黎德慶 劉子永

[摘要]目的 探討胸痛中心建立對區(qū)域內急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者救治效果的影響。方法 選取2016年1月～2017年12月我院收治的269例急性STEMI患者作為研究對象，根據(jù)患者就診時間進行分組，2016年1～12月（胸痛中心建立前）作為對照組（130例），2017年1～12月（胸痛中心建立后）作為研究組（139例）。統(tǒng)計兩組患者從發(fā)病至球囊擴張時間（S2B）、行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PPCI）從入門至球囊擴張時間（D2B）、行溶栓治療從入門至開始溶栓時間（D2N）、住院時期心力衰竭（Killip分級≥2級）發(fā)生率及住院期間病死率，并對患者進行3個月的隨訪。結果 研究組患者的S2B、D2B、D2N均短于對照組，住院期間心力衰竭發(fā)生率、住院期間病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者的心力衰竭發(fā)生率、死亡率及其他不良事件發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 胸痛中心的建立能夠有效及時地讓急性STEMI患者接受治療，降低STEMI的病死率，從而從本質上提高急性STEMI患者的救治效果。

[關鍵詞]心肌梗死;胸痛中心;發(fā)病-球囊擴張時間;病死率;救治效果

[中圖分類號] R542.22? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（a）-0031-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of chest pain center establishment on the treatment of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods A total of 269 patients with acute STEMI admitted to our hospital from January 2016 to December 2017 were selected as subjects. The patients were divided according to the time of the patients′ visit. The time from January to December 2016 （before establishment of chest pain center） was used as the control group （130 cases）， and the time from January to December 2017 （after establishment of chest pain center） was used as the research group （139 cases）. The time from onset to balloon dilatation time （S2B）， direct percutaneous coronary intervention （PPCI） from entry to balloon dilation time （D2B）， time for thrombolytic therapy from entry to the beginning of thrombolysis （D2N）， the incidence rate of heart failure during hospitalization （Killip grade≥2） and the mortality during hospitalization were counted in the two groups， and patients were followed up for 3 months. Results The S2B， D2B and D2N of the research group were shorter than those of the control group， the incidence rate of heart failure and the mortality during hospitalization were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of heart failure， mortality， and other adverse events in the research group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The establishment of the chest pain center can effectively and timely treat patients with acute STEMI， reduce the mortality of STEMI， and thus effectively improve the treatment effect of patients with acute STEMI.

[Key words] Myocardial infarction; Chest pain center; Incidence-balloon expansion time; Mortality; Treatment effect

近年來，隨著生活水平質量的提高，心血管疾病的發(fā)病率逐年升高，心血管疾病為占我國城鄉(xiāng)居民病死率最高的一類疾病[1]。急性胸痛是急診科最常見、且病死率最高的疾病類型[2]，占急診就診患者的2%～20%。急性胸痛之所以會成為病死率較高的疾病，是因為這類高危胸痛的起病急、診斷所需步驟繁瑣且這類疾病對診療時間有較強的依賴性。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）為其中最為典型的高危胸痛。目前為止，對于STEMI的治療手段包括急診經(jīng)皮冠脈介入術（PPCI）、溶栓和冠脈旁路移植術（CABG）等，其中PPCI是最佳STEMI再灌注治療方法。針對STEMI診斷困難等問題，國內外學者研究表明，建立胸痛中心可以顯著縮短胸痛的診斷時間，減少STEMI再灌注治療時間[3-7]，極大地提高區(qū)域內患者救治水平，為STEMI患者開通了真正意義上的“綠色通道”。本研究擬探究胸痛中心區(qū)域性建立對胸痛患者診療的規(guī)范化，提高STMEI患者救治的實際效果，使急性STEMI患者獲益最大化，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年1月～2017年12月我院收治的269例急性STEMI患者作為研究對象。納入標準：①符合中華心血管病學分會2015年新制定的急性STMEI診斷和治療指南[8];②年齡22～92歲;③從發(fā)病到就診時間<12 h;④確診后行PPCI或溶栓治療的患者。排除標準：①入院前已行溶栓治療;②從發(fā)病到就診時間≥12 h;③未發(fā)現(xiàn)有胸痛癥狀者;④未發(fā)現(xiàn)有血流動力學紊亂者;⑤不符合上述診斷標準者。符合納入標準和排除標準的患者中，男138例（51.30%），女131例（48.70%）;年齡23～91歲，平均（53.10±10.54）歲。以上符合納入標準的病例，均是我院急救120或自行到我院就診的有胸痛癥狀的患者。將所有符合上述納入標準的患者根據(jù)其就診時間進行分組，2016年1～12月（胸痛中心建立前）的患者作為對照組（130例），2017年1～12月（胸痛中心建立后）的患者作為研究組（139例）。對照組中，男60例，女70例。研究組中，男78例，女61例。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、高血壓、糖尿病、血脂異常、心絞痛、家族冠心病史、行PPCI術及行溶栓治療等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2方法

胸痛中心建立前，自行來我院就診或急救120于非冠狀動脈介入（PCI）醫(yī)院轉運至我院的急性胸痛患者需首先掛號急診科，于急診科醫(yī)師首診后完成患者第一份心電圖、血清心肌損傷生化標志物等實驗室檢查。經(jīng)急診科醫(yī)師診斷為STEMI，并與患者及其家屬簽署介入手術同意書，再啟動導管室，隨后介入醫(yī)師及護士到位，最后進入導管室[9]行介入手術。

胸痛中心建立后，本著“縮短STEMI患者救治時間，提高STEMI患者實際治療效果”的原則，診療流程如下：因各種原因無法到PCI醫(yī)院的就診的患者，經(jīng)該區(qū)域非PCI醫(yī)院考慮為STEMI后，利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺或微信群與胸痛中心值班醫(yī)師會診繞行急診科及冠心病重癥監(jiān)護室（CCU），隨后進行導管室行介入手術。而直接于PCI醫(yī)院就診的急性胸痛患者則直接與胸痛中心聯(lián)系，經(jīng)與胸痛中心會診后直接繞行CCU，進行導管室介入手術。并且與患者及其家屬簽署協(xié)議強調，為了使患者盡快得到救治，施行先手術后補繳費。

胸痛中心建立前后急性胸痛患者診療流程變化情況具體見圖1。

1.3觀察指標

在診療過程中，首診醫(yī)師和胸痛中心醫(yī)師記錄一些時間點：發(fā)病時間、首次醫(yī)療接觸時間（FMC）、患者第一份心電圖時間、采血送檢時間、心內科CCU會診時間、胸痛中心會診時間、啟動導管室時間、介入醫(yī)師及護士到位時間、手術開始時間、手術期間球囊打開時間以及手術結束時間。統(tǒng)計兩組患者的發(fā)病-球囊擴張時間（S2B）、行PPCI入門至球囊擴張時間（D2B）、行溶栓治療入門至開始溶栓時間（D2N）、住院時期心力衰竭（Killip分級≥2級）發(fā)生率及住院期間病死率。對患者進行隨訪3個月，觀察患者在出院后是否發(fā)生心力衰竭、死亡和另外相關事件，如發(fā)生再狹窄、血栓形成等不良事件。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者診療效果的比較

研究組患者的S2B、D2B、D2N均短于對照組，住院期間心力衰竭發(fā)生率、住院期間病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者出院后情況的比較

研究組患者的心力衰竭發(fā)生率、死亡率及其他不良事件發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

隨著人們生活水平的提高和社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，心血管疾病是我國城鄉(xiāng)居民病死率較高的主要疾病，而且發(fā)病率逐年增長，中國心血管病報告指出，近年來STEMI的病死率也整體呈上升趨勢[10]。治療STEMI最關鍵是盡可能及時開通并恢復血流速度，縮短患者總缺血時間，對缺血心肌做到及時的再灌注治療等。這些問題是改善STEMI患者治療效果的最佳途徑。近些年來，我國效仿國外的一些治療模式，如胸痛中心的建設，從而改進了急性胸痛的診療路徑，極大改善了STEMI患者的實際診療效果[11-14]。2017年1月，我院成立并開始實行胸痛中心模式，旨在通過該模式的建立，能夠縮短患者就診時間，規(guī)范STEMI患者的救治流程，從而提高患者的實際治療效果。

縮短STEMI患者從發(fā)病至就診時間和行PPCI或溶栓治療是救治關鍵。國外有研究表明[15]，對于STEMI救治時間每延遲30 min，患者的病死率增加7.52%。本院根據(jù)實際情況建立胸痛中心后，縮短了患者從發(fā)病至就診時間，降低了STEMI患者心力衰竭的發(fā)生率和病死率，從而很大程度地提高了患者的實際診療效果。

但是該胸痛中心還應該進一步完善，如能夠建立區(qū)域協(xié)同胸痛救治體系[16-18]。胸痛中心模式可加強PCI醫(yī)院與非PCI醫(yī)院、PCI醫(yī)院與急救120、PCI醫(yī)院與患者之間的合作，加強急救護士的?？颇芰19]，減少轉診就診時間，讓急性胸痛患者得到及時有效的治療;可引進12導聯(lián)心電圖遠程實時傳輸功能，非PCI醫(yī)院醫(yī)師與PCI醫(yī)院醫(yī)師能夠盡快地了解STEMI患者的病情，并及時在微信平臺上進行會診，進一步加強院前與院內救治的效果;擴展并增強居民的健康知識普及，讓居民對急性胸痛有一定的了解，增強居民對于預防急性胸痛、發(fā)現(xiàn)后及時就醫(yī)的意識以及急診介入的必要性，努力讓患者及其家屬更高程度的接受PPCI治療。

綜上所述，建立胸痛中心應該更區(qū)域化，擴展到整個區(qū)域而不是局限于一家醫(yī)院，加強該區(qū)域醫(yī)院間的聯(lián)系，相互協(xié)作，從而縮短STEMI患者從發(fā)病至就診以及接受治療時間。與此同時，患者、患者家屬、完整的醫(yī)療體系、胸痛中心診療流程以及院前急救和院內手術的緊密銜接均是提高區(qū)域內STEMI患者實際救治效果的主要環(huán)節(jié)。胸痛中心的建立能夠有效及時地讓STEMI患者接受治療，降低STEMI的病死率，從而從本質上提高急性STEMI患者的救治效果。

[參考文獻]

[1]國家衛(wèi)生計生委防治工程委員會.中國卒中流行報告2015[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2015.

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[3]Gibler WB，Runyon JP，Levy RC，et al.A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the emergency department[J].Ann Emerg Med，1995，25（1）：1-8.

[4]張金霞，張妮，向定成，等.胸痛中心建設對行PPCI術的STEMI 患者再灌注時間及院內近期預后的影響[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2015，10（9）：33-35.

[5]王煥東，張艷.胸痛中心發(fā)展現(xiàn)狀及應用前景[J].河南醫(yī)學研究，2017，26（6）：1019-1021.

[6]中國胸痛中心認證工作委員會.中國胸痛中心認證標準（2015年11月修訂）[J].中國介入心臟病學雜志，2016，24（3）：121-130.

[7]Mumma BE，Kontos MC，Peng SA，et al.Association between prehospital electrocardiogram use and patient home distance from the percutaneous coronary intervention center on total reperfusion time in ST-segment-elevation myocardial infarction patients：a retrospective analysis from the national cardiovascular data registry[J].Am Heart J，2014，167（6）：915-920.

[8]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[9]張維，保春萍，楊麗霞，等.胸痛中心STEMI患者直接入導管室行PPCI治療的護理對策研究[J].嶺南心血管病雜志，2016，22（4）：477，502.

[10]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環(huán)雜志，2016，31（6）：521-528.

[11]Foo CY，Reidpath DD，Chaiyakunapruk N，et al.The effect of doorto-balloon delay in primary percutaneous coronary intervention on clinical outcomes of STEMI：a systematic review and meta-analysis protocol[J].Syst Rev，2016，5（1）：130.

[12]Mol KA，Rahel BM，Meeder JG，et al.Delays in the treatment of patients with acute coronary syndrome：focus on pre-hospital delays and non-ST-elevated myocardial infarction[J].Int J Cardiol，2016，221：1061-1066.

[13]Kobayashi A，Misumida N，Aoi S，et al.STEMI notification by EMS predicts shorter door-to-balloon time and smaller infarct size[J].Am J Emerg Med，2016，34（8）：1610-1613.

[14]邵紅，解芳.胸痛中心再灌注救治流程護理對急性心肌梗死患者救治成功率的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017， 21（6）：22-24.

[15]De Luca G，Suryapranata H，Ottervanger JP，et al.Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction：every minute of delay counts[J].Circulation，2015，109（10）：1223-1225.

[16]易紹東，向定成.規(guī)范化胸痛中心建設及ST段抬高型心肌梗死區(qū)域協(xié)同救治經(jīng)驗交流與示范會紀要[J].中華心血管病雜志，2012，40（11）：923.

[17]段天兵，向定成，秦偉毅，等.建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡對首診于非冠狀動脈介入治療醫(yī)院的急性心肌梗死患者再灌注時間及近期預后的影響[J].中華心血管病雜志，2014，42（8）：641-645.

[18]王斌，王焱，葉濤，等.區(qū)域協(xié)同ST段抬高型心肌梗死救治網(wǎng)絡建設探討[J].中華心血管病雜志，2014，42（8）：650-654.

[19]姚禮春，陳桂蘭.降階梯思維在非創(chuàng)傷性胸痛老年患者急診分診中的應用[J].護理學報，2017，24（2）：51-53.

（收稿日期：2018-12-18? 本文編輯：任秀蘭）