王 飛，王 惠

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 眼科，河南 鄭州，450000）

先天性上瞼下垂是由Müller肌或上瞼肌功能障礙所致上瞼下垂異常，其發(fā)生機(jī)制與上瞼提肌未完全發(fā)育或眼神經(jīng)功能障礙等因素密切相關(guān)，若治療不及時或不當(dāng)，隨病情進(jìn)一步遷延，可引發(fā)患兒斜視或弱視，嚴(yán)重影響其視覺發(fā)育，降低其生活質(zhì)量[1-3]。目前臨床治療單眼重度先天性上瞼下垂多以矯正術(shù)為主，一定程度可改善患兒患眼外觀或外貌，但受赫林現(xiàn)象影響，可誘導(dǎo)對側(cè)眼出現(xiàn)上瞼下垂，加大治療難度，不利于促進(jìn)預(yù)后改善[4-6]。赫林定律（Hering's law）是由Ewald Hering提出，認(rèn)為“雙眼在實(shí)現(xiàn)視覺功能時應(yīng)被視為一個統(tǒng)一器官，雙眼無需各自獨(dú)立運(yùn)動，而是受到統(tǒng)一神經(jīng)沖動控制”，同時其還認(rèn)為受神經(jīng)支配作用增強(qiáng)，單側(cè)上瞼下垂者原本正常眼瞼一定程度可發(fā)生假性退縮[7-8]?；诖耍狙芯窟x取60例單眼重度先天性上瞼下垂患兒，經(jīng)分組對比，探究Hering's law對矯正術(shù)后家屬滿意度的影響。具體分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院單眼重度先天性上瞼下垂患兒60例（2016年1月～2019年1月），入院順序不同分組。參照組（30例，30眼）：女14例，男16例，年齡4～11歲，平均（8.72±1.04）歲；發(fā)病部位：右眼18例，左眼12例；試驗(yàn)組（30例，30眼）：女13例，男17例，年齡2～12歲，平均（8.69±1.12）歲；發(fā)病部位：右眼19例，左眼11例。2組基本資料（年齡、性別、發(fā)病部位）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)眼部檢查確診為先天性上瞼下垂；九方位眼球運(yùn)動結(jié)果顯示正常；均為單眼重度，且重度分級標(biāo)準(zhǔn)為上瞼下垂遮蓋角膜范圍＞瞳孔中線水平，且上瞼提肌肌力＜4mm；均經(jīng)赫林現(xiàn)象檢查顯示為陽性；臨床資料完整者；符合手術(shù)指征者；均經(jīng)家屬知情并簽署同意書；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：因交感神經(jīng)性下垂、下頜瞬目綜合征等所致下垂者；存在手術(shù)禁忌證者；合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；凝血機(jī)制紊亂、明顯出血傾向或活動性出血等血液系統(tǒng)疾病者；存在結(jié)膜或炎癥眼瞼外傷手術(shù)史者；眼部急性炎癥者；上直肌功能障礙或重癥肌無力者；眼部惡性腫瘤者；監(jiān)護(hù)人存在溝通障礙、認(rèn)知障礙、心源性休克、意識不清或精神行為異常，難以主動配合研究。

1.3 方 法

（1）術(shù)前設(shè)計(jì)：對重瞼切口線進(jìn)行標(biāo)記，根據(jù)皮膚松弛度設(shè)計(jì)去皮。（2）麻醉：行全身麻醉。（3）顯露或分離上瞼提肌腱膜：逐一切開皮膚，鈍性剝離眼輪匝肌，充分顯露并打開眶膈，上推眶膈脂肪，完全顯露上瞼提肌腱膜，同時離斷松解橫韌帶（上瞼提肌腱膜），于瞼板上緣處將上瞼提肌腱膜剪斷，進(jìn)入上瞼提肌腱膜下緣，繼續(xù)向上稍微剝離，修整瞼板前方組織，充分顯露瞼板。（4）固定瞼板上緣。于瞼板上緣固定上瞼提肌腱膜，試驗(yàn)組應(yīng)用Hering's law，首先矯正下垂嚴(yán)重位置，使瞼緣與角膜邊緣相切或低于角膜邊緣0.5～1.0mm，后矯正下垂較輕位置；參照組未應(yīng)用Hering's law，首先矯正下垂較輕處，后矯正下垂較重處。（5）縫合形成重瞼。以Park法固定眼輪匝?。ㄖ夭€切口下唇）及對應(yīng)高度瞼板或其前組織，全層縫合眼輪匝肌，形成重瞼。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

良好：眼瞼緣弧度自然對稱，開閉正常，且上瞼緣可遮蓋上方角膜緣（1～2 mm范圍內(nèi)）；尚可：眼瞼開閉正常，上瞼緣至遮蓋上方角膜（2 mm）；差：上瞼緣遮蓋全部瞳孔上緣，或無變化，或上瞼緣未及角膜上緣。總有效率=良好率+尚可率。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）治療效果。（2）以我院自擬《單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術(shù)后家屬滿意度問卷》（經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach＇s α為0.93，效度系數(shù)為0.84）從外觀正常、視覺恢復(fù)良好等維度對比2組術(shù)后3個月家屬滿意度，最高分100分，主要分為特別滿意（≥92分）、基本滿意（78～91分）、一般（67～77分）、不滿意（≤66分）。滿意度=（特別滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（治療效果、家屬滿意度）用n（%）表示、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

試驗(yàn)組總有效率86.67%與參照組76.67%對比無顯著差異（P＞0.05）；試驗(yàn)組良好率60.00%高于參照組30.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[n（%）]

表2 兩組患兒家屬滿意度n（%）

2.2 家屬滿意度

試驗(yàn)組術(shù)后3個月家屬滿意度93.33%高于參照組73.33%（P＜0.05），見表2。

2.3 典型案例

男，8歲，術(shù)前存在上瞼部分或全部下垂癥狀，見圖1。Hering's law應(yīng)用單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術(shù)，術(shù)后6個月外觀對稱，美觀效果良好，見圖2。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后6個月

3 討 論

先天性上瞼下垂是兒童出現(xiàn)上瞼小錘主要原因之一，可抑制視網(wǎng)膜感光細(xì)胞生長發(fā)育，增加剝奪性弱視發(fā)生可能性，加重雙眼單視力功能發(fā)育異常，同時一定程度可影響外觀美觀，出現(xiàn)抬眉、皺額或脊柱后彎等不良事件，增加患兒及家屬心理壓力，影響其正常學(xué)習(xí)及生活[9-11]。因此早期實(shí)施有效治療手段，對提高患兒生活質(zhì)量、減輕家屬心理壓力具有重要意義。目前臨床治療單眼重度先天性上瞼下垂最為有效手段為矯正手術(shù)，而提上瞼肌縮短術(shù)作為臨床常用手術(shù)術(shù)式，具有療效確切、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，但由于部分患兒術(shù)前未重視赫林現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)眼瞼腫脹、無法完全閉眼，甚至倒睫或結(jié)膜脫垂情況，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期眼表與屈光恢復(fù)效果，降低眼部外觀美觀效果[12-13]。故術(shù)前重視赫林現(xiàn)象、遵循Hering's law對促進(jìn)遠(yuǎn)期預(yù)后改善、提高美觀效果具有積極作用。

現(xiàn)階段，臨床檢測赫林現(xiàn)象方法主要有遮蓋試驗(yàn)、提升試驗(yàn)、去氧腎上腺素試驗(yàn)等，均可評估對側(cè)眼上瞼緣代償上移程度，判斷對側(cè)眼下垂程度，有利于指導(dǎo)臨床實(shí)施有效矯正手術(shù)，降低外觀不對稱發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組良好率60.00%高于參照組30.00%（P＜0.05）。提示Hering's law應(yīng)用于單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術(shù)，能顯著提高治療良好率。另外，有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，赫林現(xiàn)象呈陽性者，同時矯正雙側(cè)上瞼下垂，可獲取良好對稱性效果，降低瞼裂閉合不良、內(nèi)翻倒睫等并發(fā)癥發(fā)生率，提高外觀美容效果，進(jìn)而提升家屬滿意度[14]。本研究數(shù)據(jù)表明，試驗(yàn)組術(shù)后3個月家屬滿意度93.33%高于參照組73.33%（P＜0.05）。說明Hering's law應(yīng)用于單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術(shù)，能明顯提高家屬滿意度。

此外，實(shí)施單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術(shù)還應(yīng)注意以下幾個方面：（1）加強(qiáng)術(shù)中角膜保護(hù)，縮短暴露時間長，術(shù)后適當(dāng)給予人工淚液或抗生素眼膏等措施，以預(yù)防暴露性角膜炎等眼表相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，且囑咐術(shù)后存在視物模糊患兒定期復(fù)查角膜屈光狀態(tài)；（2）注意手術(shù)分離層面準(zhǔn)確性，以防止一些特殊并發(fā)癥發(fā)生；（3）兒童松動性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成人，故需適度向下牽拉額肌腱膜瓣；（4）術(shù)中上瞼緣患側(cè)應(yīng)略微高于健側(cè)0.5～1.0mm；（5）單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術(shù)遵循Hering's law，適用于兒童額肌尚未發(fā)育成熟情況；（6）單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術(shù)注重術(shù)前赫林現(xiàn)象評估，不僅能提高手術(shù)成功率，增強(qiáng)矯正效果，還能減少損傷，降低瘢痕面積，保持術(shù)后外觀美觀，故Hering's law可為單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術(shù)提供理論支持。

綜上可知，Hering's law應(yīng)用于單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術(shù)，能明顯提高治療良好率，提升家屬滿意度。