徐剛強(qiáng) 楊國(guó)寶

[摘要]目的：探討內(nèi)窺鏡操作下修復(fù)假體隆乳術(shù)后包膜攣縮的優(yōu)缺點(diǎn)及可行性。方法：自2013年至今，應(yīng)用內(nèi)窺鏡修復(fù)假體隆乳術(shù)后包膜攣縮16例，13例為單側(cè)，3例為雙側(cè)包膜攣縮并伴左右乳房不對(duì)稱畸形。結(jié)果：16例患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，1例包膜攣縮復(fù)發(fā)，其余病例乳房形態(tài)良好，手感及動(dòng)感自然。結(jié)論：內(nèi)窺鏡系統(tǒng)操作下修復(fù)包膜攣縮，采用其微創(chuàng)技術(shù)通過(guò)腋窩切口，手術(shù)在可視下進(jìn)行，攣縮包膜組織剝離切除完善，假體放置腔隙分離精確，創(chuàng)傷小，止血徹底，避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法經(jīng)乳暈或下皺襞切除攣縮包膜的再次創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞]假體隆乳術(shù);腋窩切口;包膜攣縮;內(nèi)窺鏡技術(shù);雙平面層次

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）09-0060-03

對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，圓潤(rùn)豐滿的乳房是形體美的重要部分，臨床上假體隆乳術(shù)占據(jù)的比例也越來(lái)越高。經(jīng)腋窩切口假體隆乳術(shù)具有切口隱蔽，術(shù)后瘢痕不明顯等優(yōu)勢(shì)，是國(guó)內(nèi)女性首選的手術(shù)方式[1]。術(shù)后出現(xiàn)包膜攣縮是假體隆乳術(shù)的常見并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重影響隆乳術(shù)后效果。傳統(tǒng)的去除攣縮包膜手術(shù)方式需經(jīng)乳暈或下皺襞切開處理[3]，可再次增加新切口和創(chuàng)傷。應(yīng)用內(nèi)窺鏡操作，通過(guò)腋窩原切口就可以完善處理包膜攣縮，調(diào)整假體位置不佳，將新假體放置于雙平面間隙，充分體現(xiàn)了內(nèi)窺鏡技術(shù)的優(yōu)越性。自2013年起筆者科室應(yīng)用內(nèi)窺鏡行“包膜攣縮修復(fù)”術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 臨床資料

本次應(yīng)用內(nèi)窺鏡修復(fù)假體隆乳術(shù)后包膜攣縮16例，均為腋下切口，胸大肌下放置假體。其中Baker Ⅲ級(jí)10例，Baker Ⅳ級(jí)6例;13例為單側(cè)，3例為雙側(cè)包膜攣縮并伴有乳房不對(duì)稱畸形。

2? 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前做雙側(cè)乳腺彩超，核磁共振檢查，常規(guī)臨床化驗(yàn)。

2.2 術(shù)中操作：應(yīng)用靜脈復(fù)合或氣管插管麻醉，術(shù)前站立位，常規(guī)設(shè)計(jì)畫線，單側(cè)攣縮病例以對(duì)側(cè)乳房為參照，雙乳房分離范圍基本對(duì)稱。麻醉成功后，原切口皮下入路隧道作局部浸潤(rùn)麻醉（0.25%利多卡因+1/20萬(wàn)腎上腺素）以減輕術(shù)后局部疼痛。切開皮膚皮下，分離筋膜層達(dá)胸大肌外緣，于胸大肌胸小肌間隙鈍性分離達(dá)到假體包膜邊緣，可觸及攣縮導(dǎo)致韌性感乳房假體。連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，調(diào)試焦距，對(duì)比白平衡，牽開切口，鏡鞘置入腔隙，輕柔推送30°內(nèi)窺鏡，圖像清晰后并固定，分別置入持鉗及L形電鉤[4]，檢查術(shù)區(qū)有無(wú)活動(dòng)出血，必要時(shí)電凝止血，可視攣縮包膜層組織，色澤蒼白，觸之彈性差，膜組織硬韌增厚，于包膜外層可分離出被膜樣組織，持鉗提夾被膜，沿此間隙應(yīng)用電鉤逐步剝離粘連組織，先行假體囊腔頂端包膜外分離，徹底松解剝離四周，切開包膜，鈍性擴(kuò)大包膜切口，完整取出乳房假體，可視包膜外形呈口袋狀，于包膜腔基底浸潤(rùn)少量腫脹液，提起包膜袋，于基底部盡可能徹底剝離切除并取出攣縮包膜，如包膜基底部與胸壁粘連較重，可于四周切除包膜囊敞開腔隙，電鉤切割田格狀分塊切除基底包膜組織，沿術(shù)前標(biāo)記線分離切開四周腔隙，擴(kuò)大放置假體范圍，并使腔隙形成雙平面[5]。完善止血，抗生素液沖洗腔隙，放置新假體，半坐位觀察雙側(cè)乳房對(duì)稱情況，假體位置調(diào)整最佳，留置負(fù)壓引流管，術(shù)區(qū)常規(guī)包扎固定。

2.3 術(shù)后處理：應(yīng)用抗生素藥物3～5d，引流管常規(guī)于術(shù)后24～48h拔出，8～10d拆線，運(yùn)動(dòng)乳罩佩戴6周，術(shù)后一般無(wú)需按摩乳房。

3? 結(jié)果

本組16例患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，1例單側(cè)包膜攣縮復(fù)發(fā)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查為BakerⅡ級(jí)，余病例乳房形態(tài)良好，手感及動(dòng)感自然，患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)效果滿意。典型病例見圖1～2，術(shù)中內(nèi)窺鏡處理包膜組織見圖3。

4? 討論

包膜攣縮仍是假體隆乳術(shù)后最常見并發(fā)癥，臨床分四級(jí)（Baker分類法）：Ⅰ級(jí)為乳房外形自然柔軟;Ⅱ級(jí)乳房外形自然，觸之稍硬;Ⅲ級(jí)外觀變形，觸之較硬;Ⅳ級(jí)外觀嚴(yán)重變形，較硬伴疼痛。Ⅲ、Ⅳ級(jí)嚴(yán)重影響隆乳術(shù)后效果，Mentor報(bào)道其在初次隆乳中發(fā)病率為8.3%，二次隆乳為16.3%。Allgan報(bào)道在美容和重建患者中風(fēng)險(xiǎn)率為15%～20%。有關(guān)學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，假體置入機(jī)體后3周可形成完整包膜，3個(gè)月前是包膜攣縮高發(fā)時(shí)間，術(shù)后1年內(nèi)較多見。包膜攣縮發(fā)生的病因?qū)W包括炎癥反應(yīng)、機(jī)械因素、術(shù)后血腫等。包膜攣縮最理想的治療是將包繞假體的瘢痕組織全部去除，然后讓新鮮組織重新包容假體。早期臨床治療分為閉合性包膜破裂術(shù)和開放性包膜切開術(shù)[6]，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，通過(guò)研究可知將包膜安全的最大限度地切除可以提高包膜攣縮治療效果。以往只有通過(guò)乳暈切口或下皺襞切開，才能在直視下完成包膜切除術(shù)。對(duì)于經(jīng)腋下隆乳術(shù)后患者來(lái)說(shuō)可增加新的切口和創(chuàng)傷，造成心理壓力，難以接受。目前，借助內(nèi)窺鏡技術(shù)，可以順利實(shí)施腋下通路攣縮包膜切除術(shù)，臨床操作時(shí)如果為乳腺后假體隆乳術(shù)后患者，可將攣縮包膜切除，于胸大肌下重新分離雙平面腔隙[7]。單純胸大肌后間隙隆乳病例，應(yīng)用內(nèi)窺鏡將胸大肌起點(diǎn)徹底離斷松解，胸大肌上移后形成合適的雙平面層次[8]。同時(shí)糾正假體移位，完善調(diào)整假體周緣腔隙，糾正雙側(cè)乳房不對(duì)稱。

內(nèi)窺鏡技術(shù)又稱微創(chuàng)外科技術(shù)[9]，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域，術(shù)者需要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)和較多手術(shù)病例的臨床實(shí)踐，才能夠熟練操作。整形美容領(lǐng)域?qū)κ中g(shù)的微創(chuàng)性及精準(zhǔn)度要求較高，在內(nèi)窺鏡系統(tǒng)輔助下，可將原來(lái)通過(guò)乳暈或下皺襞切口才能修復(fù)的手術(shù)經(jīng)腋下原切口就可完成。臨床應(yīng)用中體會(huì)到，內(nèi)窺鏡切除攣縮包膜組織時(shí)，術(shù)野可明顯放大，分辨率清晰，包膜組織層次明確，手術(shù)操作精準(zhǔn)，止血徹底，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及包膜攣縮復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-01-03

本文引用格式：徐剛強(qiáng)，楊國(guó)寶.內(nèi)窺鏡在假體隆乳術(shù)后包膜攣縮修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：60-62.