張靜宜 關(guān)勝江

[摘要]目的 分析中藥飲片處方存在的問題，從而促進(jìn)其臨床合理應(yīng)用，提高患者用藥安全。方法 隨機(jī)從我院信息系統(tǒng)中抽取2018年1～9月1150張門診中藥飲片處方，進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 不合理處方50張，包括劑量偏大/有誤8例，占16%;藥證不符23例，占46%;選藥不適宜4例，占8%;未標(biāo)注特殊煎法5例，占10%;服用方法不適宜5例，占10%;疾病診斷太過籠統(tǒng)3例，占6%等，不合格率為4.35%，合格處方率為95.65%。結(jié)論 我院門診中藥飲片合格率較高，但對(duì)不規(guī)范處方請(qǐng)醫(yī)師認(rèn)真對(duì)待，同時(shí)加強(qiáng)藥師業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，重視處方點(diǎn)評(píng)工作，提高專業(yè)技術(shù)水平，切實(shí)確?；颊甙踩?、合理、有效用藥。

[關(guān)鍵詞]中藥飲片;處方點(diǎn)評(píng);合理用藥

[中圖分類號(hào)] R283.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0202-03

[Abstract] Objective To analyze the problems existing in the prescriptions of Chinese medicine pieces， so as to promote its rational clinical application and improve the safety for patients. Methods A total of 1150 outpatient prescriptions for Chinese medicine pieces from January to September in 2018 were randomly selected from our hospital information system for statistical analysis. Results Among them， 50 prescriptions were unreasonable， including large dose/error in 8 cases， accounting for 16%; inconsistence of drug and pattern in 23， accounting for 46%; inappropriate herbal medicine selection in 4 cases， accounting for 8%; special decoction without labeling in 5 cases， accounting for 10%; improper administration in 5 cases， accounting for 10%; the disease diagnosis being too general in 3 cases， accounting for 6%. The unqualified rate was 4.35%， and the qualified prescription rate was 95.65%. Conclusion The qualified rate of Chinese medicine pieces in our outpatient clinic is relatively high， but the doctors should pay attention to the non-standard prescriptions. At the same time， the occupational study of pharmacist should be strengthened and the prescription review should be attached great importance in order to improve the professional and technical levels and ensure patients′ safe， rational and effective medication.

[Key words] Chinese medicine pieces; Prescription review; Rational drug use

中藥飲片是中藥材按照中醫(yī)藥理論、中藥炮制方法，經(jīng)過加工炮制后的，可直接作用于中醫(yī)臨床的中藥。它是臨床辨證論治的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，而中藥處方是其書面記錄和憑證，反映了醫(yī)師的辨證理法和用藥要求。2015年10月《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》首次要求建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。然而，中藥飲片處方具有特殊性，不合理用藥具體標(biāo)準(zhǔn)并沒有明確規(guī)定，從而造成不合理處方界定較為困難。

為了提高我院中藥飲片處方質(zhì)量、增強(qiáng)合理用藥及醫(yī)療安全，現(xiàn)對(duì)2018年前三季度門診中藥飲片處方進(jìn)行分析探討。

1資料與方法

1.1 一般資料

藥學(xué)部中藥房信息系統(tǒng)隨機(jī)抽取2018年1～9月三個(gè)季度門診中藥飲片處方1150張，對(duì)處方內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)。

1.2 分析方法

采用逐張審查方式，依據(jù)2015版《中國(guó)藥典》《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中藥學(xué)》及我院處方點(diǎn)評(píng)指南作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)分析處方存在問題，采用Excel表格統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，集中討論匯總，并給予一定干預(yù)。

2結(jié)果

2.1 1150中藥飲片處方分析結(jié)果

從2018年1～9月共抽取門診中藥飲片處方1150張，其中不合理處方50張，不合格率為4.35%，合格處方率為95.65%。

2.2 50張不合理處方原因分析

處方點(diǎn)評(píng)中，中藥飲片處方不合理的原因主要為“用藥劑量偏大/有誤”和“藥證不符”，分別占不合理處方的16.00%、46.00%，占抽取總處方的0.70%、2.00%，總體而言處方合理率仍保持在較高水平，具體見表2。

3分析

3.1用藥劑量偏大或有誤

通過點(diǎn)評(píng)處方可知，造成飲片劑量有誤可能的原因主要有：開具電子處方時(shí)粗心多輸入一位數(shù)字如15 g輸入115 g或者155 g等，也可能將10 g輸入為1 g。建議醫(yī)師認(rèn)真核對(duì)之后再進(jìn)行提交或者藥劑科與信息中心溝通，將劑量調(diào)整為兩位數(shù)為上線，一旦出現(xiàn)三位數(shù)或者小于等于1的數(shù)，彈出對(duì)話框提醒醫(yī)師，以此避免患者出現(xiàn)等候，多次往返，退費(fèi)的情況，提高效率。另一方面有些中藥劑量過大存在腎毒性，如2015版《中國(guó)藥典》規(guī)定澤瀉用量6～10 g，而有醫(yī)師使用超出規(guī)定量的3倍之多，有研究顯示，大劑量服用澤瀉可引起腎間質(zhì)炎癥、細(xì)胞浸潤(rùn)和腎小管損害[1-2];毒性藥材半夏藥典規(guī)定3～9 g，我院有用到20 g，用量過大之后的毒性將表現(xiàn)為對(duì)黏膜的強(qiáng)烈刺激[2-4];而對(duì)普通藥材行內(nèi)使用劑量偏大是一種較為普遍的現(xiàn)象。分析原因可能與我院中醫(yī)門診多為慢性胃病有關(guān)系，需長(zhǎng)期調(diào)理治療，增加藥物耐受性，從而造成不合理用藥的安全隱患。臨床醫(yī)師也有不同解釋，現(xiàn)在中藥材多為人工種植，質(zhì)量藥效可能均未達(dá)到治病效果，因此迫不得已而超劑量[5]。而有資料顯示：中藥所致的藥品不良反應(yīng)超過60%是因超劑量引起的，隨意超過常規(guī)劑量，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率相應(yīng)增加[6]。針對(duì)此種情況需要相關(guān)部門開展臨床中藥劑量問題的研討并制定相關(guān)的規(guī)定，同時(shí)加強(qiáng)處方審核，多與醫(yī)師溝通，必要時(shí)應(yīng)給予患者解釋，盡量減少劑量不合理現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2 藥證不符

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，每一方藥有其功能主治，證型與用藥相符謂之合理，未合理辯證用藥的謂之適應(yīng)證不適宜處方[7]。如某處方中臨床診斷“紫癜病，脾胃不和證”，用藥有：蒲黃炭，石斛，桂枝，赤芍，丹參，生地黃炭，牛膝，白茅根，首烏藤，絲瓜絡(luò)，天花粉，板藍(lán)根，桔梗，生甘草等，分析此方的治法為“清熱解毒，涼血止血”是治療“紫癜病，血熱妄行之證”，與“紫癜病，脾胃不和證”是為藥證不符。因此處方點(diǎn)評(píng)需要藥師不僅具有扎實(shí)的藥學(xué)功底還需靈活掌握中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，為患者健康保駕護(hù)航。

3.3 遴選藥物不適宜

遴選的藥物不適宜主要是指選用的中藥飲片與中醫(yī)診斷不相符。醫(yī)師在選藥有時(shí)忽略了藥物潛在的不良反應(yīng)以及患者病史而選用了不適合患者個(gè)體情況的藥物[8-9];處方中炮制品選擇不適宜如：處方臨床診斷為“皮膚病類，蟲毒蘊(yùn)膚證”，為外洗方，選用臨床上只有潤(rùn)肺止咳功效的蜜百部，而外用選用具有殺蟲滅虱功效的用生百部更為對(duì)癥。又如：方中治療食積不消，婦女?dāng)嗳橹?，臨床醫(yī)師選用焦麥芽，而焦麥芽只用于食積不消，脘腹脹痛之癥，理論應(yīng)選擇功效為消食回乳的炒麥芽炮制品更為適宜。建議醫(yī)師與藥師共同學(xué)習(xí)不同炮制品種所側(cè)重的不同功效的應(yīng)用，以期更合理為患者選用適應(yīng)其病癥的最佳中藥飲片[10]。

3.4 給藥途徑未清晰標(biāo)注

此項(xiàng)通常包括：煎/服方法不適宜和未標(biāo)明特殊藥物的煎法兩項(xiàng)。中藥飲片目前只有配方顆粒和傳統(tǒng)飲片兩種形式，不存在劑型選擇不當(dāng)?shù)膯栴}，但是存在內(nèi)服，外洗以及特殊煎煮方法的選擇[11]。通過此項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，給藥不適宜多是醫(yī)師標(biāo)注錯(cuò)誤導(dǎo)致。如：治療皮膚病類，用藥有苦參，地膚子，蒲公英，虎杖，金銀花，蛇床子等，分析本方應(yīng)為外用方，但醫(yī)師標(biāo)注為口服;又如：需要特殊標(biāo)注如：牡蠣、龍骨不標(biāo)注先煎，嚴(yán)重影響藥物有效成分的溶出;番瀉葉理應(yīng)沸水沖服，但仍標(biāo)注水煎服，使得結(jié)合性蒽醌衍生物這種瀉下成分損失嚴(yán)重;綜上，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉掌握中藥飲片性質(zhì)，嚴(yán)格按照規(guī)定特殊藥材選用特殊方法，只有這樣才能發(fā)揮最大療效，否則會(huì)造成藥物混亂無章而影響治療效果。正所謂《醫(yī)學(xué)源流論》言：“煎煮之法最宜深講，藥之效不效，全在乎此”[12-13]。

3.5 疾病診斷過于籠統(tǒng)

在本次調(diào)查中，僅發(fā)現(xiàn)1例存在疾病診斷過于籠統(tǒng)的情況?！吨兴庯嬈幏礁袷郊皶鴮懸?guī)范》 規(guī)定“中藥處方應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：中醫(yī)診斷，含有病名和證型（病名不明確的可不寫病名），理應(yīng)填寫清晰、完整”，如處方中診斷證型只標(biāo)注為“內(nèi)科病類”過于籠統(tǒng)。

3.6 其他

在此次抽查發(fā)現(xiàn)單位付數(shù)劑量過大以及味數(shù)過多等情況。主要集中科室是腫瘤病科和心血管科。單位付數(shù)劑量過大除了可能是個(gè)別藥物超出藥典規(guī)定劑量增加的不良反應(yīng)外還可能對(duì)患者煎煮服用造成不必要麻煩，如：煎藥液量可能達(dá)到近500 ml，影響患者服用或者濃縮為適當(dāng)劑量之后造成濃度過大不利于吞服等。我國(guó)古書記載處方藥味多在10味以下，如《傷寒論》中共112方劑，平均每劑4.81味，《金匱要略》201個(gè)方子，平均每方4.60味[14]。臨床工作中雖也不乏大方療效較好的現(xiàn)象，但藥物濫用情況也較為多見。目前，并沒有明確規(guī)定一張?zhí)幏蕉嗌偎幬陡鼮檫m合，這就需要藥師根據(jù)我院具體處方情況，分析各科室用藥規(guī)律，逐漸摸索出合理藥味的數(shù)量;醫(yī)師也應(yīng)以安全，有效，經(jīng)濟(jì)，合理為基本原則，仔細(xì)斟酌中藥處方配伍關(guān)系，共同努力，最終達(dá)到藥精而專的目的[15]。

3.7建議

通過對(duì)這一階段中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)的分析，總結(jié)出了我院處方具體存在的問題，為更好地幫助促進(jìn)我院藥物合理應(yīng)用，現(xiàn)提出以下建議供參考：首先，制定更為詳細(xì)的處方點(diǎn)評(píng)專項(xiàng)制度，對(duì)存在的問題及時(shí)向臨床醫(yī)師傳遞，并對(duì)其進(jìn)行教育培訓(xùn)、處罰等干預(yù)[16]。其次，大力開發(fā)中藥處方細(xì)節(jié)點(diǎn)評(píng)信息化軟件，容納更大量的藥物警戒儲(chǔ)備知識(shí)提醒醫(yī)師。最后，在針對(duì)用藥劑量方面，希望能夠開展全國(guó)大范圍的單藥及復(fù)方劑量的相關(guān)安全性研究，構(gòu)建具有中醫(yī)特色的檢測(cè)平臺(tái)，從而為中藥飲片處方質(zhì)量的不斷改進(jìn)提供現(xiàn)實(shí)理論依據(jù)。

4結(jié)語

目前，中藥飲片缺乏統(tǒng)一、可操作性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，導(dǎo)致此項(xiàng)工作僅處于一種表面淺層次的形式。歸結(jié)原因，一方面是由于中醫(yī)組方靈活，用藥個(gè)體差異較大導(dǎo)致臨床中藥師點(diǎn)評(píng)陷入兩難;另一方面，與中藥臨床藥師業(yè)務(wù)水平也有很大關(guān)系[17]。因此，通過扎實(shí)理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)的合理性和權(quán)威性。期待在不久的將來，出色的中藥臨床藥師隊(duì)伍可迅速建立，真正為中醫(yī)臨床用藥嚴(yán)把關(guān)口，最終促進(jìn)中醫(yī)中藥協(xié)調(diào)發(fā)展，確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)[18]。

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（收稿日期：2018-12-26? 本文編輯：許俊琴）