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。將伴與不伴精神病性癥狀抑郁癥患者的人口學(xué)及臨床特征進(jìn)行比較：年齡、起病年齡等符合正態(tài)分布，用獨立樣本t檢驗；既往發(fā)作次數(shù)、既往住院次數(shù)等為偏態(tài)分布，用Mann-WhitneyU秩和檢驗；性別、婚姻狀況、是否發(fā)作頻繁、伴焦慮癥狀等二分類變量用χ2檢驗。以有無精神病性癥狀為因變量，將比較分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量納入多因素logistic回歸，采用逐步向前法，分析抑郁癥患者伴精神病性癥狀的影響因素。變量賦值：無/否=0，是/有=1。 檢驗水準(zhǔn) α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)及臨床特征1172例抑郁癥患者中，156例患者伴有精神病性癥狀（13.3%）。與不伴精神病性癥狀組相比，伴精神病性癥狀組的患者年齡?。╰=2.783，P=0.005），更多患者已婚（χ2=11.778，P=0.001），起病年齡早（t=4.446，P＜0.001），既往抑郁發(fā)作次數(shù)多（Z=2.205，P=0.027），既往因精神疾病住院次數(shù)多（Z=3.008，P=0.003），抑郁發(fā)作頻繁（χ2=15.565，P＜0.001），更常伴非典型癥狀（χ2=23.257，P＜0.001）、伴自殺觀念（χ2=9.622，P=0.002）、抑郁發(fā)作有周期性或季節(jié)性特點 （χ2=5.060，P=0.024）， 精神障礙家族史更常見 （χ2=4.163，P=0.041）。兩組在性別、是否伴焦慮等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 抑郁癥患者伴精神病性癥狀的影響因素多因素logistic回歸分析顯示，抑郁癥患者伴精神病性癥狀的影響因素為：起病年齡（OR=0.972，95%CI：0.957～0.987，P＜0.001），抑郁發(fā)作頻繁（OR=2.099，95%CI：1.233～3.573，P=0.006），伴非典型特征（OR=1.937，95%CI：1.277～2.939，P=0.002），伴自殺觀念（OR=1.654，95%CI：1.147～2.385，P=0.007）。見表2。

表1 伴與不伴精神病性癥狀抑郁癥患者的社會人口學(xué)資料及臨床特征

3 討論

在臨床工作中，醫(yī)生常常忽略抑郁癥患者可能伴有的精神病性癥狀，該類癥狀可能使患者較其他原發(fā)性精神病性障礙患者更加敏感及自卑[3]。國外一項研究顯示，伴精神病性癥狀抑郁癥患者中僅有65%的診斷正確[12]。故了解伴精神病性癥狀抑郁癥患者的人口學(xué)及臨床特征，有助于臨床醫(yī)生早期識別患者。本研究顯示，13.3%的抑郁癥患者伴有精神病性癥狀，且這些患者較不伴精神病性癥狀的抑郁癥患者起病年齡早、抑郁發(fā)作頻繁、更常伴非典型特征及伴自殺觀念。

與JAASKELAINEN等[13]的研究結(jié)果一致，本研究亦發(fā)現(xiàn)伴精神病性癥狀抑郁癥患者較不伴精神病性癥狀者起病年齡早。既往研究顯示，伴精神病性癥狀抑郁癥患者的診斷穩(wěn)定性差，尤其是起病年齡早的患者，部分在將來可能會更改診斷為雙相障礙或者精神分裂癥等其它精神疾病[3,14]。因此，在臨床工作中，對于起病年齡早、同時伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者要注意是否有其它診斷的可能。

表2 抑郁癥患者伴精神病性癥狀的多因素logistic回歸分析

抑郁癥具有高復(fù)發(fā)率的特點。本研究發(fā)現(xiàn)較不伴精神病性癥狀者，伴精神病性癥狀的抑郁癥患者易出現(xiàn)抑郁反復(fù)發(fā)作。TOHEN等[15]對49例首發(fā)伴精神病性癥狀抑郁癥患者隨訪2年的研究發(fā)現(xiàn)，將近1/2患者再次出現(xiàn)抑郁發(fā)作。故對伴精神病性癥狀抑郁癥患者選擇治療方案時，應(yīng)更有針對性，以提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。伴精神病性癥狀的抑郁癥患者較不伴精神病性癥狀者病情嚴(yán)重，部分患者需要住院治療[16]。但本研究未發(fā)現(xiàn)伴與不伴精神病性癥狀的抑郁癥患者既往住院次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果與JAASKELAINEN等[13]的研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者中，伴精神病性癥狀者較不伴精神病性癥狀者更常伴有自殺觀念。既往研究指出，在抑郁發(fā)作的急性期，伴精神病性癥狀的抑郁癥患者較不伴精神病性癥狀者更易伴有自殺觀念、自殺未遂或自殺行為[17]。最近一項研究表明，不僅是抑郁發(fā)作急性期，在抑郁癥患者一生中，伴精神病性癥狀者自殺未遂的風(fēng)險均高于不伴精神病性癥狀者，其自殺未遂風(fēng)險是不伴精神病性癥狀者的2倍[18]。故在臨床工作中，對于伴精神病性癥狀抑郁癥患者更應(yīng)警惕發(fā)生意外的可能性，與家屬做好溝通工作，始終將預(yù)防自殺放在第一位。

抑郁癥患者常伴有非典型特征，本研究發(fā)現(xiàn)伴精神病性癥狀抑郁癥患者，較不伴精神病性癥狀者更常伴非典型特征。既往研究顯示，伴精神病性癥狀抑郁癥患者常具有精神障礙家族史[13,19]。OSTERGAARD等[20]研究發(fā)現(xiàn)，父母有雙相障礙病史的抑郁癥患者更易伴有精神病性癥狀，未發(fā)現(xiàn)精神分裂癥家族史對是否伴精神病性癥狀的影響。本研究未發(fā)現(xiàn)伴與不伴精神病性癥狀抑郁癥患者的精神障礙陽性家族史方面存在差異，在今后研究中，可進(jìn)一步細(xì)化調(diào)查精神障礙家族史的情況。

本研究的不足之處：①本研究為橫斷面調(diào)查研究，故無法判斷上述變量與精神病性癥狀之間的關(guān)系；②未采用標(biāo)準(zhǔn)化量表評估患者的抑郁嚴(yán)重程度；③未收集伴有人格障礙、酒精依賴等其它可能與精神病性癥狀有關(guān)的因素[3,15]；④可能存在回憶偏倚。但本研究的樣本量大，且對象來自于全國多中心的門診或住院抑郁癥患者，故研究結(jié)果對臨床工作有一定指導(dǎo)意義。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)伴精神病性癥狀抑郁癥患者具有起病年齡早、抑郁發(fā)作頻繁、常伴非典型特征及伴自殺觀念的特點。在臨床工作中，對于具有上述臨床特點的抑郁癥患者要注意其是否伴有精神病性癥狀，以便于臨床醫(yī)生采取有針對性的治療方案，提高患者療效。