鄒建平　張國富　張健榮

【摘要】 目的 探討經(jīng)椎間孔行腰椎間融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法 65例高位腰椎間盤突出癥患者， 根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組（32例）與對照組

（33例）。對照組采用傳統(tǒng)后路椎間融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)治療， 觀察組采用經(jīng)椎間孔行腰椎間融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院費用， Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評分、融合率， 椎體活動度、椎間隙平均高度、透亮帶寬度， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間為（127.4±11.5）min短于對照組的（167.5±14.7）min， 術(shù)中出血量為（377.6±16.3）ml少于對照組的（641.5±22.6）ml， 住院費用為（3.15±0.17）萬元少于對照組的（4.45±0.35）萬元， ODI評分為（1.9±0.4）分低于對照組的（3.3±0.5）分， 椎間隙平均高度為（2.66±0.42）mm高于對照組的（2.31±0.41）mm， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

結(jié)論 經(jīng)椎間孔行腰椎間融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)在高位腰椎間盤突出癥患者治療中具有創(chuàng)傷小、復位理想、治療效果滿意等優(yōu)點， 可長期維持患者腰椎穩(wěn)定性， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間融合;單側(cè)椎弓根螺釘固定;高位腰椎間盤突出癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.002

Efficacy observatoin on transforaminal lumbar interbody fusion combined with unilateral pedicle screw fixation for the treatment of high lumbar disc herniation? ?ZOU Jian-ping， ZHANG Guo-fu， ZHANG Jian-rong. Department of Orthopedics， Guangdong Jiangmen Xinhui District Peoples Hospital， Jiangmen 529100， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical effect of transforaminal lumbar interbody fusion combined with unilateral pedicle screw fixation for the treatment of high lumbar disc herniation. Methods? ?A total of

65 patients with lumbar disc herniation were divided by different surgical methods into observation group

（32 cases） and control group （33 cases）. The control group was treated with traditional posterior interbody fusion combined with unilateral pedicle screw fixation， and the observation group was treated with transforaminal lumbar interbody fusion combined with unilateral pedicle screw fixation. Comparison were made on operation time， amount of intraoperative hemorrhage， hospitalization expenses， Oswestry disability index （ODI） score， infusion rate， vertebral motion， average height of intervertebral space， translucent band width and occurrence of postoperative complications after operation between the two groups. Results? ?The observation group had shorter operation time as （127.4±11.5） min than （167.5±14.7） min in the control group， less amount of intraoperative hemorrhage as （377.6±16.3） ml than （641.5±22.6） ml in control group， and less hospitalization expenses as （3.15±0.17） ten thousand yuan than （4.45±0.35） ten thousand yuan in control group， lower postoperative ODI score as （1.9±0.4） points?than （3.3±0.5） points in the control group， and higher average height of intervertebral space as （2.66±0.42） mm than （2.31±0.41） mm in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in incidence of postoperative complications （P>0.05）. Conclusion? ?Transforaminal lumbar interbody fusion combined with unilateral pedicle screw fixation has the advantages of minimal trauma， ideal reduction， satisfactory treatment effect in the treatment of patients with high lumbar disc herniation ， and it can maintain the stability of the lumbar spine for a long time. It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Lumbar interbody fusion; Unilateral pedicle screw fixation; High lumbar disc herniation

高位腰椎間盤突出癥指 L3～4 及以上節(jié)段的腰椎間盤突出[1]。研究表明[2]， 高位腰椎間盤突出癥發(fā)生率約為1.00%～3.78%。雖然發(fā)生率較低， 但臨床癥狀較為復雜， 處理較為棘手。與低位椎間盤突出不同， 高位腰椎間盤突出癥可引起包括L2、L3、L4 神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)、脊髓圓錐壓迫癥狀。高位腰椎間盤突出癥通常需要手術(shù)， 但何種手術(shù)方式更為高效尚無確切定論[3]。為對比傳統(tǒng)手術(shù)和經(jīng)椎間孔入路手術(shù)在高位腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用效果， 本文回顧性分析65例高位腰椎間盤突出癥患者， 分別對其采用后路椎間融合與經(jīng)椎間孔入路椎間融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)治療方法， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2015年1月～2017年9月本科收治的65例高位腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組（32例）與對照組（33例）。

1. 2 納入及排除標準 ①納入標準：臨床癥狀明顯;經(jīng)

>6個月保守治療無效;CT或磁共振成像（MRI）提示高位腰椎間盤突出;均為單側(cè);可伴或不伴椎管狹窄。②排除標準：腰椎不穩(wěn);感染性疾病;腫瘤、結(jié)核等;既往有脊柱手術(shù)史者。

1. 3 手術(shù)方法

1. 3. 1 對照組 采用傳統(tǒng)后路椎間融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)治療。患者取俯臥位進行手術(shù)， 先在體表標記病椎， 以此為中心， 在腰部正中作縱行切口， 切開皮膚及軟組織后， 向兩側(cè)剝離豎脊肌并用自動拉鉤牽開， 顯露病椎兩側(cè)椎板及上、下關(guān)節(jié)突， 找到人字脊頂點進針， “C”臂機透視定位滿意后， 攻絲并在一側(cè)擰入合適長度的椎弓根釘。用咬骨鉗小心咬除椎板、上下關(guān)節(jié)突， 用髓核鉗咬除突出的椎間盤和黃韌帶， 探查神經(jīng)根， 并進行減壓。清理終板， 將之前咬除的骨質(zhì)做成骨泥填入融合器中并置入椎間隙。最后將連接棒預(yù)彎后卡在釘尾處。

1. 3. 2 觀察組 采用經(jīng)椎間孔行腰椎間融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)治療。給予對照組相同體位， 麻醉成功后， 以中線向突出椎間盤側(cè)旁開2 cm作小切口， 長約4 cm， 切開皮膚， 在胸腰筋膜處作縱行切口， 沿多裂肌間隙進入直至到達病椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)， 安放微創(chuàng)拉鉤， 先于病變椎間隙的上下位椎板置入椎弓根螺釘。然后切除部分椎板， 咬除黃韌帶， 顯露椎間盤， 保護神經(jīng)根并松解椎間隙。按對照組相同方法進行融合。

1. 4 術(shù)后處理 術(shù)后給予補液抗炎及對癥治療， 1周后佩戴支具下地活動， 按期拆線出院， 患者術(shù)后3、6、12個月門診復查， 攝X線片判斷患者脊柱的穩(wěn)定性及腰椎融合程度。同時行ODI評分[4]， 其中包括腰腿疼痛、日?；顒幼岳砟芰?、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動、旅行等9項內(nèi)容， 分值范圍為0～5分， 分數(shù)越高， 表示功能障礙越明顯。融合標準[5]：在Cage中及其周圍可見有連續(xù)的骨小梁形成， 或融合節(jié)段的過伸過屈位X線片， 椎體間角度的活動度<5°。融合失敗標準：Cage松動、移位， Cage與椎體終板界面出現(xiàn)>2 mm厚度的透亮帶， 或者動力位X線片上可見融合的兩椎體間活動度>5°。

1. 5 觀察指標 ①比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院費用。②比較兩組患者ODI評分、融合率。③比較兩組患者椎體活動度、椎間隙平均高度、透亮帶寬度。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院費用比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 住院費用少于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者ODI評分、融合率比較 觀察組術(shù)后ODI評分低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者融合率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者椎體活動度、椎間隙平均高度、透亮帶寬度比較 經(jīng)X線測量表現(xiàn)， 兩組椎體活動度和透亮帶寬度比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組椎間隙平均高度高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組出現(xiàn)1例（3.0%）腦脊液漏情況， 與術(shù)中分離瘢痕粘連有關(guān)， 在術(shù)后予頭低腳高位， 其癥狀緩解。觀察組出現(xiàn)3例（9.4%）頑固性腰痛， 對癥處理后緩解。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.132， P=0.287>0.05）。

3 討論

高位腰椎間盤突出癥是指病變節(jié)段在L1～2、L2～3和L3～4的椎間盤突出癥， 與低位椎間盤突出不同， 該處的椎間盤突出解剖較為特別， 癥狀更為復雜。由于該處椎管硬膜內(nèi)神經(jīng)組織多而復雜， 神經(jīng)根分叉位于椎間隙的下方， 因此癥狀并非因直接壓迫神經(jīng)根而導致， 而是由于硬膜囊內(nèi)壓力升高所致 [6]。高位腰椎間盤突出保守治療效果較差， 多需手術(shù)。由于其解剖結(jié)構(gòu)特殊， 傳統(tǒng)手術(shù)大面積減壓同時必將破壞脊柱的穩(wěn)定性。因此學界一直在尋求一種更安全有效的方法。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合通過后路單側(cè)關(guān)節(jié)突進行切除， 從側(cè)后方進入椎間隙， 進而達到徹底減壓的目的[7]。

經(jīng)椎間孔入路又稱為Wiltse入路， 該入路采用多裂肌與最長肌的自然間隙中進入， 可直接進入置釘點， 進行椎弓根螺釘?shù)闹萌?、部分切除上下關(guān)節(jié)突， 顯露椎間孔、椎間盤切除和融合等操作。術(shù)中剝離肌肉較少， 緩解了椎旁肌由于過度牽拉撕裂而產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷， 維護了脊柱穩(wěn)定性[8]。本研究結(jié)果提示在降低創(chuàng)傷， 降低手術(shù)難度的同時， 經(jīng)椎間孔融合也降低了醫(yī)療費用。在脊柱穩(wěn)定性的維護上， 術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)觀察組椎間隙平均高度為（2.66±0.42）mm， 高于對照組的（2.31±0.41）mm， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明產(chǎn)生了一定程度的矯形丟失。Cole等[9]采用經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF） 和腰椎經(jīng)神經(jīng)管入路椎體間融合術(shù)（TLIF） 治療腰痛患者， 發(fā)現(xiàn)TLIF 可減少潛在的神經(jīng)損傷， 保持腰前凸， 較少的破壞脊柱的后柱， 從而保持了后柱的完整性， 緩解了術(shù)后腰痛幾率。這與本研究結(jié)果相似。本研究同時采用單邊椎弓根螺釘固定， 研究證實， 單邊固定不僅手術(shù)創(chuàng)傷小， 而且在微創(chuàng)力學穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上， 減少對血管、 神經(jīng)的損傷[10]， 具有可行性。

綜上所述， 經(jīng)椎間孔行腰椎間融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥患者， 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、復位理想、治療效果滿意， 腰椎穩(wěn)定性好， 骨性融合率高等優(yōu)點， 值得在臨床上進行推廣應(yīng)用。但本研究納入病例數(shù)不足且隨訪時間較短， 研究結(jié)果容易發(fā)生偏倚。其遠期效果和大樣本統(tǒng)計還有待進一步觀察。

參考文獻

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[收稿日期：2019-03-11]