張小春 方敏 何勇

[摘要]目的 探討動(dòng)態(tài)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（DASA）在新入院精神病患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2018年4～9月白云精神病康復(fù)醫(yī)院與廣州市民政局精神病院收治的360例新入院的精神病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各180例。研究組評(píng)定所有受試者的DASA評(píng)分，評(píng)分后給予相應(yīng)的干預(yù)措施。對(duì)照組沒有使用DASA量表，依據(jù)醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)給予相應(yīng)的干預(yù)措施。比較兩組的暴力傷人事件發(fā)生率、保護(hù)性約束的時(shí)間、患者總滿意度。結(jié)果 研究組的暴力傷人事件發(fā)生的率低于對(duì)照組，保護(hù)性約束時(shí)間短于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 應(yīng)用DASA可有效提高預(yù)測(cè)新入院精神患者的暴力行為的準(zhǔn)確率，減少潛在的暴力行為，減少保護(hù)性約束的時(shí)間，提高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]精神病患者;暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;干預(yù)治療

[中圖分類號(hào)] R749? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0196-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of dynamic violence risk assessment scale （DASA） on newly admitted psychiatric patients. Methods From April to September 2018， in the Baiyun Psychiatric Rehabilitation Hospital and The Mental Hospital of Guangzhou Civil Administration Bureau， 360 newly admitted psychiatric patients were selected as the study subjects. According to the method of random number table， patients were divided into study group and control group， 180 cases in each group. The study group was assessed the scores of all subjects with DASA， and then given the corresponding intervention measures. The control group did not use the DASA scale， according to the clinical experience of medical staff to give appropriate interventions. The incidence of violent injuries， the time of protective restraint and patient satisfaction were compared between the two groups. Results The incidences of violent injuries in the study group was lower than that in the control group， the protective restraint time was shorter than that of the control group， and the patients′ satisfaction was higher than that in the control group， the differences were statistical significance（P<0.01）. Conclusion The application of the DASA can effectively improve the accuracy of predicting violence in newly admitted psychiatric patients and reduce the potential violence of psychiatric inpatients. It helps to reduce the time of protective restraint， the satisfaction of the newly psychiatric patients is improved.

[Key words] Mental Patients; Violence risk assessment; Intervention

《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》于2013年5月1日實(shí)施以來，精神病患者可以自愿出院，社區(qū)的精神患者增多，隨著現(xiàn)代化交通工具的發(fā)展，流動(dòng)人口增多，精神病患者帶來新的社會(huì)問題，精神病患者是一個(gè)高度邊緣化的心理和生理健康狀況較差的特殊群體，具有潛在的暴力行為[1]。在長(zhǎng)期歧視下，由于某些刺激可能突然出現(xiàn)情緒失控[2]，結(jié)果往往是不尋常的悲劇性事件[3]，成為輿論的焦點(diǎn)[4]，越來越受到關(guān)注[5]。因此，精神病學(xué)專家不斷提高暴力風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性[6-7]，及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)[8-9]。這方面歐美等西方國家的研究較早，外國文獻(xiàn)報(bào)道[10]，美國自20世紀(jì)60年代起實(shí)行精神衛(wèi)生設(shè)施去機(jī)構(gòu)化，精神病醫(yī)院減少，精神病患者被轉(zhuǎn)移到社區(qū)治療，社區(qū)治療設(shè)施不足，精神病患者繼而流浪街頭，導(dǎo)致精神病患者暴力風(fēng)險(xiǎn)增加，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理經(jīng)驗(yàn)領(lǐng)先于國內(nèi)[11]，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表已經(jīng)發(fā)展到第三代，動(dòng)態(tài)的精細(xì)化結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（SPJ）[12]，整合了動(dòng)態(tài)和靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)因素[13]。但目前臨床上大多數(shù)使用者認(rèn)為這些工具涉及的變量復(fù)雜，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估耗時(shí)較長(zhǎng)[14]，故將此類工具應(yīng)用于我國精神科會(huì)有一定的困難[15]，存在靈敏度低、假陽性率高的缺陷[16]。動(dòng)態(tài)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（DASA）通過簡(jiǎn)單的介紹和說明，即可對(duì)患者住院治療全過程中的危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[17]，任何接觸患者的工作人員都可使用此量表[18]，本量表優(yōu)點(diǎn)顯著且簡(jiǎn)單易行，可提高暴力風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)速度，可以提高準(zhǔn)確度，形成既快速又準(zhǔn)確的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的新方法[19]。以前關(guān)于DASA的研究沒有使用隨機(jī)化研究組和對(duì)照組來探討DASA的應(yīng)用效果。使用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效果是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作中的一個(gè)新的舉措。本研究探討用DASA評(píng)估新入院的精神病患者[20]，以及使用干預(yù)措施后的效果[21]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4～9月白云精神病康復(fù)醫(yī)院、廣州市民政局精神病院新收治的精神分裂癥患者360例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-V）關(guān)于精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～59歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重型精神病者;②嚴(yán)重軀體疾病者;③嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。本研究為量表評(píng)估，沒有額外進(jìn)行檢查，通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核，患者同意進(jìn)行本研究并簽署知情同意書。篩查430名新入院的流浪精神分裂癥患者，排除共病其他精神病、腦中風(fēng)、嚴(yán)重軀體疾病、未簽署知情同意書70例，研究對(duì)象共入組360例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各180例。研究組中，男90例，女90例;年齡18～60歲，平均（37.52±9.12）歲;未婚53例，已婚109例，離婚12例，喪偶6例;城市15例，農(nóng)村54例，郊區(qū)111例;精神分裂癥102例，精神發(fā)育遲滯33例，癔癥21例，心境障礙12例，癲癇所致精神障礙10例，器質(zhì)性精神障礙2例等。對(duì)照組中，男90例，女90例;年齡19～59歲，平均（35.67±9.54）歲;未婚60例，已婚102例，離婚13例，喪偶5例;城市18例，農(nóng)村54例，郊區(qū)108例;精神分裂癥104例，精神發(fā)育遲滯30例，癔癥25例，心境障礙10例，癲癇所致精神障礙9例，器質(zhì)性精神障礙2例等。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

調(diào)查前所有參加DASA量表評(píng)估的精神醫(yī)師參加培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為3課時(shí)。培訓(xùn)后的醫(yī)師對(duì)15名新入院精神障礙患者的暴力沖動(dòng)行為進(jìn)行了一致性評(píng)估，kappa系數(shù)為0.91，一致性較高。研究組入院后，由接診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，所有患者DASA總分≥4分的患者由兩名醫(yī)師分別測(cè)評(píng)。對(duì)照組入院后在觀察室活動(dòng)，按照醫(yī)師三級(jí)查房制度常規(guī)診療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。計(jì)算兩組的頻率和百分比分布。比較當(dāng)天DASA評(píng)分和次日的暴力攻擊事件，以檢查干預(yù)組的有效性。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 DASA? 量表有0～7共8級(jí)評(píng)分進(jìn)行量化患者的沖動(dòng)性、攻擊性。0分：暴力風(fēng)險(xiǎn)非常低;1～3分：暴力風(fēng)險(xiǎn)中等，應(yīng)該采取適度和預(yù)防措施;≥4分：暴力風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)該采取更多措施;6或7分：風(fēng)險(xiǎn)極高，需要立即采取預(yù)防措施。

1.3.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)評(píng)分當(dāng)日和次日兩組的暴力沖動(dòng)行為的數(shù)量[23]，和保護(hù)性約束的時(shí)間，調(diào)查患者的家屬滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組暴力事件發(fā)生率的比較

2.2兩組保護(hù)性約束時(shí)間的比較

2.3兩組滿意度的比較

3討論

本研究利用DASA量表對(duì)新入院精神病患者進(jìn)行評(píng)分，在時(shí)間軸的橫斷面上的掌握了所有新入院精神病患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)情況。在時(shí)間軸的縱軸上，通過入院第1天的評(píng)估預(yù)測(cè)了入院第2天的暴力風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)的可能性，通過積極干預(yù)，從而降低暴力事件發(fā)生率。

利用DASA量表，準(zhǔn)確識(shí)別需要約束[25]的患者，更有科學(xué)依據(jù)。而不是通過直覺確定需要約束的患者，避免了因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)差異，造成強(qiáng)制措施的濫用，減少了保護(hù)性約束的時(shí)間。

利用DASA量表，減少了約束部位皮膚、關(guān)節(jié)、血循環(huán)等傷害，減少了不良刺激和不良情緒導(dǎo)致的心理傷害，患者的滿意度提高。

綜上所述：本研究為探討DASA量表在臨床暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用提供了依據(jù)。DASA量表用來預(yù)測(cè)未來24 h的暴力風(fēng)險(xiǎn)的可能性，是一種快速而簡(jiǎn)單的工具。培訓(xùn)使用DASA量表需要2～3 h，而對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估只要2～4 min，臨床應(yīng)用具有可行性。對(duì)DASA高得分患者的干預(yù)，常使用藥物或限制自由的方法，而達(dá)到降低暴力風(fēng)險(xiǎn)的目的。在精神病患者新入院時(shí)，利用DASA量表可以降低暴力事件發(fā)生率，減少保護(hù)性約束的時(shí)間，提高患者的滿意度。本研究樣本來自于廣東兩家醫(yī)院，有一定的區(qū)域性，沒有全國范圍多家醫(yī)院大量的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，建議在更多的地區(qū)，使用更大的樣本量進(jìn)行研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Masna B，Giezek M，Ciechowicz J，et al.The analysis of the phenomenon of violence in psychiatric patients[J].Psychiatr Pol，2018，52（1）：103-113.

[2]Vieta E，Garriga M，Cardete L，et al.Protocol for the management of psychiatric patients with psychomotor agitation[J].BMC Psychiatry，2017，17（1）：328.

[3]劉俐芬，馬瑩，王向林，等.香港暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和防暴力技能對(duì)暴力事件發(fā)生和護(hù)士自我效能的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2017，36（24）：3317-3320.

[4]郭靜，盧慶華，陳新華，等.自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的重譯和信效度檢驗(yàn)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2018，34（24）：1841-1845.

[5]d'Ettorre G，Pellicani V.Workplace violence toward mental healthcare workers employed in psychiatric wards[J].Saf Health Work，2017，8（4）：337-342.

[6]Rotter M，Rosenfeld B.Implementing a violence risk screening protocol in a civil psychiatric setting：preliminary results and clinical policy implications[J].Community Ment Health J，2018，54（3）：245-251.

[7]何建鋒，洪武，邵陽，等.MOAS在住院精神障礙患者暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（1）：28-31.

[8]Haines A，Brown A，Javaid S，et al.Structured assessment assessing protective factors for violence risk in UKGeneral Mental Health Services using the of protective factors[J].FInt J Offender Ther Comp Criminol，2018，62（12）：3965-3983.

[9]蘇蕊，任麗麗，郭永秋.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)對(duì)預(yù)防癲癇性精神障礙患者暴力沖突行為的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（31）：4795-4797.

[10]Lynum KS，Hill AM.Psychiatric services： a platform for MTM[J].J Pharm Pract，2015，28（1）：13-20.

[11]Eriksen BMS，F(xiàn)aerden A，Lockertsen O，et al.Predictive validity and gender differences in a biopsychosocial model of violence risk assessment in acute psychiatry[J].Psychiatry Res，2018，250（264）：270-280.

[12]Ramesh T，Igoumenou A，Vazquez Montes M，et al.Use of risk assessment instruments to predict violence in forensic psychiatric hospitals：a systematic review and meta-analysis[J].Eur Psychiatry，2018，45（52）：47-53.

[13]王明星，潘紅英，朱紅芳，等.醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力風(fēng)險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2018，16（14）：1703-1705.

[14]陳明妮.精神科暴力行為及其評(píng)估工具的國內(nèi)應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31（18）：2188-2191.

[15]潘麗.入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在精神科護(hù)理管理中的重要作用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2016，16（48）：34.

[16]潘中杰，李栓榮.常用攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].全科護(hù)理，2018，16（7）：786-788.

[17]Lantta T，Daffern M，Kontio R，et al.Implementing the dynamic appraisal of situational aggression in mental health units[J].Clin Nurse Spec，2015，29（4）：230-243.

[18]Lantta T，Kontio R，Daffern M，et al.Using the dynamic appraisal of situational aggression with mental health inpatients：a feasibility study[J].Patient Prefer Adherence，2016， 28（10）：691-701.

[19]朱驊.精神病患者暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及意義研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2018，22（23）：3252-3253.

[20]Maguire T，Daffern M，Bowe SJ，et al.Risk assessment and subsequent nursing interventions in a forensic mental health inpatient setting：associations and impact on aggressive behaviour[J].J Clin Nurs，2018，27（5-6）：e971-e983.

[21]陳燕、鐘文凱.精神病患者暴力攻擊護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)對(duì)策探究[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2018，3（6）：126，131.

[22]王桂芹.入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在精神科護(hù)理管理中的重要作用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（9）：75-76.

[23]Kasinathan J，Marsland C，Batterham P，et al.Assessing the risk of imminent aggression in mentally ill young offenders[J].Australas Psychiatry，2015，23（1）：44-48.

[24]羅斯莉，馬瑩.防暴力技能訓(xùn)練和暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)精神科職場(chǎng)暴力的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2017，24（6）：44-47.

[25]Cowman S，Bj■rkdahl A，Clarke E，et al.A descriptive survey study of violence management and priorities among psychiatric staff in mental health services，across seventeen european countries[J].BMC Health Serv Res，2017，17（1）：59.

（收稿日期：2018-11-21? 本文編輯：崔建中）