姚鏗 梁俊鋒 譚宇順

[摘要]目的 探討掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的效果。方法 選取2015年3月～2016年3月我院收治的62例手指軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各31例。對(duì)照組接受側(cè)方皮瓣修復(fù)術(shù)，觀(guān)察組接受掌背動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)術(shù)，比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果 觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組患者的Ⅰ期愈合率、成活率、TAM手功能評(píng)分、精神健康評(píng)分和社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的軀體疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的療效顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]掌背動(dòng)脈;皮支皮瓣;手指;軟組織缺損;療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0128-04

[Abstract] Objective To explore the effect of the cutaneous branch of distal palm-back artery flap in repairing soft tissue defects of fingers. Methods A total of 62 patients with finger soft tissue defect accepted in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected as the subjects， and randomly divided into two groups， with 31 cases in each group. The control group received lateral flap repair， and the observation group received dorsal metacarpal artery flap repair. The clinical effects of the two groups were compared. Results The operation time and healing time of the observation group were shorter than those of the control group， the amount of bleeding was less than that of the control group， and total incidence of complications of the observation group were lower than that of the control group （P<0.05）. The healing rate， survival rate， TAM hand function score， mental health score and social function score of the observation group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in body pain score between the two groups （P>0.05）. Conclusion The cutaneous branch of distal palm-back artery flap has significant effect in repairing soft tissue defects of fingers， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Dorsal metacarpal artery; Cutaneous branch flap; Finger; Soft tissue defect; Curative effect

手指軟組織缺損是手外科醫(yī)生臨床上常見(jiàn)的手部損傷病癥。手指軟組織缺損多合并肌腱斷裂、指骨骨折等癥狀，病情復(fù)雜[1]。手指軟組織缺損不僅影響患者手部美觀(guān)，而且還會(huì)影響患者的日常生活，不利于日常生活質(zhì)量的提高。及時(shí)有效的皮瓣修復(fù)能夠促進(jìn)患者的手指軟組織缺損修復(fù)，保障手指長(zhǎng)度，降低手指功能損傷[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，掌背動(dòng)脈皮支皮瓣技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。本研究選取我院收治的62例手指軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，旨在探討掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年3月我院收治的62例手指軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各31例。對(duì)照組中，男19例，女12例;年齡17～54歲，平均（48.5±4.5）歲;左手19例，右手12例;拇指3例，示指10例，中指和環(huán)指各9例;致傷原因：機(jī)器絞傷11例，壓砸傷11例，電鋸傷8例，擠壓傷1例。觀(guān)察組中，男18例，女13例;年齡19～62歲，平均（49.4±4.6）歲;左手16例，右手15例;拇指4例，示指10例，中指8例，環(huán)指9例;致傷原因：機(jī)器絞傷9例，壓砸傷10例，電鋸傷8例，擠壓傷4例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均與手指軟組織缺損臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相吻合[3];②患者均同意，且簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全、不配合以及合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者;②手術(shù)禁忌證、麻醉藥物過(guò)敏以及凝血功能障礙者。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組治療方法? 對(duì)照組患者接受側(cè)方皮瓣修復(fù)術(shù)。嚴(yán)格按照常規(guī)操作對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理，修復(fù)不規(guī)則創(chuàng)面，按照創(chuàng)面面積大小的1.2倍在患側(cè)健全的中指或環(huán)指的近、中節(jié)側(cè)方設(shè)計(jì)皮瓣，作“之”字形切口直至手掌。在蒂部小心分離指根部和掌部血管神經(jīng)束，在指總動(dòng)脈分叉處，切斷、結(jié)扎供應(yīng)鄰指的固有血管。沿神經(jīng)血管束由近向遠(yuǎn)分離至皮瓣處，切取皮瓣，通過(guò)掌部的皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面后縫合[4]，皮瓣血管蒂及皮瓣下放置引流膠條。

1.2.2觀(guān)察組治療方法? 觀(guān)察組患者接受掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮支皮瓣修復(fù)術(shù)。臂叢神經(jīng)麻醉，上止血帶，不驅(qū)血。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，修復(fù)肌腱、神經(jīng)等損傷。按照皮瓣的點(diǎn)線(xiàn)面在手背設(shè)計(jì)皮瓣。點(diǎn)：皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在距指蹼游離緣近側(cè)1.5 cm掌背動(dòng)脈匯入指總動(dòng)脈的吻合處。線(xiàn)：皮瓣軸心線(xiàn)為由第二掌骨頭橈側(cè)緣及第2、3、4指蹼游離緣中點(diǎn)向手背的垂直線(xiàn)。面：在腕背橫紋至指蹼緣、兩側(cè)距軸心線(xiàn)1.5 cm范圍內(nèi)，按照創(chuàng)面外形、面積大小的1.2倍切取皮瓣。由近向遠(yuǎn)切取皮瓣，切斷結(jié)扎皮下淺靜脈，在深筋膜下、伸肌腱腱膜上分離皮瓣，用縫線(xiàn)縫合皮下組織與深筋膜邊緣，防止皮瓣與深筋膜撕脫，將皮瓣由近側(cè)向遠(yuǎn)端掀起并游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處，血管蒂保持約1 cm的寬度。松止血帶檢查皮瓣血運(yùn)，證實(shí)血運(yùn)良好后，自皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)S型切開(kāi)皮膚，將皮瓣通過(guò)開(kāi)放隧道逆行轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，無(wú)張力縫合皮瓣，皮瓣血管蒂及皮瓣下放置引流膠條，皮瓣供區(qū)根據(jù)張力大小選擇直接縫合或游離皮片植皮[5]。

1.2.3術(shù)后處理? 兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗感染、解痙、改善微循環(huán)等治療。與此同時(shí)，禁煙，加強(qiáng)患者體位管理，抬高患肢，注意患肢保暖。動(dòng)態(tài)觀(guān)察皮瓣的色澤以及溫度等情況，如皮瓣出現(xiàn)瘀血、腫脹，需及時(shí)拆除蒂部部分縫線(xiàn)。供區(qū)直接縫合者、供區(qū)植皮者，分別于術(shù)后1、2周開(kāi)始功能鍛煉[6]。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)Ⅰ期愈合率、愈合時(shí)間、成活率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。②比較兩組患者的手功能情況：選擇TAM手功能評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，各關(guān)節(jié)伸直以0度為準(zhǔn)，手指活動(dòng)度=總關(guān)節(jié)屈曲度-關(guān)節(jié)伸直受限和。13～16分為優(yōu)，9～12分為良，5～8分為可，≤4分為差[7]。③比較兩組患者的生活質(zhì)量：選擇SF-36生活質(zhì)量評(píng)分量表，以精神健康、社會(huì)功能、軀體疼痛三個(gè)維度為代表，分?jǐn)?shù)越高，提示患者日常生活質(zhì)量越高[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況的比較

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，Ⅰ期愈合率及成活率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀(guān)察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.2%，低于對(duì)照組的16.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后TAM手功能評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的手功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的TAM手功能評(píng)分均高于治療前，且觀(guān)察組的TAM手功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，且觀(guān)察組患者的精神健康、社會(huì)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后的軀體疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

手指軟組織缺損常常伴有肌腱、關(guān)節(jié)、指骨等深層組織外露或損傷。手指軟組織缺損的治療目的是盡可能恢復(fù)患指的外形和功能[9-10]。臨床上多采用皮瓣修復(fù)的方式來(lái)治療。用于修復(fù)的皮瓣術(shù)式很多，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。如魚(yú)際皮瓣操作簡(jiǎn)單，但僅適用于示、中、環(huán)指末節(jié)指腹缺損的修復(fù)，且魚(yú)際部的植皮瘢痕可影響手掌的外觀(guān)及功能[11]。V-Y推進(jìn)皮瓣只能修復(fù)指端約1 cm2的皮膚缺損，易遺留勾甲畸形，腹部、交臂皮瓣固定時(shí)間長(zhǎng)，患者難以耐受，而使用示指背皮瓣進(jìn)行組織缺損修復(fù)，則往往會(huì)因?yàn)閯?dòng)脈解剖異常等原因影響術(shù)后皮瓣組織的存活率。指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，因解剖變異較多不適用于中指[12]。

鑒于上述情況，有手外科醫(yī)師采用指?jìng)?cè)方皮瓣來(lái)進(jìn)行修復(fù)。本研究對(duì)照組的31例患者均采用側(cè)方皮瓣修復(fù)。側(cè)方皮瓣顏色、質(zhì)地與受區(qū)近似，術(shù)后外形及功能均較滿(mǎn)意，但皮瓣如攜帶指固有神經(jīng)則供區(qū)一側(cè)的皮膚感覺(jué)受到損害，且手術(shù)需犧牲供區(qū)一側(cè)固有動(dòng)脈主干，另外，供區(qū)易留下瘢痕組織，會(huì)嚴(yán)重影響指關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)。

目前，掌背動(dòng)脈皮支皮瓣在手指軟組織缺損修復(fù)上應(yīng)用較為廣泛。根據(jù)解剖可知，掌背動(dòng)脈共有4條，除第1掌背動(dòng)脈由橈動(dòng)脈發(fā)出，第2、3、4掌背動(dòng)脈均由掌深弓的近側(cè)穿支與腕背動(dòng)脈網(wǎng)的交通支吻合而成，位于手背伸肌腱的深面，走行于各骨間背側(cè)肌的淺面。各掌背動(dòng)脈沿途發(fā)出7～12條小皮支營(yíng)養(yǎng)手背部皮膚，有4～6條在掌指關(guān)節(jié)部位發(fā)出且外徑較粗，分布于腱聯(lián)合以遠(yuǎn)于指蹼緣近側(cè)1.5 cm掌背動(dòng)脈、指總動(dòng)脈吻合支之間的范圍內(nèi)[13]。于掌骨頸部常有一支管徑較粗的掌背動(dòng)脈返支向近端與腕背動(dòng)脈網(wǎng)的皮支相吻合。各掌背動(dòng)脈及吻合支有2條伴行靜脈，靜脈間有眾多交通支相連，遠(yuǎn)端與指蹼靜脈有吻合，并與指動(dòng)脈的伴行靜脈相連。由于深靜脈缺少瓣膜，豐富的交通支可做迷宮式回流，伴行靜脈可作為皮瓣的回流靜脈。同時(shí)，手背的皮下組織內(nèi)有豐富的淺靜脈，通過(guò)深淺靜脈之間的分流，也有助于皮瓣靜脈血的逆流[14]?；谏鲜鼋馄蕦W(xué)特點(diǎn)，已經(jīng)通過(guò)逆行灌注皮瓣的血管解剖證明：掌背動(dòng)脈的逆行供血范圍近側(cè)達(dá)腕背橫紋，遠(yuǎn)側(cè)至各指蹼邊緣，兩側(cè)可達(dá)血管軸心線(xiàn)外各2.5 cm[15]。在此范圍內(nèi)切取掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮支皮瓣無(wú)論動(dòng)脈供血及靜脈回流均穩(wěn)定可靠。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、Ⅰ期愈合率、成活率、并發(fā)癥總發(fā)生率、TAM手功能評(píng)分、精神健康評(píng)分和社會(huì)功能評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的軀體疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示掌背動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的有效性與安全性。

掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮支皮瓣有如下優(yōu)點(diǎn)：①無(wú)需犧牲主干血管，皮支位置表淺，切取容易;②皮瓣的厚度、質(zhì)地、色澤與受區(qū)基本一致，皮瓣血運(yùn)好，成活率高，供區(qū)多可直接縫合;③皮瓣供區(qū)在手背，不以損傷健全手指的外觀(guān)及功能為代價(jià)，遺留的手背瘢痕對(duì)外觀(guān)及功能影響小，患者較易接受;④皮瓣覆蓋范圍廣，以指蹼緣近側(cè)1.5 cm為蒂，可修復(fù)指端的缺損;⑤無(wú)需切斷腱聯(lián)合，避免了術(shù)后的伸肌腱粘連;⑥術(shù)后可早期功能鍛煉，有利于指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[16]。

綜上所述，掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的效果顯著，掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮支皮瓣具有恒定的血管蒂，皮瓣與受區(qū)手指一致，皮瓣質(zhì)地較好，不臃腫，血流較豐富，無(wú)需切開(kāi)伸肌腱，無(wú)需犧牲主干血管，患指功能恢復(fù)好，而且整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程簡(jiǎn)便易行，手術(shù)成功率高，能夠有效提高治療效果與成功率，改善患者的手功能狀態(tài)以及日常生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]于占勇，劉會(huì)仁，馬鐵鵬，等.攜帶指背感覺(jué)神經(jīng)的拇指指背動(dòng)脈島狀逆行穿支皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)軟組織缺損[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2017，20（4）：396-398.

[2]趙民，吳金英，袁作雄，等.前臂后外側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù)手指皮膚缺損的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2017，35（6）：607-609.

[3]鄭大偉，黎章?tīng)N，曹廣超，等.多種類(lèi)型的橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋部游離皮瓣修復(fù)手指復(fù)合軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2016，39（1）：12-16.

[4]陶科融，唐修俊，王波，等.Ⅲ期掌腱膜攣縮手術(shù)治療皮瓣設(shè)計(jì)方法的改良[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，39（1）：62-65.

[5]覃肖歡.改良掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2017，31（2）：255-256.

[6]彭濤.指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損24例[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2017，24（21）：3-4.

[7]張文龍，趙剛，高順紅，等.第2掌背動(dòng)脈皮支皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2016，32（2）：118-122.

[8]張德志，李力群，丁法明，等.應(yīng)用橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損30例[J].中華顯微外科雜志，2017，40（3）：276-278.

[9]徐振宏，連細(xì)華，呂國(guó)榮，等.高頻超聲在正中神經(jīng)掌皮支檢查中的應(yīng)用[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（10）：952-954.

[10]逄紫千，王可人，葉玉琴，等.正中神經(jīng)掌支肌電圖檢測(cè)在腕管綜合征診斷中的應(yīng)用[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，41（4）：846-849.

[11]尹光迪，趙李平，汪凱，等.真皮脂肪瓣聯(lián)合“十”字縫線(xiàn)矯正重度乳頭內(nèi)陷的效果[J].安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（4）：418-421.

[12]蘇廣炎.皮瓣移植修復(fù)手外傷組織缺損的臨床研究[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（3）：98-99.

[13]付記樂(lè)，高峻青，何斌，等.攜帶腓腸肌的脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部腔隙性軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2015，38（4）：408-410.

[14]王波，楊良軍，楊魏，等.游離第2趾脛側(cè)（甲）皮瓣修飾性再造手指末節(jié)指腹（伴甲床）缺損[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（3）：323-324.

[15]胡盛，覃茂林，邱盛春，等.尺動(dòng)脈腕上皮支下行支逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（1）：165.

[16]王彥亭，孔慶利，張仕祥，等.掌背動(dòng)脈皮支遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J].云南醫(yī)藥，2017，38（1）：26-27.

（收稿日期：2018-09-27? 本文編輯：閆? 佩）