施燕春

[摘要]目的 比較腹膜透析（PD）和血液透析（HD）治療終末期糖尿病腎病患者的效果。方法 回顧性分析2011年1月～2017年12月在我院接受治療的75例終末期糖尿病腎病患者的臨床資料，根據(jù)透析方法的不同分為PD組（38例）和HD組（37例）。比較兩組患者治療1年后的臨床效果、血脂變化和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者治療后的血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、24 h尿量、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;PD組治療后的24 h尿量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;PD組治療后的三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）高于治療前與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療前后的總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者的各不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 PD和HD對(duì)糖尿病腎病尿毒癥患者均具有可行性及有效性，但對(duì)24 h尿量、血脂的影響不同，需要根據(jù)患者的具體情況來(lái)決定透析方式。

[關(guān)鍵詞]血液透析;腹膜透析;糖尿病腎病;終末期腎衰竭;療效;不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0104-04

[Abstract] Objective To compare the effect of peritoneal dialysis （PD） and hemodialysis （HD） in the treatment of end-stage diabetic nephropathy. Methods A retrospective analysis was conducted in 75 patients with end-stage diabetic nephropathy who were treated in our hospital from January 2011 to December 2017. According to the different dialysis methods， they were divided into PD group and HD group， including 38 patients in PD group and 37 patients in HD group. The clinical efficacy， blood lipid changes and adverse reactions of the two groups of patients after 1 year of treatment were compared. Results The serum creatinine （SCr）， urea nitrogen （BUN）， 24 h urine volume， and glomerular filtration rate （GFR） of the two groups were lower than those before treatment （P<0.05）. The urine volume of 24 h in the PD group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of triglyceride （TG） and low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C） in the PD group were significantly higher than those before treatment and the control group （P<0.05）. There were no significant differences in total cholesterol （TC） and high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C） between the two groups before and after treatment （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion PD and HD are feasible and effective for patients with diabetic nephropathy and uremia， but have different effects on 24-hour urine volume and blood lipids. The dialysis method needs to be determined according to the specific conditions of the patients.

[Key words] Hemodialysis; Peritoneal dialysis; Diabetic nephropathy; End-stage renal failure; Efficacy; Adverse reactions

糖尿病腎病是糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，隨著糖尿病增多，糖尿病的各種慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）的發(fā)生率明顯增高[1]。據(jù)報(bào)道， 5%～20%的2型糖尿病患者病程在10～15年時(shí)可出現(xiàn)DKD[2]。DKD是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，造成患者體內(nèi)的代謝系統(tǒng)紊亂和腎衰竭[3]。終末期糖尿病腎病（ESDN）由于微炎癥狀態(tài)和胰島素抵抗，對(duì)患者體內(nèi)很多臟器和組織都有極大的損壞[4]，已成為ESRD的常見(jiàn)原因，也是糖尿病患者的主要死因之一。一旦出現(xiàn)腎衰竭，透析治療和腎移植是唯一有效的辦法。透析方法包括血液透析（HD）和腹膜透析（PD），兩種透析療法各有利弊。李慧凜等[5]認(rèn)為，ESRD患者在透析過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，年死亡率甚至超過(guò)20%，因此，慎重選擇合理的腎臟替代治療非常必要。本研究回顧性分析了兩種透析療法持續(xù)規(guī)律透析1年后的臨床療效和不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并分析了透析對(duì)患者血脂的影響，為臨床透析方案的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年1月～2017年12月我院收治的75例ESDN患者的臨床資料，根據(jù)透析方法的不同分為PD組（38例）和HD組（37例）。HD組中，男22例，女15例;年齡48～76 歲，平均（60.4±12.6）歲。PD組中，男24例，女14 例;年齡47～75歲，平均（61.1±13.2）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2014年制定的糖尿病防治專家共識(shí)中關(guān)于終末期糖尿病腎臟病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)和慢性腎病的腎功能分期[6]：大量蛋白尿，糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病，在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出現(xiàn)微量蛋白尿;②內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）<15 ml/（min·1.73 m2）;③心、肝、肺功能良好，能夠耐受透析療法;④透析時(shí)間<3個(gè)月;⑤患者對(duì)透析治療方案知情， 并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重并發(fā)癥者，如感染、嚴(yán)重的肝臟疾病、嚴(yán)重的心腦血管疾病者;②伴惡性腫瘤者;③有精神障礙，不能配合治療者;④病歷資料遺失者。

1.2方法

HD組患者進(jìn)行規(guī)律HD治療，每周進(jìn)行2～3 次透析，每次透析時(shí)間設(shè)定為4 h。透析液為碳酸氫鹽，選用聚砜膜透析器F16，透析機(jī)選用Fresenius4008S，血流速度為180～240 ml/min，透析液控制在500 ml/min，抗凝劑選用低分子量肝素鈣。

PD組患者采用連續(xù)非臥床PD治療，在患者的腹腔內(nèi)插入Tenckhoff 管，選擇美國(guó)Baxter公司的低鈣葡萄糖腹膜透析液。每日交換腹透液4次，每次約為2000 ml，并在腹腔內(nèi)保留4 h左右。并將第4袋腹膜透析液夜間留腹。

兩組患者根據(jù)病情需要規(guī)范給予硝苯地平緩釋片（青島黃海制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10910052，規(guī)格：20 mg×30片/瓶）、骨化三醇軟膠囊[正大制藥（青島）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030491，規(guī)格：0.25 μg×10?！?板/盒]、維D鈣咀嚼片（美國(guó)安士制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20050027，規(guī)格0.3 g×60片/瓶），注射用重組人促紅細(xì)胞生成素（成都地奧九泓制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字S19980007，規(guī)格：2000 IU/支）和蔗糖鐵注射液（南京恒生制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H200464043，規(guī)格5 ml：100 mg×5支/盒）等補(bǔ)充。并給予皮下或靜注胰島素以控制血糖。

1.3觀察指標(biāo)

采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀觀察兩組患者臨床指標(biāo)，包括腎功能指標(biāo)，如血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）;血脂指標(biāo)，如總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）以及24 h尿量等，并觀察兩組患者在透析1年內(nèi)不良事件的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后臨床指標(biāo)的比較

兩組各有1例患者死亡。治療前，兩組患者的SCr、BUN、24 h尿量、GFR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的SCr、BUN、24 h尿量、GFR均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;PD組治療后的24 h尿量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后的SCr、BUN、GFR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后血脂水平的比較

治療前，兩組患者的TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;PD組治療后的TG、LDL-C高于治療前與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HD組TG、LDL-C與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療前后的TC、HDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療期間不良事件發(fā)生情況的比較

3討論

DKD是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，DKD時(shí)，腎小球微血管病變或高灌注壓力等導(dǎo)致腎小球硬化。在臨床上，DKD一般分為5期，即腎小球?yàn)V過(guò)率增高期、正常白蛋白尿期、早期糖尿病腎病、臨床糖尿病腎病和終末期腎衰竭。

對(duì)于DKD終末期腎衰竭的患者，透析治療是目前最為主要的治療方式，通過(guò)透析可以減輕患者腎臟負(fù)擔(dān)，排出毒素。PD及HD是目前臨床上的常用治療方式。魏曉等[7]通過(guò)總結(jié)2014 年版《中國(guó)糖尿病腎病防治專家共識(shí)》的要點(diǎn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的研究以及存在的爭(zhēng)議問(wèn)題認(rèn)為，DKD的治療包括生活方式、血糖控制、蛋白尿管理、血脂管理、腎臟替代治療等，而不同方式的維持性透析替代治療對(duì)機(jī)體的影響及預(yù)后仍存在諸多爭(zhēng)議[8]。接受透析患者機(jī)體的生化指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況以及如何延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥等一直是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。

HD利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)人體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。但是維持性HD患者體內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)重是一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，可引起血壓升高、左心室肥厚及死亡率增加，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加[9]。PD具有操作簡(jiǎn)單優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還較為接近人體生理狀態(tài)，具有內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、操作方便等特點(diǎn)也成為DKD的重要治療方法[10]。袁江紅[11]認(rèn)為PD清除毒素的效果雖好，但長(zhǎng)期應(yīng)用可影響機(jī)體的糖脂代謝?；颊咴诓煌?jí)別醫(yī)院的透析條件和透析方式不同，透析時(shí)間不一樣，獲得的療效和出現(xiàn)并發(fā)癥也不一樣。對(duì)于處于基層醫(yī)療單位的患者，透析方式該如何選擇？目前解釋尚不充分。因此有必要在不同醫(yī)院研究這兩種透析方式對(duì)DKD終末期腎衰竭患者的效果及并發(fā)癥，為臨床選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組的SCr、BUN、24 h尿量、GFR均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示透析治療可以改善患者的SCr、BUN，但24 h尿量、GFR持續(xù)減少，提示殘余腎排尿功能仍持續(xù)下降。組間比較，PD組治療后的24 h尿量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腹膜透析對(duì)患者殘余腎排尿功能有一定的保護(hù)作用。究其原因，齊爾等[12]認(rèn)為可能與PD使用中分子透析膜面對(duì)中分子物質(zhì)清除較好，而且PD的治療過(guò)程更接近于患者的生理狀態(tài)。另外，徐亞沛等[13]認(rèn)為，PD為非臥床居家治療，與患者的生理狀態(tài)相接近，因此不易對(duì)患者機(jī)體造成額外的負(fù)擔(dān)，患者也易于接受，患者的心理精神狀態(tài)等會(huì)優(yōu)于HD，這對(duì)患者已損害的腎臟也可能有一定的保護(hù)作用，值得進(jìn)一步觀察研究。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，PD組的TG、LDL-C高于治療前與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HD組TG、LDL-C與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療前后的TC、HDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示HD對(duì)血脂代謝無(wú)明顯影響，原因可能與HD的透析液為碳酸氫鹽，對(duì)血脂代謝影響較小。而PD治療1年后，PD組TG、LDL-C高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），TC、HDL-C與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間比較，透析1年后，PD組TG、LDL-C高于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者的TC、HDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示PD 比HD更加影響患者血脂TG、LDL-C代謝，推測(cè)其原因，可能與患者透析液的選擇等有關(guān)。ESRD患者本身存在明顯糖代謝異常，血脂代謝紊亂，當(dāng)長(zhǎng)期選用葡萄糖透析液時(shí)，患者血脂代謝進(jìn)一步紊亂，還可能影響患者的糖化血紅蛋白[14]、微炎癥狀態(tài)[15]等。提示PD組更應(yīng)關(guān)注脂質(zhì)代謝紊亂的情況，必要時(shí)需要加以干預(yù)。

本研究結(jié)果還顯示，腹膜透析1年后，患者出現(xiàn)不良事件的情況與血液透析相當(dāng)，提示PD并未增加透析的不良反應(yīng)，PD和HD都是安全的DKD患者ESRD期腎臟替代方式。

綜上所述，PD及HD治療ESRD患者均具有可行性、有效性和安全性，兩者對(duì)腎臟功能的替代作用、對(duì)殘余腎功能的保護(hù)，體內(nèi)血脂的影響都有不同特點(diǎn)，在效果上各有利弊，需要根據(jù)患者的具體情況來(lái)決定透析方式。進(jìn)一步研究，有必要增加病例樣本數(shù)，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，在真實(shí)生活狀態(tài)下（real life）進(jìn)一步開(kāi)展兩種透析方式對(duì)ESRD患者的生活質(zhì)量等研究。

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（收稿日期：2019-01-09? 本文編輯：閆? 佩）