許秋霞　張璋　侯遠(yuǎn)發(fā)　官偉軍　曹火留　黃學(xué)勤　丁正祥　陳新帶

【摘要】 目的：分析胃切除術(shù)后胃食管反流（GERD）者臨床以中藥四磨湯配合西藥多潘立酮片治療的可行性。方法：選取2016年10月-2017年12月本院收治的60例胃切除術(shù)后GERD者為研究對(duì)象，按病床單雙號(hào)不同分組，對(duì)照組29例（常規(guī)基礎(chǔ)西藥治療）和觀(guān)察組31例（對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加中藥四磨湯），觀(guān)察兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分差異及療效評(píng)估，對(duì)比治療后患者內(nèi)鏡下治療效果，統(tǒng)計(jì)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后觀(guān)察組癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組癥狀治療率為96.77%，高于對(duì)照組的86.21%（P<0.05）;治療后觀(guān)察組黏膜破損長(zhǎng)徑、食管病變范圍均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組內(nèi)鏡下治療率為96.77%，高于對(duì)照組的89.66%（P<0.05）。結(jié)論：臨床對(duì)胃切除術(shù)后GERD者以中藥四磨湯配合西藥多潘立酮片治療，治療效果理想，患者黏膜恢復(fù)好，不良反應(yīng)少，癥狀顯著改善。

【關(guān)鍵詞】 胃切除術(shù); 四磨湯; 療效; 多潘立酮片; 胃食管反流

Effect Observation of Simo Decoction Combined with Domperidone in the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease after Gastrectomy/XU Qiuxia，ZHANG Zhang，HOU Yuanfa，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：0-072

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical feasibility of Simo Decoction combined with Domperidone in the treatment of gastroesophageal reflux disease（GERD）after gastrectomy.Method：After gastrectomy，60 GERD patients treated in our hospital from October 2016 to December 2017 were selected and randomly assigned to the control group（n=29）and the observation group（n=31）according to bedsheet number.All patients were given the western medicine，the observation group was given Simo Decoction.The symptoms scores，symptom cure rate，endoscopic treatment rate and adverse reactions of two groups were probed.Result：After treatment， the symptoms score of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）.The symptoms treatment rate of the observation group was 96.77%， higher than 86.21% of the control group（P<0.05）.The mucosal damage length and esophageal lesion range of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.The endoscopic treatment rate of the observation group was 96.77%， higher than 89.65% of the control group（P<0.05）.Conclusion：After gastrectomy，Simo Decoction combined with Domperidone can improve the therapeutic effect，recover the gastric mucous membrane，reduce the adverse reactions and relieve the clinical symptoms.

【Key words】 Gastrectomy; Simo decoction; Effect; Domperidone; Gastroesophageal reflux disease

First-authors address：Yunfu Municipal Peoples Hospital，Yunfu 527300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.018

胃食管反流（GERD）是一種以患者胃內(nèi)物反入食管或鄰近器官為特征的消化系統(tǒng)疾病，臨床常表現(xiàn)為反流、吞咽疼痛、胃灼熱、胸骨后疼痛等，臨床發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)后患者易發(fā)生GERD。胃切除術(shù)是臨床常見(jiàn)手術(shù)手段，根據(jù)切除范圍不同可分為全切及部分切除（近端胃、遠(yuǎn)端胃），近端胃切除多用于賁門(mén)癌、食管下段癌等疾病治療，患者術(shù)后由于正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，食管抗反流屏障受損，易造成胃內(nèi)容進(jìn)入物食管引發(fā)GERD[1-2]。而遠(yuǎn)端胃切除，術(shù)中對(duì)遠(yuǎn)端胃幽門(mén)切除，受殘端張力低下影響，無(wú)法有效對(duì)胃內(nèi)食糜進(jìn)行研磨，加之小腸運(yùn)動(dòng)紊亂，造成胃內(nèi)容物滯留較多，進(jìn)而引發(fā)疾病[2]。GERD具有反復(fù)發(fā)作特性，若不及時(shí)治療易引發(fā)多種并發(fā)癥，造成組織損傷，給患者生活質(zhì)量、身心健康造成影響，如何有效治療疾病、改善患者癥狀得到臨床關(guān)注[3]。目前多以促胃腸蠕動(dòng)、質(zhì)子泵抑制劑等藥進(jìn)行治療，多潘立酮是GERD治療常用藥，其能增強(qiáng)括約肌張力、促進(jìn)胃排空，防止胃食管反流。但大量實(shí)踐表明臨床療效不理想，中藥在慢性疾病治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)認(rèn)為要恢復(fù)胃腸正常運(yùn)動(dòng)功能，重在通降胃氣，四磨湯具有疏理氣滯、開(kāi)堅(jiān)散結(jié)、除脹和胃、行氣寬中等功效[4-5]。觀(guān)察2016年10月-2017年12月本院收治的31例GERD者以中藥四磨湯配合西藥多潘立酮片治療的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2017年12月本院收治的60例胃切除術(shù)后GERD者為研究對(duì)象，按病床單雙號(hào)不同分組，對(duì)照組（n=29）和觀(guān)察組（n=31）。納入標(biāo)準(zhǔn)：有胃切除術(shù)史，符合胃食管反流診斷標(biāo)準(zhǔn)（存在不同程度反酸、咽部不適、胃灼熱、胸骨后疼痛等癥狀），經(jīng)胃鏡確診，無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性功能不全、惡性腫瘤，女性患者未處于哺乳、妊娠時(shí)期。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胃腸道其他疾病，近期服用過(guò)影響胃腸道功能藥或抑酸藥，存在用藥禁忌證，臨床資料不完整，研究期間自愿退出治療。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組：確診GERD后，行常規(guī)西藥基礎(chǔ)治療，奧美拉唑腸溶膠囊（生產(chǎn)廠(chǎng)家：山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033444，規(guī)格：20 mg），給藥方式：晨起空腹口服，用藥劑量：20 mg/次，1次/d;同時(shí)使用多潘立酮（生產(chǎn)廠(chǎng)家：西安楊森制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10910003，產(chǎn)品規(guī)格：10 mg），用藥方式：飯前15～30 min口服，給藥劑量：10 mg/次，3次/d。觀(guān)察組：在上述用藥基礎(chǔ)上加四磨湯（生產(chǎn)廠(chǎng)家：湖南漢森制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025044，產(chǎn)品規(guī)格：10 mL），用藥方式：口服，給藥劑量：10 mL/次，3次/d。治療時(shí)間兩組均為6周，所有患者在治前2～3周停服其他改變胃腸功能的藥物。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分差異及療效評(píng)估，對(duì)比治療后患者內(nèi)鏡下治療效果，統(tǒng)計(jì)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。本次觀(guān)察患者胃灼熱、反酸、胸痛治療前后積分，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，0分：無(wú)癥狀;1分：偶有癥狀、癥狀較輕，對(duì)生活、工作無(wú)影響;2分：經(jīng)常發(fā)生，對(duì)日常工作及生活造成部分影響;3分：癥狀嚴(yán)重，工作及生活受到影響。內(nèi)鏡下胃食管分級(jí)，正常：鏡下食管黏無(wú)破損情況;A級(jí)：存在1個(gè)及以上黏膜破損，但破損長(zhǎng)徑在5 mm以下;B級(jí)：有黏膜破損1個(gè)及以上，且長(zhǎng)徑在5 mm以上，未發(fā)現(xiàn)融合性病變;C級(jí)：鏡下黏膜存在破損、融合，但食管周徑病變范圍小于75%;D級(jí)：黏膜破損融合程度占食管周徑75%以上。內(nèi)鏡下治療效果評(píng)估，顯效：改善2級(jí)或炎癥完全消失，黏膜恢復(fù)正常;有效：改善1級(jí);無(wú)效：改善未達(dá)上述要求或加重[6]。癥狀療效以積分下降指數(shù)（SSRI）評(píng)估：SSRI=（治療前-治療后）/治療前×100%，顯效：SSRI大于70%;改善：SSRI為30%～69%;無(wú)效：未達(dá)上述要求[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對(duì)照組29例，男20例，女9例;年齡38～70歲，平均（51.2±3.8）歲;病程4個(gè)月～3年，平均（1.2±0.4）年;觀(guān)察組31例，男21例，女10例;年齡36～71歲，平均（51.9±4.2）歲;病程5個(gè)月～3年，平均（1.2±0.3）年。兩組患者性別、年齡、病程等基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 癥狀積分 治療后觀(guān)察組胃灼熱、反酸、胸痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 癥狀療效 觀(guān)察組癥狀治療率為96.77%，高于對(duì)照組的86.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.161，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 內(nèi)鏡檢查 治療后觀(guān)察組黏膜破損長(zhǎng)徑、食管病變范圍均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 內(nèi)鏡下療效 觀(guān)察組內(nèi)鏡下治療率為96.77%，高于對(duì)照組的89.66%（字2=4.005，P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6 不良反應(yīng) 觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%，與對(duì)照組的13.79%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.962，P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為GERD發(fā)生與機(jī)體抗反流能力受損、食管括約肌松弛有關(guān)，近年來(lái)研究表明，胃切除術(shù)者由于迷走神經(jīng)受損，影響術(shù)后胃張力恢復(fù)，使胃貯存、消化食物能力降低，同時(shí)手術(shù)還會(huì)造成胃竇節(jié)律失常、胃動(dòng)過(guò)速，從而產(chǎn)生逆行蠕動(dòng)波，使胃收縮能力減弱，胃、小腸內(nèi)容物無(wú)法及時(shí)清掃，殘留物增加[8-9]。加之手術(shù)造成患者胃結(jié)構(gòu)改變、食管下括約肌功能的喪失，術(shù)后膽汁反流造成消化酶分泌、胃酸、胃腸道激素等反復(fù)刺激，干擾胃的正常功能，在多種因素作用下胃切除術(shù)者術(shù)后發(fā)生GERD概率較高[10]。若不及時(shí)治療長(zhǎng)時(shí)間胃中物進(jìn)入食管，會(huì)造成斷端吻合處黏膜受刺激引發(fā)炎癥、水腫，進(jìn)而出現(xiàn)糜爛、潰瘍，給患者造成痛苦，近年來(lái)，云浮市地區(qū)胃切除術(shù)的患者逐漸增多，導(dǎo)致術(shù)后GERD發(fā)生率趨于上升[11]。這不僅對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響，還會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)，因此如何用藥有效促患者癥狀改善、避免疾病復(fù)發(fā)得到臨床關(guān)注。

目前臨床治療多以抗反流、保護(hù)黏膜、促胃腸動(dòng)力等藥進(jìn)行治療，目前國(guó)內(nèi)外大量研究表明多潘立酮用于胃大切術(shù)后胃排空障礙、調(diào)節(jié)胃腸手術(shù)后胃腸功能紊亂等治療療效確切[12]。本次對(duì)照組癥狀治療率為86.21%、內(nèi)鏡下治療率為89.66%，表明奧美拉唑、多潘立酮用于胃切除術(shù)后GERD治療，能在一定程度上改善患者癥狀。奧美拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑能通過(guò)結(jié)合質(zhì)子泵巰基，阻礙H+轉(zhuǎn)運(yùn)至胃腔內(nèi)，達(dá)到抑酸作用，還能保護(hù)黏膜屏障，促黏膜恢復(fù)，有利于潰瘍面愈合，從而促患者癥狀改善[13]。而多潘立酮作為臨床常用促胃動(dòng)力藥，其主要通過(guò)拮抗多巴胺受體，使多巴胺介導(dǎo)的平滑肌松弛改善，從而提高括約肌張力、增強(qiáng)胃食管蠕動(dòng)能力，加速胃排空，進(jìn)而避免胃殘留物過(guò)多，減少食物在胃內(nèi)停留時(shí)間[14]。同時(shí)此藥能減輕食物返流對(duì)食管刺激作用，起到一定黏膜保護(hù)作用，兩種藥物聯(lián)合能起到協(xié)同作用，從而提高治療效果，促患者癥狀改善 。

本次觀(guān)察組治療率高于對(duì)照組，治療后觀(guān)察組癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示中藥四磨湯配合西藥用于GERD治療，能提高治療效果，促患者食道黏膜恢復(fù)、癥狀改善。中醫(yī)認(rèn)為本病歸于吐酸、噎膈、吞酸等范疇，為脾胃運(yùn)化失常致氣機(jī)不暢，胃氣上逆或胃氣胃氣阻滯，從而引發(fā)患者出現(xiàn)呃逆、痞滿(mǎn)、胃灼熱、胃痛等癥狀。同時(shí)中醫(yī)認(rèn)為GERD除了與肝胃不和有關(guān)，還受脾腎陽(yáng)虛的影響，病變?cè)谟谖福纹⒕芾?，故?yīng)肝脾腎同調(diào)，從而做到標(biāo)本兼治，進(jìn)而有效促患者癥狀改善、避免疾病再次復(fù)發(fā)[15]。本次四磨湯為木香、烏藥、枳殼、檳榔等藥煉制而成，具有順氣降逆、消積止痛之效，現(xiàn)代藥理表明此藥能有效促胃腸功能恢復(fù)，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、肌張力，興奮M-膽堿受體使唾液分泌增加，促胃排空，從而避免GERD發(fā)生[16]。與西藥聯(lián)合應(yīng)用能從不同途徑、靶點(diǎn)作用，增加括約肌張力、抑制胰膽汁分泌，減少反流、改善黏膜微循環(huán)，促黏膜恢復(fù)，改善患者癥狀，達(dá)到治療目的。

四磨湯最早出自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》，其中記載此方由沉香、人參、烏藥、檳榔組成，在《成方便讀》中有記錄：……檳榔、沉香之破氣快膈峻利之品，……烏藥之宣行十二經(jīng)氣分者助之，……人參是中藥中補(bǔ)氣上品，但受多種因素影響，目前臨床所用的四磨湯以枳殼替代人參，以木香代沉香，其中木香、烏藥配伍除了除脹和胃、行氣寬中、疏理氣滯之效，還能調(diào)肝順氣;而枳殼、檳榔配合能行氣、消積、破滯之功，能化瘀消滯、調(diào)理氣機(jī)，開(kāi)堅(jiān)散結(jié)以瀉胃實(shí)，諸藥合用共奏疏理氣滯、開(kāi)堅(jiān)散結(jié)、除脹和胃的作用[17]。現(xiàn)代藥理表明四磨湯既能增加腸蠕動(dòng)，又解痙止痛，有利于消化道功能恢復(fù)，木香中有效成分木香內(nèi)酯和木香堿，能夠興奮大腸，促進(jìn)大腸收縮，使蠕動(dòng)加快，促進(jìn)胃排氣，還對(duì)小腸平滑肌痙攣有解痙作用[18]。而烏藥不僅促進(jìn)腸蠕動(dòng)、還能緩解胃腸平滑肌痙攣，進(jìn)而有利于加速血液循環(huán)、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，兩者合用能改善血液循環(huán)、促腸道蠕動(dòng)[19]。枳殼中揮發(fā)油右旋檸檬烯，能增強(qiáng)小腸平滑肌緊張程度、位相性收縮功能，從而增強(qiáng)胃腸平滑肌張力、運(yùn)動(dòng)功能，可促平滑肌規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有利于改善腸道微循環(huán)。檳榔中有效成分檳榔堿，有擬膽堿作用，可興奮M膽堿受體，促腺體分泌、增加平滑肌張力，增強(qiáng)膽囊收縮、促膽汁排泄，同時(shí)檳榔水提物還能作用腎上腺素受體，拮抗去甲腎上腺素對(duì)胃腸產(chǎn)生的抑制作用，促胃腸運(yùn)動(dòng)趨于正?；?、胃加速排空[20]。

本次觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%，與對(duì)照組的13.79%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果表明中西聯(lián)合用藥安全性較高，不易造成不良反應(yīng)，中藥臨床具有低毒副作用的優(yōu)勢(shì)，而多潘立酮由于血腦屏障通透性差，此藥對(duì)人體腦內(nèi)多巴胺受體幾乎無(wú)抑制作用，故不會(huì)引起錐體外反應(yīng)，臨床用藥安全性良好。

綜上所述，臨床對(duì)胃切除術(shù)后GERD者以中藥四磨湯配合西藥多潘立酮片治療，治療效果理想，患者黏膜恢復(fù)好，不良反應(yīng)少，癥狀顯著改善，可臨床推廣應(yīng)用。

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