張樹親

[摘 要]隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療保險參保人數(shù)逐年增加，現(xiàn)已基本實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，在這樣的背景下，各地醫(yī)院要加強醫(yī)保管理，尤其要重視醫(yī)保費用結(jié)算工作，提高醫(yī)保費用結(jié)算效率和水平，為患者在使用醫(yī)療保險的過程中提供更加優(yōu)質(zhì)的服務，從而提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平。目前，醫(yī)院在醫(yī)保費用結(jié)算環(huán)節(jié)還存在一些共性問題，導致醫(yī)保結(jié)算工作頻頻出現(xiàn)失誤，影響醫(yī)院服務質(zhì)量，本文主要分析了這些問題，探討了醫(yī)保費用結(jié)算工作的優(yōu)化策略，旨在為相關(guān)研究提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保費用結(jié)算;醫(yī)療保險制度;醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.16.007

[中圖分類號]R197.3[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194（2019）16-00-02

0 ? ? 引 言

隨著我國基本醫(yī)療保險制度的普及，醫(yī)保參保人數(shù)不斷增加，再加上人們的生活水平不斷提高，健康意識不斷增強，各大醫(yī)院常常面臨人滿為患的現(xiàn)象，這給醫(yī)院的醫(yī)保費用結(jié)算工作增加了一定難度。我國雖然出臺了相關(guān)醫(yī)保結(jié)算工作實施標準，但由于醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)的復雜性，在具體操作過程中很容易產(chǎn)生疏漏，如果醫(yī)保結(jié)算不夠科學合理，不僅會影響醫(yī)院的醫(yī)療收入，還容易引起一些參?；颊卟粷M，從而激化醫(yī)患矛盾，不利于醫(yī)院穩(wěn)定運行。因此，醫(yī)院必須有效開展醫(yī)保結(jié)算工作，深入分析當前醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)存在的問題，從醫(yī)保費用結(jié)算工作的全過程入手，對其進行優(yōu)化和干預，從而提高醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的工作水平。

1 ? ? 優(yōu)化醫(yī)保費用結(jié)算工作的重要性

1.1 ? 有利于保障患者的切身利益

醫(yī)院重視醫(yī)保費用結(jié)算工作最直接的受益者就是患者本身，通過優(yōu)化醫(yī)保費用結(jié)算方式可以明確醫(yī)?；颊叩母黝惥驮\費用，直觀了解參保藥物和醫(yī)療項目，真正實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算的公開、透明，保障醫(yī)保患者的切身利益。在此基礎上，可以減少患者與醫(yī)院信息不對稱的情況，大大減少醫(yī)患矛盾，緩解醫(yī)患關(guān)系。

1.2 ? 有利于提升醫(yī)院的管理水平

醫(yī)院應優(yōu)化醫(yī)保費用結(jié)算工作，建立一套完善的醫(yī)保費用結(jié)算工作制度，使醫(yī)院的醫(yī)保費用結(jié)算朝著專業(yè)化和規(guī)范化的方向發(fā)展，對具體的操作流程和工作人員進行有效管理，為醫(yī)院各項資金有效運行提供了基礎保障。在進行醫(yī)保費用結(jié)算時，會計人員要根據(jù)相應醫(yī)療賬單進行加計扣除，同時執(zhí)行國家有關(guān)的醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，了解醫(yī)院的實際收益，方便進行年終總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理的漏洞，從而提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平。

1.3 ? 有利于國家醫(yī)療資金有效運行

醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)保費用結(jié)算工作的各項措施，有利于國家醫(yī)療資金有效運行。我國越來越重視社會保障工作，每年都有大批的專項資金用于醫(yī)保事業(yè)，醫(yī)保資金的利用率會直接影響醫(yī)保制度的實施效果。通過合理的醫(yī)保費用結(jié)算能夠一次結(jié)清本年度內(nèi)所有醫(yī)?；颊叩淖≡簣箐N費用，保證不出現(xiàn)醫(yī)保補償拖欠的情況，從而才能實現(xiàn)年度醫(yī)保資金結(jié)余，保證國家醫(yī)療資金的安全。

2 ? ? 醫(yī)保費用結(jié)算環(huán)節(jié)存在的共性問題

2.1 ? 缺乏全面的診療記錄

醫(yī)保費用結(jié)算環(huán)節(jié)經(jīng)常存在缺乏全面診療記錄的問題?；颊咴谶M入醫(yī)院進行治療的過程中，醫(yī)護人員必須建立相應的個人檔案，對看診、用藥、住院、護理等各個環(huán)節(jié)進行記錄。但是當前由于缺乏有序管理，再加上病人數(shù)量較多，在診療記錄環(huán)節(jié)往往存在一定缺失，醫(yī)護人員不能及時對患者的住院天數(shù)、檢查項目、用藥情況進行歸檔整理，使最后生成的醫(yī)療賬單存在重復記錄或漏記的現(xiàn)象，使醫(yī)保費用結(jié)算缺乏真實可靠的依據(jù)，會嚴重影響醫(yī)保結(jié)算的準確性和有效性。

2.2 ? 醫(yī)生與病人之間的信息不對稱

影響醫(yī)保結(jié)算真實性和準確性的因素主要有醫(yī)生與病人之間存在信息不對稱的情況。醫(yī)生在進行診療過程中，沒有與患者及其家屬進行深入細致溝通，病人及家屬對相關(guān)治療方案和用藥情況也是一知半解，也就是說，整個看病環(huán)節(jié)主要由醫(yī)務人員主導，患者很難了解全部的診療信息，再加上病人及家屬缺乏相關(guān)常識，有可能會導致藥品濫用的情況，使患者多花冤枉錢，從而嚴重降低了患者滿意程度，影響了醫(yī)院的整體服務水平。

2.3 ? 出具的費用清單不詳細

目前，醫(yī)院在開展醫(yī)保費用結(jié)算工作時，存在出具的醫(yī)保費用清單不詳細的問題。有些醫(yī)院在進行醫(yī)保費用結(jié)算時，缺乏相應的清單明細，費用清單缺乏明確的項目分類和收費標準，使之過于籠統(tǒng)，讓參保患者在進行結(jié)算時模棱兩可，缺乏真實有效的付費依據(jù)，導致許多患者與醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算科產(chǎn)生矛盾，產(chǎn)生拒絕支付的問題。造成這種現(xiàn)象的根本原因在于醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算費用工作制度缺失，缺乏標準的操作流程，進而滋生了收費不合理問題。

2.4 ? 沒有及時調(diào)整用藥數(shù)量和價格

醫(yī)院的醫(yī)保管理部門在進行費用結(jié)算時，用藥數(shù)量與價格往往沒有及時調(diào)整?；颊咴谧≡褐委煹倪^程中，一般情況下，隨著住院天數(shù)的增加，用藥數(shù)量逐漸減少，如果人員缺乏準確詳細的記錄，會影響最終的費用結(jié)算數(shù)額。此外，許多國家調(diào)控的藥物在價格上不是一成不變的，有時會隨著生產(chǎn)成本增加或降費政策實施進行價格上調(diào)或下降，一些地方醫(yī)院在價格調(diào)整上經(jīng)常存在滯后性，沒有調(diào)整相應藥品價格，導致最終費用結(jié)算結(jié)果不合理。

2.5 ? 缺乏有效的醫(yī)保費用結(jié)算審核監(jiān)督機制

醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算工作之所以存在要共性問題，從根本上來說，主要原因在于醫(yī)院還沒有建立起完善的醫(yī)保費用核算審核與監(jiān)督機制。不管是從醫(yī)保結(jié)算制度還是對醫(yī)保結(jié)算人員控制管理方面都存在一定缺失，無法全面、深入地規(guī)范醫(yī)保結(jié)算工作模式，使醫(yī)保結(jié)算亂象層出不窮，影響了醫(yī)院管理水平。

3 ? ? 醫(yī)保費用結(jié)算工作的優(yōu)化策略

3.1 ? 建立健全醫(yī)保費用結(jié)算工作制度

醫(yī)院要提升醫(yī)保費用結(jié)算工作效率和水平，盡可能地減少醫(yī)保費用結(jié)算工作的失誤，就必須要建立健全相關(guān)醫(yī)保費用結(jié)算工作制度，對醫(yī)院各項診療行為進行約束和規(guī)范。第一，建立全過程診療記錄，利用信息化的管理方法對病人的病歷、檢查報告、用藥單據(jù)等進行實時記錄，從而為醫(yī)保結(jié)算工作提供準確依據(jù)。第二，建立醫(yī)患溝通交流機制，對于在治療過程中需要收費的各類檢查項目以及用藥情況，要提前與患者及家屬進行溝通，使患者全面了解診療信息，提高醫(yī)保費用結(jié)算的真實性。

3.2 ? 重視醫(yī)保報銷病種與比例的公示

醫(yī)院醫(yī)保管理部門在進行醫(yī)保結(jié)算工作時，要重視對相關(guān)醫(yī)保報銷病種、藥品報銷比例的公示，可以通過印制宣傳手冊或者繪制宣傳欄等方法向患者進行科普教育，同時要嚴格按照國家規(guī)定的結(jié)算標準進行計價和收費，使整個醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)能夠更加公開和透明，從而有效提高患者滿意度。

3.3 ? 利用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)完善清單管理

醫(yī)院在進行醫(yī)保費用結(jié)算時，需要借助信息化管理平臺建立相應醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，從而進一步完善醫(yī)保費用結(jié)算的清單管理。醫(yī)院醫(yī)保管理部門可以根據(jù)患者當日的用藥信息和治療情況，實行相應的日清單結(jié)算制度，這樣可以有效分散醫(yī)保結(jié)算人員的工作量，在提高醫(yī)保結(jié)算工作效率的同時，還可以提升醫(yī)保管理的信息化程度。同時，利用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，還可以科學控制患者住院費用，為患者提供醫(yī)保申報平臺，有利于醫(yī)院改進醫(yī)保結(jié)算工作，提高醫(yī)院的整體服務質(zhì)量。

3.4 ? 確保用藥數(shù)量與價格的一致性

醫(yī)保管理部門在進行費用結(jié)算過程中，一定要確保用藥數(shù)量與價格的一致性。第一，醫(yī)院醫(yī)務人員必須增強責任意識，嚴謹對待每一位患者，準確記錄患者每天的用藥情況，將相關(guān)報告數(shù)據(jù)及時錄入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。第二，醫(yī)院醫(yī)保管理部門要提高自身工作水平，及時了解和關(guān)注國家出臺的相關(guān)藥品價格調(diào)控制度，并及時對相關(guān)藥物進行價格調(diào)整，同時要對患者進行說明，并與患者協(xié)調(diào)后續(xù)的治療方案，從而增加醫(yī)保結(jié)算的透明度。

3.5 ? 完善醫(yī)保結(jié)算審核與監(jiān)督制度

醫(yī)院必須建立內(nèi)部醫(yī)保結(jié)算審核與監(jiān)督制度，并成立相應的審核監(jiān)督部門。該部門的主要工作內(nèi)容是通過調(diào)取患者的診療記錄和病歷等相關(guān)依據(jù)，對患者的用藥情況進行一一核查與驗證，判斷患者在治療過程中是否存在不合理收費的情況，一旦發(fā)現(xiàn)這類問題，要嚴格按照規(guī)定對相關(guān)涉事人員進行嚴肅處理，從而從根本上提高醫(yī)保費用結(jié)算工作的質(zhì)量。

3.6 ? 提高醫(yī)保結(jié)算工作人員的綜合素質(zhì)

醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算工作人員必須具備較高的綜合素質(zhì)，不僅要具有專業(yè)的財會知識，還需要熟悉醫(yī)院的各項工作流程，具備高度的責任意識和服務意識。這就要求醫(yī)院要定期組織醫(yī)保結(jié)算工作人員進行學習和培訓，不斷提高醫(yī)保結(jié)算工作人員的專業(yè)能力。

4 ? ? 結(jié) 語

隨著我國的醫(yī)保參保人數(shù)不斷增加，醫(yī)院必須不斷優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算工作，提高醫(yī)保結(jié)算的透明度和真實性，與患者進行良好溝通，使患者能夠在醫(yī)保結(jié)算中得到更加優(yōu)質(zhì)的服務和看診體驗，從而凸顯醫(yī)保政策的惠民性質(zhì)。

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