蔡麗碧, 羅 祥, 張小林, 姚福娣

(廣東省中山市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 廣東 中山, 528403)

體外膜肺氧合(ECMO)是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù)，將靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺(氧合器)氧合后再經(jīng)動(dòng)脈或靜脈輸回，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間[1]。腎臟替代治療(CRRT)是利用血液凈化技術(shù)連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的方法[2]。ECMO同期串聯(lián)CRRT，管路連接復(fù)雜，治療期間管理難度大。因此，ECMO聯(lián)合CRRT的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。本研究總結(jié)了9例實(shí)施ECMO同期聯(lián)合CRRT一體化治療的危重癥患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2017年1月—2018年12月中山市人民醫(yī)院收治ECMO聯(lián)合CRRT治療患者共9例，其中男5例，女4例，平均年齡(49.10±5.10)歲，其中VA-ECMO 4例，VV-ECMO 5例，CRRT治療模式全部采用 CVVH。9例患者基本信息詳見(jiàn)表1。ECMO管路采用美敦力公司生產(chǎn)的ECMO管路，此配套管路有三個(gè)旁路接口，分別是氧合器前、氧合器后及離心泵前。CRRT采用百特公司金寶血濾機(jī)，Prismaflex 系統(tǒng)及 M100配套管路。9例患者均為嚴(yán)重泵功能衰竭進(jìn)而出現(xiàn)急性腎功能衰竭，采用Medtronic成人 ECMO套包、Medtronic550型離心泵，應(yīng)用Medtronic股動(dòng)脈/股靜脈插管，股動(dòng)脈插管型號(hào)15 Fr/17 Fr，股靜脈/頸靜脈插管為19 Fr/21 Fr。在ECMO 常規(guī)運(yùn)轉(zhuǎn)且患者生命體征穩(wěn)定后連接預(yù)充調(diào)試完畢的金寶血濾機(jī)，在輔助心臟功能同時(shí)行腎臟替代治療改善腎功能。CRRT接法均采用氧合器前引血，離心泵前回血。ECMO流速介于1 800～3 800 mL/min，CVVH 血液流速介于100～200 mL/min。ECMO聯(lián)合CRRT治療的9例患者中，治愈2例，好轉(zhuǎn)4例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院1例，死亡2例，治療有效率 66.67%。

表1 ECMO聯(lián)合CRRT治療9 例患者基本臨床資料

2 護(hù)理

2.1 CRRT連接ECMO

血液分流、壓力、血液再循環(huán)及可操作性是治療期間需考慮的4個(gè)重要因素。ECMO管路3個(gè)位置有接口：離心泵泵前、氧合器前、氧合器后，CRRT連接圍繞這三個(gè)接口進(jìn)行。三個(gè)位置壓力分布分別為：離心泵泵前(負(fù)壓)、氧合器前(正壓)、氧合器后(正壓)。金寶血濾機(jī)輸入壓力范圍-10～-250 mm Hg，回輸壓力10～350 mm Hg。

2.2 CRRT接法

在行ECMO治療時(shí)，ECMO小組成員預(yù)先在三個(gè)旁路接口接好延長(zhǎng)管及三通開(kāi)關(guān)。ECMO管路流量及壓力較大，延長(zhǎng)管及三通開(kāi)關(guān)材質(zhì)選擇是重點(diǎn)，本院采用的是益心達(dá)壓力延長(zhǎng)管及三聯(lián)三通。

2.3 開(kāi)始連接階段

CRRT機(jī)盡可能的排出管路空氣，準(zhǔn)備成引血上機(jī)的備用狀態(tài)；標(biāo)記好ECMO管路氧合器前及離心泵前的三通及延長(zhǎng)管位置，CRRT機(jī)引血端接氧合器前，回血端接離心泵泵前，擰緊接頭位置，雙人配合，先后打開(kāi)三通開(kāi)關(guān)、動(dòng)靜脈端夾子及啟動(dòng)血液泵，保證管路、接頭空氣排空。

2.4 治療階段

治療階段保持CRRT血液流速80～150 mL/min，觀察輸入輸出壓、濾器壓及跨膜壓變化，壓力過(guò)大時(shí)降低血液流速。研究[3]表明，ECMO聯(lián)合CRRT會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈端氣栓，需密切觀察CRRT機(jī)靜脈壺液面水平，避免空氣進(jìn)入管道。注意觀察ECMO管道有無(wú)抖動(dòng)、溶血等異常情況。

2.5 治療結(jié)束階段

CRRT機(jī)正?；匮諜C(jī)，注意回血端離心泵位置，及時(shí)用彎鉗夾住延長(zhǎng)管及關(guān)閉三通開(kāi)關(guān)，離心泵負(fù)壓極大，注意避免進(jìn)入空氣。分離CRRT機(jī)后，用生理鹽水沖凈延長(zhǎng)管及三聯(lián)三通位置殘余血液，以備下一次治療使用。

2.6 ECMO聯(lián)合CRRT使用期間

應(yīng)用肝素抗凝，并通過(guò)監(jiān)測(cè)ACT值，根據(jù)ACT 值調(diào)整肝素用量，使ACT維持在160～220 s[4]。常規(guī)床邊監(jiān)測(cè)患者ACT，根據(jù)ACT值及時(shí)調(diào)整肝素用量，密切觀察患者有無(wú)活動(dòng)性出血情況。

2.7 并發(fā)癥觀察和感染預(yù)防

體外循環(huán)血液同時(shí)流經(jīng)兩個(gè)不同的管道及濾器，會(huì)增加溶血的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士需隨時(shí)觀察濾器及廢液顏色變化[5-6]，監(jiān)測(cè)凝血功能及肝腎功能變化，必要時(shí)降低ECMO及CRRT血泵速度。CRRT連ECMO接口需常規(guī)消毒，消毒方法與消毒深靜脈導(dǎo)管相同，戴無(wú)菌手套，用酒精棉片來(lái)回旋轉(zhuǎn)擦拭三通開(kāi)關(guān)接口處。治療過(guò)程用無(wú)菌治療巾包裹，治療結(jié)束用無(wú)菌紗快覆蓋。每日監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、PCT及體溫變化。

2.8 ECMO及CRRT管路的管理

維持體外循環(huán)血管通路的通暢，妥善固定，防止滑脫、扭曲、污染、漏血、滲出、凝血等，保證各管路接頭連接緊密，注意有無(wú)滲血、氣泡和凝固；觀察管路有無(wú)異常抖動(dòng)；嚴(yán)禁在管路上加藥輸液、輸血及抽取血標(biāo)本；聯(lián)合CRRT時(shí)按照ECMO的動(dòng)脈端接入，靜脈端接出的方式連接CRRT管路，避免因CRRT的使用造成ECMO動(dòng)脈端可能出現(xiàn)的氣栓[4]。翻身時(shí)注意保護(hù)管路，減少不必要的體位變動(dòng)，對(duì)于煩躁患者給予適當(dāng)約束，注意觀察膜肺與濾器的顏色有無(wú)變深。顏色變深表示有凝血傾向，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)肝素劑量，必要時(shí)更換膜肺與濾器，監(jiān)測(cè)膜肺的前后壓力。

2.9 質(zhì)量控制

科室成立“血液凈化專業(yè)小組”進(jìn)行全程管理，包括開(kāi)展前期的培訓(xùn)、考核、指引的修訂，治療過(guò)程中的環(huán)節(jié)質(zhì)控、總結(jié)等，提高治療質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3 討論

ECMO聯(lián)合CRRT是一項(xiàng)安全、有效的技術(shù)，可以在一套體外循環(huán)環(huán)路內(nèi)完成心、肺、腎多臟器聯(lián)合支持，節(jié)省一條血管通路，是搶救多臟器功能衰竭患者的重要手段。ECMO聯(lián)合CRRT治療期間，護(hù)士要熟練掌握相關(guān)操作程序，加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，預(yù)見(jiàn)性地采取有效的主動(dòng)護(hù)理，預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的救治率。