黃偉勇　盧柳荷　莫志平

【摘要】 目的：探討B(tài)超聯(lián)合C型臂X光機(jī)在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2016年5月-2018年12月來(lái)本院進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者66例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各33例。觀(guān)察組患者在B超聯(lián)合C型臂X光機(jī)進(jìn)行術(shù)中結(jié)石定位下行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，對(duì)照組患者在B超進(jìn)行術(shù)中結(jié)石定位下行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。觀(guān)察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、清石率，以及術(shù)后發(fā)生出血、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.24%（8/22），明顯高于觀(guān)察組的6.06%（2/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后1個(gè)月積水改善、疼痛緩解、血尿緩解率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀(guān)察組患者結(jié)石清除率為96.97%，明顯高于對(duì)照組81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：B超聯(lián)合C型臂X光機(jī)能夠明顯減少?gòu)?fù)雜腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，縮短患者住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高碎石成功率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 B超; C型臂X光機(jī); 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù); 復(fù)雜腎結(jié)石

The Clinical Value of B-mode Ultrasound Combined with C-arm X-ray Machine in the Treatment of Complex Renal Calculi by Percutaneous Nephrolithotomy/HUANG Weiyong，LU Liuhe，MO Zhiping.//Medical Innovation of China，2019，16（20）：0-014

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of B-mode ultrasound combined with C-arm X-ray machine in the treatment of complex renal calculi by percutaneous nephrolithotomy.Method：66 patients with complicated renal calculi who underwent percutaneous nephrolithotomy from May 2016 to December 2018 were selected for clinical study.Patients were divided into observation group and control group by random number method，33 cases in each group.The patients in the observation group underwent percutaneous nephrolithotomy under intraoperative stone location by B-mode ultrasound combined with C-arm X-ray machine.The patients in the control group underwent percutaneous nephrolithotomy with intraoperative stone localization under B-mode ultrasound.The operation time，bleeding volume，hospitalization time，stone clearance rate and the occurrence of complications such as bleeding，fever and infection after operation were observed and compared between the two groups.Result：The operation time，intraoperative bleeding volume and hospitalization time of the patients in the observation group were lower than those in the control group，there were statistical differences（P<0.05）.The total incidence of postoperative complications in the control group was 24.24%，which was significantly higher than 6.06% in the observation group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences in the improvement rate of hydrops，pain relief rate，hematuria relief rate at 1 month after operation between the two groups（P>0.05）.However，the stone clearance rate of the observation group was 96.97%，significantly higher than 81.82% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：B-mode ultrasound combined with C-arm X-ray machine can significantly reduce the operation time and bleeding volume of patients with complex renal calculi undergoing percutaneous nephrolithotomy，shorten the hospitalization time of patients，reduce the incidence of postoperative complications and improve the success rate of lithotripsy，which has important clinical application value.

【Key words】 B-mode ultrasound; C-arm X-ray machine; Percutaneous nephrolithotomy; Complex renal calculi

First-authors address：Dongkeng Hospital of Dongguan City，Dongguan 523450，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.20.003

腎結(jié)石是臨床常見(jiàn)的泌尿外科疾病，腎盞、腎盂以及與輸尿管連接的部位是腎結(jié)石的主要發(fā)病部位，其中腎盞和腎盂是大多數(shù)結(jié)石的原發(fā)部位[1]。當(dāng)結(jié)石直徑超過(guò)2.5 cm，腎臟解剖結(jié)構(gòu)或者腎臟功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致結(jié)石難以取出則被稱(chēng)為復(fù)雜性腎結(jié)石[2]。外科手術(shù)是治療復(fù)雜性結(jié)石的重要手段，微創(chuàng)的出現(xiàn)明顯減少了手術(shù)對(duì)患者的損傷，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是復(fù)雜性腎結(jié)石常用的術(shù)式，但是結(jié)石定位是否準(zhǔn)確是影響手術(shù)成功率的重要因素[3-5]。為了更好地確定結(jié)石位置，近年來(lái)本院采用B超聯(lián)合C型臂X光機(jī)在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石中對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月-2018年12月來(lái)本院進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者66例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲;（2）經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查確定為腎結(jié)石，且符合復(fù)雜性結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）有明顯的腰痛等臨床癥狀，符合手術(shù)治療指征;（4）腎外性腎盂。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎臟功能?chē)?yán)重受損;（2）合并腎腫瘤、慢性尿路疾病、尿路畸形等泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;（3）合并甲狀腺亢進(jìn)等代謝性疾病;（4）合并嚴(yán)重的心、肺功能不全;（5）合并凝血功能異常。其中男42例，女24例;年齡22～73歲，平均（44.36±11.06）歲;病程6個(gè)月～15年，平均（7.52±2.44）年;結(jié)石類(lèi)型：29例鹿角形腎結(jié)石，17例腎結(jié)石合并L4腰椎以上輸尿管結(jié)石，14例多發(fā)性腎結(jié)石，6例感染結(jié)石伴腎臟積膿二期手術(shù);其中合并糖尿病9例，合并高血壓11例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各33例。本次研究報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究并予以批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本次研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀(guān)察組 在B超聯(lián)合C型臂X光機(jī)術(shù)中結(jié)石定位下行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。患者全麻，截石位，使用膀胱鏡將F5輸尿管導(dǎo)管置入患側(cè)腎盂，將0.9%氯化鈉注射液逆行注入，造成人工腎積水，改患者為俯臥位，墊高患者腹部以拉寬肋間隙并固定腎臟，使用C臂X線(xiàn)光機(jī)行腹部X線(xiàn)片檢查，確定結(jié)石位置、形態(tài)和體表投影燈情況，常規(guī)消毒，在B超下結(jié)合X線(xiàn)檢查結(jié)果確定穿刺點(diǎn)，盡量避開(kāi)肋骨及大血管，在確定的部位行1 cm大小切口，依次切開(kāi)各層組織，在超聲實(shí)時(shí)輔助下將18G穿刺引導(dǎo)針引入腎盞或者腎盂，如果穿刺成功，則可見(jiàn)0.9%氯化鈉液體或者尿液從穿刺管中流出。如果穿刺時(shí)遇到問(wèn)題，在超聲輔助同時(shí)使用C型臂X光機(jī)下進(jìn)行復(fù)查。穿刺成功后取出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲，再次使用C臂X線(xiàn)確認(rèn)結(jié)石位置和穿刺關(guān)系，確保導(dǎo)絲位置。使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F18，置入Wolf李氏腎鏡，找到結(jié)石，常規(guī)碎石清石。確定結(jié)石清除完全，在腎鏡下置入雙J管，在取石通道部位置入腎造瘺管。手術(shù)完成后再次使用C臂X光機(jī)復(fù)查腎造瘺管和雙J管的位置，以及是否有結(jié)石殘留。

1.2.2 對(duì)照組 在B超術(shù)中結(jié)石定位下行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)式同觀(guān)察組，但術(shù)中只使用B超進(jìn)行穿刺引導(dǎo)，而不使用C臂X光機(jī)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、清石率，以及術(shù)后發(fā)生出血、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥情況。結(jié)石清除情況在術(shù)后1個(gè)月，患者行腎臟超聲、CT等檢查，顯示結(jié)石無(wú)殘留或者殘留直徑小于4 mm的患者認(rèn)為結(jié)石完全清除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件處理研究中所有相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線(xiàn)資料比較 兩組患者性別、年齡、部位、BMI、結(jié)石大小等基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.24%，明顯高于觀(guān)察組的6.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.243，P=0.039），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后1個(gè)月，兩組患者積水改善、疼痛緩解、血尿緩解率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀(guān)察組患者結(jié)石清除率為96.97%，明顯高于對(duì)照組81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腎結(jié)石是多種因素導(dǎo)致的尿液中的晶體物質(zhì)以晶體形態(tài)析出并在腎盂或者腎盞聚集所形成的物質(zhì)[6]。機(jī)體代謝異常、尿路梗阻等因素均可導(dǎo)致腎結(jié)石形成。但是部分腎結(jié)石由于生成的部位、形狀、大小等因素導(dǎo)致難以排出，或者手術(shù)治療難度較高，或者合并尿路感染、梗阻等臨床癥狀，則稱(chēng)為復(fù)雜性腎結(jié)石，通常包括異位腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角狀或蹄鐵狀腎結(jié)石[7-8]。

外科手術(shù)是治療復(fù)雜腎結(jié)石最主要也是最有效的方法，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用使腎結(jié)石的治療發(fā)生了重要變化[9-10]。其中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是比較成熟，且應(yīng)用廣泛的術(shù)式之一。該術(shù)式是在患者腰部建立一條通道直通患者腎臟，在腎鏡下采用氣壓彈道碎石機(jī)來(lái)碎石、取石，具有取石徹底、患者損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[11-12]。但是復(fù)雜性腎結(jié)石患者往往本身解剖結(jié)構(gòu)有異常，或者結(jié)石位置、形態(tài)異常，因此在手術(shù)時(shí)，尤其是給穿刺的順利進(jìn)行帶來(lái)困難，容易出現(xiàn)穿刺位置不準(zhǔn)確、對(duì)患者損傷大、術(shù)后并發(fā)癥增加、取石不徹底的情況[13]。

超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)為上述問(wèn)題提供了解決方案，應(yīng)用B超引導(dǎo)能夠明確腎臟結(jié)石和積水的發(fā)生情況，將穿刺精確化，既能夠確定穿刺的部位，又能夠避免對(duì)血管和其他組織造成損傷[14-15]。但B超有圖像清晰程度不足的問(wèn)題，而且呼吸、內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)均對(duì)畫(huà)面造成影響，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者，無(wú)法保證穿刺的準(zhǔn)確性。而C臂X光機(jī)在這一方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，結(jié)石所處的位置和導(dǎo)絲放置的情況能夠在X線(xiàn)下清晰顯示，但是X光機(jī)無(wú)法顯示腎臟積水情況和皮質(zhì)的厚度，此外，X線(xiàn)有較大的輻射，在術(shù)中使用次數(shù)有一定限制，不能全程反復(fù)檢查，而超聲恰好能夠彌補(bǔ)這些缺陷[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明B超聯(lián)合C型臂X光機(jī)能夠減少?gòu)?fù)雜腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)兩種手段進(jìn)行引導(dǎo)，能夠明顯縮短穿刺時(shí)間，提高穿刺準(zhǔn)確性，同時(shí)避免對(duì)大血管的損傷，因此患者術(shù)后能夠更快的恢復(fù)，也縮短了住院時(shí)間。從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況來(lái)看，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.24%，明顯高于觀(guān)察組的6.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明聯(lián)合檢查能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。復(fù)雜腎結(jié)石本身的解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石形狀、位置就比較特別，盲目穿刺容易導(dǎo)致管道建立失敗，或者損傷大血管和腎臟組織，而超聲檢查能夠明確腎積水的情況和腎臟血管、實(shí)質(zhì)的情況，X線(xiàn)檢查能夠明確穿刺的情況和結(jié)石的具體形狀，因此兩種手段聯(lián)合使用增加了穿刺的成功率，也避免了對(duì)周?chē)K器和組織的損傷。最后，從患者的臨床癥狀緩解程度來(lái)看，兩組患者術(shù)后1個(gè)月積水改善、疼痛緩解、血尿緩解率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀(guān)察組患者結(jié)石清除率為96.97%，明顯高于對(duì)照組81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明兩種檢查方式聯(lián)合應(yīng)用，在保證患者臨床癥狀得到改善的同時(shí)，提高了結(jié)石清除率。這是由兩種檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)形成互補(bǔ)后所得到的理想結(jié)果。

綜上所述，B超聯(lián)合C型臂X光機(jī)能夠明顯減少?gòu)?fù)雜腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，縮短患者住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高碎石成功率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)也將X線(xiàn)對(duì)人體的損傷控制在正常范圍內(nèi)，具有較高的安全性和可行性。

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