宋宏源, 何 立， 劉 俊

(1. 武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院, 湖北 武漢, 430071; 2. 三峽大學(xué)人民醫(yī)院 湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 宜昌, 443000)

非計(jì)劃拔管(UEX)又稱意外拔管，是指多種原因引起的導(dǎo)管意外滑脫或者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔出體外。神經(jīng)科患者由于病情危重，往往需要留置多根導(dǎo)管來(lái)維持治療，但UEX發(fā)生已經(jīng)成為神經(jīng)科常見的護(hù)理問(wèn)題。提高患者在治療和護(hù)理過(guò)程的安全性以及辨別患者存在的潛在危險(xiǎn)因素等[1]，尋求規(guī)范、有效的護(hù)理方式，是當(dāng)前護(hù)理研究的首要任務(wù)。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析質(zhì)量管理模式(HFMEA)是前瞻性制訂和管理向心性護(hù)理服務(wù)流程的科學(xué)工具[2]。2003年起美國(guó)醫(yī)療組織評(píng)審委員會(huì)把HFMEA列為醫(yī)院改善風(fēng)險(xiǎn)流程的評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)[3]。2018年，神經(jīng)科引入HFMEA管理模式后，神經(jīng)科的UEX發(fā)生率有了較大幅度的降低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2019 年4月神經(jīng)科留置管路(靜脈留置管、體腔引流管、鼻胃管及導(dǎo)尿管)患者100例為研究對(duì)象，HFMEA應(yīng)用前(2018年9月—12月)50例患者為對(duì)照組，HFMEA應(yīng)用后(2019年1月—4月)50例患者為觀察組。對(duì)照組男29例，女21例；年齡23～72歲，平均(45.25±2.64)歲。觀察組男30例，女20例；年齡24～69歲，平均(43.72±2.32)歲。患者均留置管道3 d以上，簽署知情同意書。2組年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立HFMEA團(tuán)隊(duì)： 本院2019年1月成立了神經(jīng)科預(yù)防UEX流程HFMEA小組，成員包括外科科護(hù)士長(zhǎng)1名、神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)2名、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)3名、神經(jīng)內(nèi)科病房骨干護(hù)士2名、神經(jīng)外科病房骨干護(hù)士2名，共10名。由外科科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行HFMEA系統(tǒng)培訓(xùn)，神經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)對(duì)照組UEX患者進(jìn)行失效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分析，篩查并確定相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)神經(jīng)科防UEX流程改進(jìn)方案。

1.2.2 繪制預(yù)防UEX流程圖： 采用頭腦風(fēng)暴的方法，小組成員對(duì)預(yù)防UEX流程進(jìn)行討論分析，確定預(yù)防UEX主要流程內(nèi)容為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管道固定、警示標(biāo)識(shí)、健康宣教、約束措施、主動(dòng)巡視、遵守操作規(guī)程7個(gè)基本過(guò)程，見圖1。

1.2.3 失效模式分析： HFMEA團(tuán)隊(duì)成員回顧對(duì)照組UEX發(fā)生原因，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)預(yù)防UEX流程逐一分析，找出每一個(gè)步驟可能的失效模式，即所有可能導(dǎo)致管道脫出的情況，分析潛在的失效結(jié)果。HFMEA步驟危急值(RPN)=嚴(yán)重程度(S)×失效幾率(O)，RPN≥8的失效模式需要改善措施，并且列出需要進(jìn)一步分析的失效模式的根本原因。RPN評(píng)分為16～1分，NCPS危險(xiǎn)評(píng)估矩陣表見表1。嚴(yán)重度分類依據(jù)極嚴(yán)重、重度、中度、輕度4個(gè)等級(jí)，評(píng)分為4～1分，本項(xiàng)目嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法見表2。失效概率是某一特定失效模式發(fā)生的可能性，失效概率分類為經(jīng)常、偶爾、不常、罕見4個(gè)等級(jí)，評(píng)分為4～1分，本項(xiàng)目失效概率評(píng)價(jià)方法見表3。

圖1 預(yù)防UEX流程

極嚴(yán)重重度中度輕度經(jīng)常161284偶爾12963不常8642罕見4321

表2 患者發(fā)生UEX的嚴(yán)重度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表3 患者發(fā)生UEX的失效概率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4 運(yùn)用HFMEA方法對(duì)患者發(fā)生UEX流程進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：小組成員對(duì)每一失效模式的S、O評(píng)估并進(jìn)行RPN評(píng)量，見表4。經(jīng)失效模式、失效結(jié)果及RPN評(píng)量分析，得出引起神經(jīng)科UEX的主要環(huán)節(jié)RPN≥8的失效模式為未實(shí)施有效約束、管道未妥善固定及健康宣教不到位，小組成員針對(duì)其主要失效原因，共同擬定對(duì)策。

1.2.5 實(shí)施改進(jìn)措施： 針對(duì)患者發(fā)生UEX流程的主要失效模式制定改進(jìn)措施：①選擇合適的約束器材和方法：由單純約束上肢細(xì)化至約束手掌，由小組成員每日進(jìn)行檢查及督促，確保約束有效的同時(shí)每2 h觀察約束部位局部皮膚及血液循環(huán)。②改進(jìn)防脫管的固定方法：如交叉固定導(dǎo)管以推動(dòng)導(dǎo)管不滑動(dòng)為宜；選擇粘性和韌性較好的膠布；及時(shí)清理口鼻分泌物；膠布敷料潮濕及時(shí)更換。③加強(qiáng)健康宣教：每周安排健康宣教班向家屬及陪護(hù)講解、強(qiáng)調(diào)留置管道的目的、注意事項(xiàng)、預(yù)防管道滑脫的意義及管道滑脫帶來(lái)的危害；現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并教會(huì)家屬在翻身時(shí)如何固定管道，防止因牽拉造成脫管風(fēng)險(xiǎn)；每個(gè)病房放置1本健康宣教畫冊(cè)，告知患者及家屬各類導(dǎo)管的重要性。

表4 項(xiàng)目失效模式、失效結(jié)果及危險(xiǎn)值評(píng)量

1.3 效果評(píng)價(jià)

比較2組失效模式PRN值和UEX發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 失效模式PRN值

觀察組患者約束措施、管道固定、健康宣教PRN值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組PRN值比較

2.2 UEX發(fā)生率

觀察組UEX發(fā)生率為10.00%(5/50)，低于對(duì)照組的26.00%(13/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

神經(jīng)科患者由于腦部受損或病變影響常導(dǎo)致意識(shí)障礙、行為紊亂等癥狀，UEX時(shí)有發(fā)生。UEX發(fā)生率已成為衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[4]。目前，HFMEA已應(yīng)用于優(yōu)化輸液流程、降低化療風(fēng)險(xiǎn)、提高口服給藥安全性及預(yù)防跌倒等領(lǐng)域[5-8]，并取得了良好效果。HFMEA的關(guān)鍵是識(shí)別失效模式、失效原因。HFMEA小組對(duì)照工作流程，對(duì)工作現(xiàn)狀進(jìn)行規(guī)范性系統(tǒng)評(píng)估，通過(guò)梳理找出需優(yōu)先解決的RPN值最高的3個(gè)失效模式，即未有效約束、固定不牢、健康宣教不到位。研究結(jié)果顯示，觀察組患者約束措施、管道固定、健康宣教PRN值低于對(duì)照組(P<0.05)，提示HFMEA干預(yù)有助于前瞻性發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。針對(duì)失效環(huán)節(jié)采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷改進(jìn)質(zhì)量過(guò)程，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，結(jié)果顯示，觀察組患者UEX 發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，HFMEA管理模式有效預(yù)防了UEX的風(fēng)險(xiǎn)，降低了神經(jīng)科UEX發(fā)生率，防范和減少了護(hù)理糾紛，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供了保障。