樓 屹 朱之青 李中美

最新指南建議，“對經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受或有高誤吸風(fēng)險的患者，采用幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等”，“對于重癥患者，宜盲置鼻腸管”[1]。但采用盲法將鼻腸管置入幽門后并不容易，螺旋型鼻腸管和CORFLO 胃腸營養(yǎng)管是目前臨床上應(yīng)用較多的兩種鼻腸管，盡管CORFLO 胃腸營養(yǎng)管相比螺旋型鼻腸管盲置成功率較高，但仍有部分失敗病例[2-3]。研究認為，胃內(nèi)注氣法可補救性應(yīng)用于螺旋型鼻腸管盲置失敗的重癥患者，但是否同樣適用于CORFLO 胃腸營養(yǎng)管尚不明確[4]。為進一步提高CORFLO 胃腸營養(yǎng)管盲置成功率，本研究對部分重癥患者采用胃內(nèi)注氣置入法與傳統(tǒng)“CORPAK10-10-10”置管法比較，以評價其臨床可行性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015 年4 月—2018 年8 月浙江省寧波市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的需要置入CORFLO 胃腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重癥患者126 例，其中2015 年4 月—2017 年2 月收治的采用傳統(tǒng)“CORPAK10-10-10”床邊盲置法[5]的患者66 例為對照組，2017 年3 月—2018 年8 月收治的在判斷CORFLO 胃腸營養(yǎng)管入胃后采用反復(fù)胃內(nèi)注氣間歇進管的患者60 例為胃內(nèi)注氣組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＞18 歲；（2）入住ICU 需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，且經(jīng)主管醫(yī)師判斷疑有經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（2）嚴(yán)重腹內(nèi)高壓；（3）惡性心律失常；（4）損傷或病情不允許置入鼻腸管者，如顱底骨折、咽喉部及食道損傷；（5）已行經(jīng)皮胃造瘺或空腸造瘺者；（6）孕婦；（7）禁忌使用甲氧氯普胺者。

2 方 法

2.1 置管方法 選擇美國CORPAK 公司生產(chǎn)的CORFLO 胃腸營養(yǎng)管12FR，43（外徑4.0mm，長度109cm；內(nèi)徑3.0mm，管腔容積7.7mL）（見插頁圖1），所有置管均由本科同一位熟練掌握置管技術(shù)醫(yī)生專職完成。采用“CORPAK10-10-10”置管方法，置管前10min 靜脈注射甲氧氯普胺10mg，200mL 生理鹽水浸泡及沖洗營養(yǎng)管2～3min，固定導(dǎo)絲并關(guān)閉側(cè)孔，預(yù)測量從患者耳垂至鼻尖再到劍突距離之和作為置管到胃長度，一般50cm 左右，同時抬高床頭至30°，使患者接近于右側(cè)半臥位。經(jīng)鼻腔置管至預(yù)測量長度，向管內(nèi)注氣通過聽氣過水聲確定營養(yǎng)管已置入胃內(nèi)。隨患者呼吸繼續(xù)向前輕柔推進營養(yǎng)管，感覺阻力明顯增大立即回撤營養(yǎng)管，當(dāng)感覺稍有阻力后突然落空提示可能已通過幽門，置管至體外剩余10cm。胃內(nèi)注氣組在判斷營養(yǎng)管入胃后，營養(yǎng)管末端連接50mL 注射器，緩慢注入50mL 空氣的同時隨患者呼吸向前輕柔進管，然后用注射器回抽，持續(xù)重復(fù)此操作間歇進管，直至預(yù)定長度。

2.2 管端位置判斷 通過腹部聽診法[4]、測定回抽消化液PH 值[4]、真空試驗[4]、導(dǎo)絲回彈試驗[6]初步判斷CORFLO 胃腸營養(yǎng)管位置。再由營養(yǎng)管末端注入20mL 生理鹽水沖洗，抽出導(dǎo)絲后固定營養(yǎng)管。最后通過腹部X 片確定管端位置，管端位于十二指腸降部及之后為“成功”，反之為“失敗”，見插頁圖2。

2.3 觀察指標(biāo) 兩組患者性別、年齡、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）、機械通氣及鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用情況對比。營養(yǎng)管進入鼻腔開始計時，至營養(yǎng)管固定完畢結(jié)束操作。觀察置管成功率、置管時間、置管期間生命體征變化及置管并發(fā)癥。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組內(nèi)比較采用方差分析（ANOVA），組間比較采用成組t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組一般資料比較 對照組和胃內(nèi)注氣組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、應(yīng)用機械通氣及鎮(zhèn)靜藥物所占比例等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3.2 兩組置管成功率與置管時間比較 對照組置管成功率72.73%，置管時間（25.97±5.43）min，胃內(nèi)注氣組成功率93.33%，置管時間（14.47±4.15）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。按APACHEⅡ評分[7]區(qū)分，對照組APACHEⅡ評分＜20 分患者13例，胃內(nèi)注氣組11 例，兩組置管成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（92.31%比100.10%，P＞0.05）；胃內(nèi)注氣組APACHEⅡ評分≥20 分患者49 例，對照組53 例，胃內(nèi)注氣組置管成功率（91.84%）明顯高于對照組（67.92%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組置管期間心率（HR）、呼吸（RR）、平均動脈壓（MAP）變化 對照組置管過程中HR、MAP、RR 明顯上升（P＜0.05），置管后1h 恢復(fù)到置管前水平。胃內(nèi)注氣組置管過程中HR、MAP、RR 上升不顯著，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3.4 兩組并發(fā)癥情況 鼻黏膜滲血為最常見置管并發(fā)癥，兩組各5 例，無需處理，滲血自行停止。所有患者無呼吸道置管、縱膈置管、消化道出血及消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。胃內(nèi)注氣組置管后查腹部X 片未見明顯胃腸脹氣情況，無返流、誤吸發(fā)生。

4 討 論

相關(guān)文獻報道，“CORPAK10-10-10”床邊盲置鼻腸管成功率達88%～91%，置管時間5～20min[5，8]。但本研究中采用此方法置管成功率僅72.73%，遠低于文獻水平，筆者認為可能與入選患者APACHEⅡ評分較高有關(guān)。APACHEⅡ評分可客觀反映患者疾病嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。針對螺旋型鼻腸管的回顧性研究中，其置管成功率與APACHEⅡ評分呈負相關(guān)，且APACHEⅡ評分≥20 分者置管成功率明顯下降，原因為患者病情危重程度增加后，胃腸功能障礙發(fā)生率明顯增高[9-10]。本研究也以APACHEⅡ評分是否>20 分為切入點，觀察高APACHEⅡ評分對CORFLO 胃腸營養(yǎng)管置管成功率的影響。Nguyen 等[11]發(fā)現(xiàn)，在所有胃排空延遲影響因素中，APACHEⅡ評分與患者胃動力相關(guān)性最強。因此，對于推進式置入CORFLO 胃腸營養(yǎng)管，在胃動力不足時勢必導(dǎo)致營養(yǎng)管在胃內(nèi)推進困難，且在遇到阻力回撤營養(yǎng)管時，易反折偏移入幽門路徑，導(dǎo)致置管失敗，置管時間延長。

表1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)患者一般臨床資料比較（x±s）

表2 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)患者置管期間生命體征變化比較（次/min）

表2 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)患者置管期間生命體征變化比較（次/min）

注：與同組置管前比較，*P<0.05；對照組采用傳統(tǒng)“CORPAK10-10-10”床邊盲置法；胃內(nèi)注氣組采用反復(fù)胃內(nèi)注氣間歇進管；HR：心率；MAP：平均動脈壓；RR：呼吸；1mmHg=0.133kPa

組別對照組置管前置管中置管后1h胃內(nèi)注氣組置管前置管中置管后1h例數(shù)66 HR MAP（mmHg）RR 76.73±8.91 112.36±10.68*71.98±7.96 76.39±8.66 106.53±10.65*80.11±8.53 16.87±4.58 26.45±5.77*17.12±4.87 60 72.58±8.69 78.21±9.38 75.38±7.69 77.68±7.64 83.67±8.12 73.87±7.12 17.23±5.11 19.26±5.62 17.34±4.71

鑒于前期臨床工作中遇到的困難，筆者對后續(xù)重癥患者嘗試參照相關(guān)文獻采用胃內(nèi)注氣法置入CORFLO 胃腸營養(yǎng)管。一項Meta 分析顯示，相比應(yīng)用促胃動力藥，胃內(nèi)注氣法更有利于提高鼻腸管置管成功率[12]。但目前研究主要針對于螺旋型鼻腸管[4，13-15]，未見有關(guān)于胃內(nèi)注氣法置入CORFLO 胃腸營養(yǎng)管相關(guān)研究報導(dǎo)，對其臨床應(yīng)用的可行性及安全性尚待評價。本研究顯示，胃內(nèi)注氣法盲置CORFLO 胃腸營養(yǎng)管成功率、置管時間均較對照組明顯提高，特別是對APACHEⅡ評分≥20 分的困難置管患者仍具有較高成功率。向胃內(nèi)注入氣體使氣體作為胃內(nèi)容物誘導(dǎo)反射促進胃蠕動，使?fàn)I養(yǎng)管在胃內(nèi)推進順利，注氣還可以使管端周邊的胃腔擴張或幽門開啟，減少推進過程中胃壁的回彈阻力，避免營養(yǎng)管在胃內(nèi)反折打圈。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，CORFLO 胃腸營養(yǎng)管特殊的“子彈頭”設(shè)計在貼胃壁皺褶推進中對胃壁具有一定的刺激，對照組置管過程中患者的HR、MAP、RR 均較置管前明顯上升，置管后1h 可恢復(fù)到置管前水平，與有關(guān)文獻對CORFLO 胃腸營養(yǎng)管置管過程中生命體征變化報道基本一致[16]，說明“CORPAK10-10-10”置入CORFLO 胃腸營養(yǎng)管對重癥患者仍有潛在風(fēng)險。而胃內(nèi)注氣法患者置管過程中HR、MAP、RR 較置管前后變化并不顯著，生命體征相對較平穩(wěn)。原因可能是通過管端注氣，胃壁皺褶因充氣而消失，減少了“子彈頭”推進過程中對胃壁的直接刺激。

并發(fā)癥方面，大量胃內(nèi)注氣易引起胃腸脹氣，增加患者返流、誤吸風(fēng)險[17]。本研究對胃內(nèi)注氣法進行了改良，僅在營養(yǎng)管推進同時緩慢注入少量氣體。研究認為，即使少量注氣仍可刺激幽門擴張，促進胃蠕動[4，15，18]。同時本研究在每次進管間歇將氣體回抽，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，胃內(nèi)注氣法有助于提高重癥患者，特別是高APACHEⅡ評分患者CORFLO 胃腸營養(yǎng)管置管成功率，縮短置管時間，且侵襲性小，并發(fā)癥少，值得臨床進一步探討和應(yīng)用。