張杰 陳玉紅 牛學(xué)利

(1.榆林市府谷縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 榆林 719499；2.陜西省森工醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710300)

胎盤早剝是指孕婦妊娠20周后正常位置的胎盤于胎兒娩出前與子宮壁剝離，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)位置異常，稱之為胎盤早剝。胎盤早剝?yōu)槿焉镏型砥诘膰?yán)重并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)病緊急，病情發(fā)展快，受到胎兒活動(dòng)的影響，胎盤剝離程度可能在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生較大變化，若不能及時(shí)處理，可能導(dǎo)致胎兒窒息、早產(chǎn)甚至死胎等惡性事件的發(fā)生[2]。胎盤早剝孕婦的臨床癥狀特異性不強(qiáng)，伴或不伴陰道出血、腹痛、腹脹、腰酸等癥狀，超聲檢查是輔助診斷胎盤早剝的主要手段[3]，本資料分析近年來我院采用超聲診斷胎盤早剝的相關(guān)情況，并與臨床病理檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析，探討超聲診斷胎盤早剝的利弊及注意事項(xiàng)，以期提高超聲診斷胎盤早剝的準(zhǔn)確性，使其更客觀地為胎盤早剝孕婦診斷提供參考信息?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月至2018年7月我院收治的疑似胎盤早剝孕婦80例作為觀察對象，年齡(27.37±5.52)歲，孕次(1.52±0.21)次，產(chǎn)次(1.08±0.13)次，妊娠周期21～37周，平均(30.28±3.57)周。就診時(shí)臨床癥狀：腹痛26例，陰道出血25例，腹脹21例，腰酸11例，例行產(chǎn)前保健檢查12例。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)[4]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有產(chǎn)婦孕周≥20周；(2)產(chǎn)婦均于分娩前行超聲檢查；(3)年齡≤35歲；(4)產(chǎn)婦及家屬了解參加此次實(shí)驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容及利弊，并同意娩出胎盤行病理檢查，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其它高危妊娠因素孕婦；(2)合并嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤疾病者；(3)既往有胎盤早剝史者；(4)隨訪資料不完整者。

1.3方法 所有孕婦就診后或經(jīng)例行產(chǎn)檢初步診斷為胎盤早剝，均行超聲檢查，經(jīng)醫(yī)生綜合評估孕婦是否符合剖宮產(chǎn)指征或陰道產(chǎn)指征，并征求孕婦及家屬意見后，實(shí)施剖宮產(chǎn)或陰道產(chǎn)。分娩過程中或剖宮產(chǎn)過程中觀察是否為胎盤早剝，并對胎盤組織進(jìn)行病理檢查，確診胎盤早剝。病理檢查結(jié)果采用Page分類法進(jìn)行胎盤早剝嚴(yán)重程度分型。超聲檢查方法：采用美國GE超聲檢查儀(型號(hào)：GE-Voluson-E8)，根據(jù)孕婦腹壁厚薄情況選擇適宜的探頭頻率2～12MHz。受檢者仰臥位，經(jīng)腹常規(guī)檢查胎兒及其附屬物，對胎兒位置、胎盤位置、大小、出血情況、胎盤邊緣及絨毛膜下進(jìn)行仔細(xì)觀察，并觀察胎盤與子宮壁附著處的回聲情況，胎盤之外是否出現(xiàn)異?；芈?，詳細(xì)記錄形態(tài)及回聲情況，明確是否為前置胎盤。詳細(xì)了解胎盤情況后，再轉(zhuǎn)為彩色多普勒模式顯示胎盤血流信號(hào)，監(jiān)測胎兒心率及臍動(dòng)脈血流變化。

1.4觀察指標(biāo) 以臨床病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表法計(jì)算超聲檢查診斷不同Page分型胎盤早剝的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度并比較。Page胎盤早剝分型：0度為回顧性產(chǎn)后診斷，無臨床癥狀；Ⅰ度：孕婦陰道出血，子宮軟，無胎兒窘迫；Ⅱ度：胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)；Ⅲ度：產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，伴或不伴彌散性血管內(nèi)凝血。靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度計(jì)算公式為：靈敏度=a/(a+c)，特異度=d/(b+d)，準(zhǔn)確度=(a+d)/(a+d)+(c+b)，a：超聲診斷陽性，病理診斷陽性；b：超聲診斷陰性，病理診斷陽性；c：超聲診斷陽性，病理診斷陰性；d：超聲診斷陰性，病理診斷陰性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 文中所得數(shù)據(jù)輸入SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，等級計(jì)數(shù)資料行秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，本資料所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)進(jìn)行。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.180例胎盤早剝孕婦臨床病理檢查結(jié)果 病理檢查結(jié)果胎盤早剝分類構(gòu)成以Page Ⅲ度為主，占到整個(gè)胎盤早剝的近50%。見表1。

表1 80例胎盤早剝孕婦臨床病理檢查結(jié)果

2.2超聲檢查對胎盤早剝孕婦的診斷及Page分型結(jié)果 超聲共診斷胎盤早剝62例，其臨床病理分型結(jié)果構(gòu)成情況見表2。

表2 超聲檢查對胎盤早剝孕婦的診斷及Page分型結(jié)果(n)

2.3超聲對所有胎盤早剝和不同Page類型胎盤早剝診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度 超聲診斷胎盤早剝62例，診斷符合率為77.50%。超聲診斷胎盤早剝的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為78.95%、50.00%、77.50%，超聲對病理檢查判為不同Page分型的胎盤早剝患者的診斷靈敏度、準(zhǔn)確度和特異度比較，對Page Ⅰ度的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度均顯著低于PageⅡ度和PageⅢ度(P<0.05)。見表3。

表3 超聲對所有胎盤早剝和不同Pager類型胎盤早剝診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度

2.4母兒妊娠結(jié)局 80例孕婦中行剖宮產(chǎn)63例(78.75%)，陰道分娩17例(21.25%)；產(chǎn)婦并發(fā)子宮胎盤卒中13例(16.25%)，孕婦彌散性血管內(nèi)凝血1例(1.25%)，孕婦產(chǎn)后出血4例(5.00%)。新生兒窒息15例(18.75%)，早產(chǎn)21例(26.25%)，死胎15例(18.75%)。

3 討 論

胎盤早剝是妊娠中晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然發(fā)病率不高，但其起病緊急，病情變化快，不良妊娠結(jié)局率高，臨床一般處理方式為一旦確診為胎盤早剝應(yīng)及早終止妊娠以確保母兒生命安全[5]。本資料中80例疑似胎盤早剝孕婦確診為胎盤早剝者76例，胎盤早剝孕婦的母兒妊娠結(jié)局率較差，死胎高達(dá)18.75%，死胎者均為Page Ⅲ型胎盤早剝。因此，一旦確診為重型胎盤早剝應(yīng)盡快終止妊娠。而目前對于胎盤早剝的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為臨床病理診斷，病理診斷需要孕婦在行剖宮產(chǎn)或者分娩時(shí)肉眼觀察胎盤和子宮壁的結(jié)構(gòu)關(guān)系，并進(jìn)一步經(jīng)臨床病理檢查確診[6]。這種診斷方式對于妊娠中晚期的孕婦來說處理起來較為棘手。如果胎盤早剝程度不嚴(yán)重，可在嚴(yán)密的母兒相關(guān)指標(biāo)監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠，盡可能給胎兒生長發(fā)育一定的空間，提高胎兒出生后的健康水平，但若胎盤早剝程度嚴(yán)重，則不能繼續(xù)妊娠[7]。如今臨床對于胎盤早剝的嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn)是通過臨床病理檢查結(jié)果進(jìn)行判定，因此在診斷和處理措施確定方面存在一定的矛盾[8]。能在實(shí)施病理檢查前進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對母兒的處理措施選擇更為科學(xué)。目前超聲檢查是主要的胎盤早剝無創(chuàng)診斷方式，其具有安全、快捷、可多次重復(fù)檢查等優(yōu)勢[9]。超聲下胎盤早剝者的子宮肌壁與胎盤間出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的混合回聲區(qū)、低回聲區(qū)、高回聲區(qū)或無回聲區(qū)，彩色多普勒顯示無血流信號(hào)，通過上述特征性超聲表現(xiàn)可進(jìn)行診斷[10-11]。但臨床數(shù)據(jù)顯示，超聲在診斷胎盤早剝方面的漏診率較高，僅能發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)際胎盤早剝中的50%[12]。本文分析了超聲診斷胎盤早剝的情況，并與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，超聲對于臨床病理診斷為PageⅡ型和Ⅲ型的胎盤早剝的診斷靈敏度、準(zhǔn)確度均較高，但對于PageⅠ型胎盤早剝的診斷靈敏度和準(zhǔn)確度較差，分別為33.33%和85.00%，從靈敏度角度分析，基本不具備診斷的實(shí)際意義，即超聲檢查對輕度胎盤早剝的診斷價(jià)值非常低。由于輕度胎盤早剝孕婦的臨床癥狀也較為輕微，加上超聲的漏診率極高，說明即使超聲檢查不能確診，也應(yīng)加強(qiáng)對孕婦的監(jiān)護(hù)，適當(dāng)加大超聲檢查頻次，盡可能避免漏診[13]。對于中度及重度胎盤早剝超聲的診斷準(zhǔn)確率和靈敏度較高，超聲檢查一經(jīng)確診為胎盤早剝，應(yīng)盡快采取措施終止妊娠，確保母兒安全。

綜上所述，超聲對于胎盤早剝總體診斷符合率較高，但對于早剝程度較輕的孕婦診斷準(zhǔn)確率較低，對癥狀較輕疑似胎盤早剝者應(yīng)細(xì)致檢查，以降低漏診率。