王麗霞

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與人們生活水平的提高，改革我國醫(yī)療體系，進(jìn)一步解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問題已是必然，本文主要以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度為例，在分析當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度所存在問題的基礎(chǔ)上提出了問題的解決策略，期望進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國社會(huì)保障體系中不可分割的組成部分，主要是指城鎮(zhèn)職工在患病或受意外傷害等情況時(shí)，可依據(jù)相關(guān)規(guī)定為其報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用及提供其他相應(yīng)的服務(wù)或幫助。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要是由用人單位和職工共同繳納，它在一定程度上能夠減輕城鎮(zhèn)職工解決治病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到一定程度的完善，但同時(shí)也存在著如監(jiān)督機(jī)制不完善，以至于出現(xiàn)一系列騙保等問題現(xiàn)象，如醫(yī)院如多開藥物、讓患者多做檢查等，更有醫(yī)院通過“掛床住院”的行為騙保等等。因此，筆者認(rèn)為研究城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的具體問題及其對(duì)策具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和價(jià)值。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)與作用

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性社會(huì)事業(yè)，與百姓的利益密切聯(lián)系，更為城鎮(zhèn)職工這一群體在治病就醫(yī)方面提供了重要的保障。當(dāng)前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：其一，普遍性。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了全國城鎮(zhèn)職工群體;其二，福利性。它在很大程度上為參保職工提供了就醫(yī)保障，;其三，防范性與應(yīng)急性。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是用于防范突發(fā)性疾病，為病人減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特征決定了它能夠發(fā)揮出以下幾方面的作用：第一，為參保的城鎮(zhèn)職工提供了就醫(yī)保障，這在一定程度能夠解決職工們的后顧之憂，從而使其更好地投入到工作中，同時(shí)也有助于單位穩(wěn)定和吸納人才;第二，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)其本身屬于一種互助型的社會(huì)制度，政府通過征收和償付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)收入的再分配，這不僅體現(xiàn)了社會(huì)公平，也有助于建立“互助型”的新型社會(huì)關(guān)系，以更好推進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問題

當(dāng)前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到了一定程度的完善，但依舊存在著以下幾點(diǎn)問題：第一，缺少有效的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。近些年，由于國家控制對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入，以至于醫(yī)院主要依靠藥品和醫(yī)療服務(wù)來獲得經(jīng)濟(jì)支撐，再加之醫(yī)院需要承擔(dān)相應(yīng)的無償性救助任務(wù)，醫(yī)院負(fù)擔(dān)的加重使得部分醫(yī)院出現(xiàn)趨利性，如多開藥物、讓患者多做檢查等，更有醫(yī)院通過“掛床住院”的行為騙保，而這些行為的出現(xiàn)在很大程度上是由于缺少監(jiān)管;第二，醫(yī)療保險(xiǎn)制度立法相對(duì)滯后。當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)立法層次相對(duì)較低，且大部分屬于行業(yè)規(guī)范，以至于缺少權(quán)威性，以至于出現(xiàn)用人單位逃避責(zé)任不為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)等現(xiàn)象;第三，系統(tǒng)老齡化趨勢較為明顯。隨著老齡化社會(huì)的到來，大部分養(yǎng)老的壓力需要醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支撐，但目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在老年人的住院、護(hù)理等方面的保障水平還較為有限，且進(jìn)口藥物和材料報(bào)銷比例較低，這在很大程度上增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改進(jìn)策略

（一）加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)

1.完善退休職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

老齡化社會(huì)的到來促使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療體系需要進(jìn)行改革，從而應(yīng)對(duì)系統(tǒng)老齡化。首先需要完善老年保健醫(yī)療的服務(wù)制度，政府可通過股權(quán)合作等形式，將養(yǎng)老服務(wù)向市場開放，鼓勵(lì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)做養(yǎng)老保健服務(wù)的試點(diǎn)，符合條件的機(jī)構(gòu)可將其納入醫(yī)保范圍。同時(shí)政府可以此推進(jìn)養(yǎng)老市場的建設(shè)，鼓勵(lì)支持相關(guān)企業(yè)、機(jī)構(gòu)開發(fā)科學(xué)有效的藥品、康復(fù)器材等等，從而更好服務(wù)于老年保健醫(yī)療服務(wù)。以更好滿足老齡化社會(huì)需求的同時(shí)，進(jìn)一步完善促進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

2.推行職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度

職工長期護(hù)理保險(xiǎn)主要是針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員，主要通過與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并的方式來籌集資金，包括個(gè)人、單位、財(cái)政補(bǔ)貼、社會(huì)捐贈(zèng)等形式，其服務(wù)形式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)專護(hù)、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理和居家醫(yī)療護(hù)理三合一。目前，濱州市從2018年1月1日起率進(jìn)行試點(diǎn)，并爭取在三年左右基本形成適應(yīng)濱州市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和群眾需求的職工護(hù)理保險(xiǎn)制度。該制度的推行在很大程度上能夠減輕參保家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而增強(qiáng)職工在共建共享中的獲得感與幸福感。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系建設(shè)，完善醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制

當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)方面的立法是以地方性為主，而這將不利于我國醫(yī)保體系的可持續(xù)性發(fā)展。為此，我國應(yīng)當(dāng)盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化與法制化。同時(shí)，為了避免違規(guī)套取醫(yī)保等問題現(xiàn)象的出現(xiàn)，我國還需要進(jìn)一步完善醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制，除了目前針對(duì)醫(yī)院所設(shè)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，還需要第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)來對(duì)醫(yī)保的使用情況進(jìn)行核實(shí)，使醫(yī)?；疬\(yùn)行在陽光下。此外，醫(yī)保的監(jiān)督管理是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工程，它需要多個(gè)部門之間的協(xié)作，因而這就需要各主體部門之間能夠?qū)贤ǔB(tài)化，一切是提高醫(yī)保監(jiān)督管理的效率。

（三）重視社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提倡綠色健康生活方式

隨著醫(yī)保體系的不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)重視發(fā)展社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，結(jié)合實(shí)際情況加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療資源的投放，在保證社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，真正發(fā)揮出社區(qū)醫(yī)療保健的效用，使之成為醫(yī)療服務(wù)的初級(jí)陣地。同時(shí)，健全的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠?yàn)榫用裉峁┹^多的便利，在減少不必要的費(fèi)用支出的同時(shí)，還能夠節(jié)省醫(yī)療資源。此外，社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)綠色生活方式的宣傳教育，鼓勵(lì)老年人做好保健。（作者單位：山東省濱州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障辦公室）