劉 輝，陳靜琪，王瑞珠

（鄭州普瑞眼科醫(yī)院眼科，河南 鄭州，450000）

上瞼下垂為眼科及整形外科常見疾病，與提上瞼肌支配神經(jīng)缺損、平滑肌功能發(fā)育不全有關(guān)，可引起上瞼部分甚至全部下垂，嚴(yán)重影響面部外觀[1]。根據(jù)上瞼提肌肌力不同可分為輕度、中度及重度，嚴(yán)重者因視線遮擋易引起形覺剝奪性弱視，影響患者身心健康，臨床治療以手術(shù)為主，主要通過借助額肌肌力、縮短上瞼提肌及增強(qiáng)上瞼提肌肌力等手術(shù)方式，改善患者臨床癥狀，不同術(shù)式各有優(yōu)劣[2-3]。本研究選取我院中重度上瞼下垂患者252例，旨在探討提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)的臨床治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院中重度上瞼下垂患者252例（2017年12月～2018年12月），依照手術(shù)方案不同分為研究組（n=126）、常規(guī)組（n=126）。常規(guī)組男54例，女72例，年齡7～32歲，平均年齡（18.59±5.11）歲。研究組男56例，女70例，年齡8～33歲，平均年齡（18.62±5.09）歲；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。且兩組基線資料（性別、年齡）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上瞼下垂相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者及家屬知情本研究并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌癥；精神障礙性疾?。谎?、免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⑿墓δ懿蝗?；合并肝、腎功能損傷；處于妊娠或哺乳期；合并嚴(yán)重感染；惡性腫瘤。

1.3 方 法

兩組均完善術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查，并檢查患者額肌功能、提上瞼肌功能、上直肌功能等。

1.3.1 研究組 采用提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)治療。（1）術(shù)前設(shè)計(jì)：囑患者取坐位，眼睛水平目視前方，采用亞甲藍(lán)標(biāo)記手術(shù)切口位置，高度較正常重瞼線略低，一般距瞼緣4～6cm。（2）手術(shù)過程：囑患者取仰臥位，于重瞼術(shù)前設(shè)計(jì)部位，常規(guī)消毒鋪巾，采用2%鹽酸利多卡因（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20057816）+0.1%鹽酸腎上腺素（哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H23023238）行局部浸潤麻醉，沿手術(shù)切口標(biāo)記線逐層切開皮膚、皮下組織，銳性分離眼輪匝肌、皮下組織，剪除瞼板前部眼輪匝肌，充分暴露瞼板提上瞼肌腱膜附著處，下拉瞼板，分離眶隔后壁，松解兩側(cè)節(jié)制韌帶，必要時(shí)剪斷內(nèi)外角，囑患者做睜眼動(dòng)作，觀察患者上瞼肌肌力；放入護(hù)瞼板，沿提上瞼肌腱膜與瞼板交界處橫向剪開瞼板、瞼結(jié)膜全層，去除瞼板，于結(jié)膜與腱膜間局部浸潤麻醉，去除提上瞼肌，必要時(shí)剪除部分瞼結(jié)膜，絲線間斷縫合瞼結(jié)膜與瞼板切口；適度切除部分眶隔脂肪，向下牽引提上瞼肌，固定于瞼板中上1/3處，觀察瞼緣弧度、高度，調(diào)整適宜后剪去多余提上瞼肌，依照重瞼法穿瞼板縫合皮膚。

1.3.2 常規(guī)組 采用額肌瓣懸吊術(shù)治療。（1）術(shù)前設(shè)計(jì)：囑患者取坐位，眼睛水平目視前方，依照重瞼線設(shè)計(jì)眼瞼切口，將眉分為3等份，設(shè)計(jì)額肌瓣剝離范圍，并采用亞甲藍(lán)標(biāo)記手術(shù)切口位置。（2）手術(shù)過程：患者取仰臥位，于手術(shù)切口設(shè)計(jì)部位，常規(guī)消毒鋪巾行局部麻醉，沿手術(shù)切口標(biāo)記線切開皮膚、皮下組織，剪刀銳性分離眼輪匝肌，剪除瞼板前部寬約2～3 mm眼輪匝肌，充分暴露瞼板，祛除多余脂肪，沿瞼板分離眶隔，并水平切開，暴露上瞼提肌，于上瞼提肌兩側(cè)作豎向切開，于穹隆結(jié)膜、瞼結(jié)膜下注射2%鹽酸利多卡因+0.1%鹽酸腎上腺素，剪刀銳性分離瞼結(jié)膜、上瞼提肌。采用彎剪刀剪斷上瞼提肌兩側(cè)節(jié)制韌帶及內(nèi)外角，可松弛拉出上瞼提??；于額肌瓣標(biāo)記區(qū)域行浸潤麻醉，沿眼輪匝肌走向于眉下緣切開皮膚，鈍性分離皮膚、皮下組織及額肌，采用小彎鉗伸入瞼板上眶隔切口，于眶隔附著處沿眶緣切開，切口大小以可通過上瞼提肌瓣為宜，將上瞼提肌由眶隔切口拉至眉區(qū)切口，與額肌行褥式縫合，觀察術(shù)后即刻效果，調(diào)整縫線。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

于拆線后2周，根據(jù)眼瞼閉合情況、上瞼位置、瞼裂高度評估術(shù)后近期療效。矯正良好：上瞼皺襞對稱，重瞼形態(tài)美觀，兩側(cè)瞼裂高度相差＜1 mm，上瞼遮蓋眼角＜1 mm，瞼裂閉合不全＜1 mm；基本矯正：上瞼皺襞基本對稱，重瞼形態(tài)一般，兩側(cè)瞼裂高度相差≤2 mm，上瞼遮蓋眼角1～2 mm，瞼裂閉合不全1～2 mm；欠矯：上瞼皺襞不對稱，兩側(cè)瞼裂高度相差＞2 mm，上瞼遮蓋眼角＞2 mm，無瞼裂閉合不全；過矯：上瞼皺襞不對稱，兩側(cè)瞼裂高度相差＞2 mm，上瞼遮蓋眼角≤1 mm，瞼裂閉合不全＞2 mm或發(fā)生暴露性角膜炎?？們?yōu)良率=（矯正良好+基本矯正）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）近期臨床療效。（2）比較兩組并發(fā)癥（穹隆結(jié)膜脫垂、眼瞼閉合不全、上瞼緣弧度欠佳、瞼內(nèi)外翻或成角）發(fā)生率。（3）兩組均隨訪3個(gè)月，采用我院自制滿意度調(diào)查表評估患者手術(shù)滿意度。分為非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)?？倽M意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較

拆線后2周，研究組手術(shù)總優(yōu)良率92.06%高于常規(guī)組80.16%（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率10.32%顯著低于常規(guī)組19.83%（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)滿意度比較

研究組手術(shù)滿意度90.48%高于常規(guī)組77.78%（P＜0.05），見表3。

3 討 論

上瞼下垂中重度患者患者眼睛注視前方時(shí)，可見上瞼緣遮蓋角膜＞2 mm，因瞳孔受到遮蓋對視力具有較大影響，中重度上瞼下垂患者為避免上瞼下垂干擾視線，易形成額肌收縮過度、仰頭視物等不良行為習(xí)慣，可導(dǎo)致脊柱畸形等發(fā)生，嚴(yán)重困擾患者日常工作、生活[5-6]。因此早期進(jìn)行手術(shù)治療，對避免患者發(fā)生弱視，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

上瞼的上舉功能主要依靠瞼板肌（MUller?。?、提上瞼肌作用，各種先天或后天因素造成MUller肌、提上瞼肌肌肉動(dòng)力不足或肌肉支配神經(jīng)麻痹、受損，導(dǎo)致上瞼下垂發(fā)生[7-8]。瞼板為眼瞼支架，是位于眼輪匝肌深面的一層致密組織板，內(nèi)含蜂窩狀瞼板腺，瞼板兩端為瞼內(nèi)、外側(cè)韌帶纖維束固定于眶緣，保持瞼裂橫向位置穩(wěn)定，避免內(nèi)外眥向中央移動(dòng)[9]。上瞼提肌位于眶內(nèi)，屬于橫紋肌，橫紋肌力量主要分為主動(dòng)收縮力量、被動(dòng)牽拉力量兩種，被動(dòng)牽拉力量由肌肉本身性質(zhì)決定，被動(dòng)拉伸長度越小，所產(chǎn)生被動(dòng)牽拉力量就越小，被動(dòng)牽拉力量超過肌肉正常彈性范圍時(shí)，可導(dǎo)致肌肉撕裂、斷裂；主動(dòng)收縮力量由肌肉橫截面積決定，橫截面積越小，參與收縮肌纖維越少，肌肉收縮力量也越小，經(jīng)臨床測定，上瞼提肌肌力主要為上瞼提肌主動(dòng)收縮力量[10]。

額肌瓣懸吊術(shù)為臨床治療上瞼下垂常用術(shù)式，可借助額肌提起上瞼，增加舉瞼力量，取得良好手術(shù)效果，但因不符合正常生理結(jié)構(gòu)，術(shù)中以易發(fā)生大量出血，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥較多，難以滿足患者手術(shù)期望[11-12]。與額肌瓣懸吊術(shù)相比，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)更符合人體解剖結(jié)構(gòu)，提上瞼肌肌力與上瞼下垂程度呈反比，提上瞼肌肌力越差，上瞼下垂越嚴(yán)重，采用提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)，每縮短提上瞼肌5 mm，可提高上瞼1 mm，每切除瞼板1 mm，也可提高上瞼1 mm，從而減少提上瞼肌縮短量，并保留部分提上瞼肌力，獲得更好臨床效果[13]。本研究結(jié)果顯示，拆線后2周，研究組手術(shù)總優(yōu)良率高于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），提示提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)治療中重度上瞼下垂患者療效顯著，且并發(fā)癥少。原因在于二者聯(lián)合使用，可根據(jù)患者提上瞼肌肌力強(qiáng)弱，調(diào)節(jié)提上瞼肌縮短量及瞼板切除寬度，增加上瞼提肌力量，同時(shí)避免瞼板切除過多影響預(yù)后。此外，研究組手術(shù)滿意度高于常規(guī)組（P＜0.05），可見提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)治療中重度上瞼下垂患者，可提高患者手術(shù)滿意度。同時(shí)，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)過程中應(yīng)注意：（1）本研究手術(shù)治療方法需結(jié)合瞼板部分切除，術(shù)前手術(shù)切口設(shè)計(jì)應(yīng)考慮瞼板、上瞼提肌縫合位置及瞼板切除量，一般手術(shù)切口需低于正常重瞼高度1mm，以避免倒睫等問題發(fā)生，同時(shí)術(shù)中分離提上瞼肌過程中需松解韌帶，以改善內(nèi)皉贅皮，修補(bǔ)周圍肌肉、眶隔，再根據(jù)患者自身情況，結(jié)合術(shù)前評估，決定瞼板與提上瞼肌切除量，瞼板總切除量需＜50%，以避免術(shù)后因皮膚切除過多引起上瞼浮腫及術(shù)后眼瞼閉合不全[14]。（2）手術(shù)過程中分離眶隔間間隙、提上瞼肌時(shí)，若發(fā)生解剖結(jié)構(gòu)不清、提上瞼肌薄弱或存在外傷性瘢痕廣泛粘連患者，可打開眶隔，將提上瞼肌、眶隔后壁一同分離，以加強(qiáng)提上瞼肌肌力強(qiáng)度[15]。（3）術(shù)者應(yīng)熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中注意保護(hù)面神經(jīng)額支，避免額肌纖維化影響手術(shù)效果，同時(shí)術(shù)中剪切提上瞼肌時(shí)避免損傷血管，術(shù)后需包扎結(jié)實(shí)，避免血腫發(fā)生，若出現(xiàn)血腫應(yīng)立即抽出，需重新加壓包扎。（4）切除瞼板后，縫合結(jié)膜、瞼板時(shí)應(yīng)注意，不可全層穿透結(jié)膜，避免因縫線摩擦角膜引發(fā)角膜炎癥，以及術(shù)后患者眼球不適。（5）術(shù)后患者常發(fā)生不同程度眼瞼閉合不全，晚上可給予抗生素眼膏、角膜保護(hù)眼膏，白天可給予抗生素滴眼液，以預(yù)防暴露性角膜炎發(fā)生。

表1 兩組近期療效比較n（%）

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n（%）

表3 兩組手術(shù)滿意度比較n（%）

綜上所述，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)治療中重度上瞼下垂患者療效顯著，且并發(fā)癥少，患者滿意度高。