吳曹英 于世榮 張德志 康曉靜

反射式共聚焦激光掃描顯微鏡(reflectance confocal microscopy，RCM)由于其無創(chuàng)、高效、動態(tài)等特點在皮膚科廣泛應用[1]。目前RCM在皮膚腫瘤[2]、癌前病變、炎癥性疾病、色素性疾病、不典型皮疹[3]鑒別中的應用得到了廣泛的認可?；准毎┦且环N較常見的皮膚惡性腫瘤，多發(fā)生于面部，不典型基底細胞癌易與黑素細胞痣、脂溢性角化病、角化棘皮瘤、黑素瘤等混淆難以鑒別。傳統(tǒng)的診斷依賴于病理活檢，治療方法主要依靠手術切除。RCM檢測無創(chuàng)、實時、可重復，能立即給予診斷，確定患者的手術范圍，減少手術次數(shù)，減輕痛苦?；准毎┬g后需要隨訪，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及殘余腫瘤細胞，此時RCM的無創(chuàng)、可重復等特點減輕了患者的痛苦，體現(xiàn)出了無法比擬的優(yōu)勢。

1 材料與方法

1.1 研究對象 病例選取2016年7月至2017年12月就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科門診，行組織病理學檢查明確診斷基底細胞癌且行手術治療患者22例。其中男5例，女17例，平均年齡47.6歲，平均病程3.4年，其中鼻部12例，面頰部4例，額部3例，上唇1例，臀部1例，外陰1例。皮損表現(xiàn)：18例為結節(jié)型，3例為色素型，1例為淺表型。22例患者均手術切除治療后行組織病理學檢查明確診斷為基底細胞癌。

1.2 設備 共聚焦激光掃描顯微鏡(Viva 1500系統(tǒng)，美國Lucid公司)。

1.3 方法

1.3.1 22例患者均于術后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪分別行RCM檢測。檢測時患者取仰臥位，充分暴露手術部位，選取皮損中央凃少量蒸餾水，以超聲潤滑劑為介質(zhì)，對手術部位進行RCM掃描，光源為830 nm的激光束，輸出功率為1.0～4.5 mJ/cm2可調(diào)節(jié)，橫向分辨率為2 μm(XY水平方向)，軸向分辨率為1.6 μm(Z軸方向)，鏡頭為30×水浸物鏡，介質(zhì)分別為蒸餾水(粘合窗和皮膚間)和超聲潤滑劑(粘合窗和鏡頭間)，掃描深度為180 μm以內(nèi)可調(diào)。掃描發(fā)現(xiàn)有可疑腫瘤細胞結構，當天同一部位行組織病理學檢查。

1.3.2 組織病理學檢查均由兩位高年資病理醫(yī)師讀片診斷。

2 結果

2.1 22例患者術后1個月行RCM掃描發(fā)現(xiàn)4例患者手術區(qū)域可見有腫瘤細胞，術后3個月掃描發(fā)現(xiàn)1例患者切口附近有腫瘤細胞(圖1)，術后6個月發(fā)現(xiàn)1例患者切口附近有腫瘤細胞。6例患者RCM掃描顯示：在真皮內(nèi)可見有散在大小不一的腫瘤組織，腫瘤細胞聚集成團塊狀或條索狀，中等至高折光，細胞排列呈柵欄狀、車輪狀，細胞形態(tài)較單一，腫瘤組織內(nèi)可見有樹枝狀高折光細胞，腫瘤組織周圍可見有高折光噬黑素細胞(圖2)。腫瘤組織邊緣往往折光較高，可見血管增生擴張，考慮手術瘢痕形成。

2.2 6例患者組織病理學檢查結果均符合基底細胞癌，其中1例為淺表型，其他5例為結節(jié)型，病理特征：真皮層內(nèi)可見有大小不等的細胞團塊，境界清楚，細胞團塊邊緣的細胞排列呈柵欄狀，細胞呈嗜堿性，細胞核大呈卵圓形或梭形，胞質(zhì)較少，其胞核類似基底細胞，可見收縮間隙，部分腫瘤細胞間可見樹枝狀黑素細胞，間質(zhì)中可見噬色素細胞。腫瘤團塊間可見成纖維細胞及散在淋巴細胞浸潤，部分可見毛細血管增生(圖3)。RCM檢查結果與病檢結果相符。

圖1左側外陰術后3個月切口附近發(fā)現(xiàn)綠豆大不規(guī)則黑色斑丘疹(箭頭所示)圖2真皮層條索狀細胞團塊，細胞形態(tài)拉長，排列成柵欄狀，周圍可見單核細胞圖3真皮層內(nèi)可見有大小不等的細胞團塊，境界清楚，細胞團塊邊緣的細胞排列呈柵欄狀，細胞呈嗜堿性，細胞核大,呈卵圓形或梭形，胞質(zhì)較少，其胞核類似基底細胞，可見收縮間隙(HE,×100)

3 討論

基底細胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是淺膚色人群中最常見的皮膚腫瘤，且發(fā)生率逐年呈上升趨勢。主要好發(fā)于中老年人，多位于暴露部位，淺表性皮疹，表面見擴張的毛細血管及雀斑狀小黑點，有時伴有糜爛或潰瘍。依據(jù)組織病理生長模式，可分為結節(jié)型、微結節(jié)型、淺表型、浸潤型。組織病理學表現(xiàn)為非典型基底樣細胞聚集成結節(jié)、小葉、島、條索等。臨床具有一定特征，但診斷主要依靠組織病理學檢查?；准毎┲委煼椒ㄓ惺中g、光動力、冷凍，對于不能耐受手術、皮損面積較大、轉(zhuǎn)移性、多發(fā)的基底細胞癌患者也可選擇靶向治療、放療[4]。基底細胞癌治療后需要隨訪，但是利用組織病理學檢查來對療效進行監(jiān)測則不現(xiàn)實。

RCM具有無創(chuàng)、實時、動態(tài)、高分辨率等特點，國內(nèi)外已有很多報道證實了RCM是診斷許多腫瘤及炎癥性疾病的非常有用的非侵入性手段[5]。一項大型回顧性多中心研究[6]中83例基底細胞癌，5條特異性共聚焦特征對診斷基底細胞癌是敏感和特異的。2條或2條以上標準存在時其敏感性為100%，4條或更多的標準存在時特異性是95.7%,敏感性是82.9%。單一形態(tài)的拉長細胞核的出現(xiàn)在5條標準中最具敏感性(100%)。極化的細胞核的存在敏感性為91.6%，特異性是97.1%。Nelson[7]、Cinotti[8]、Kadouch[9]等的研究顯示RCM診斷基底細胞癌的敏感性達77%～97%,特異性達93%～95%。在一項研究中[10]，38例最終經(jīng)組織病理診斷的BCC病例，之前經(jīng)臨床和皮膚鏡檢查只檢出1/3的病例，而RCM則檢出37例。利用RCM對外用藥物[11]、冷凍[12]以及靶向藥物[10]治療基底細胞癌療效的判定也有報道。由此可見，RCM為基底細胞癌的診斷提供了敏感且特異的工具。

本研究對22例手術患者規(guī)律術后隨訪4次RCM檢測，發(fā)現(xiàn)其中4例于術后1個月發(fā)現(xiàn)有腫瘤組織，1例于術后3個月發(fā)現(xiàn)腫瘤組織，1例于術后6個月發(fā)現(xiàn)腫瘤組織，該6例患者組織病理檢查均符合基底細胞癌(100%)，其余病例隨訪12個月臨床觀察未見復發(fā)，隨訪4次RCM均未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織。回顧該6例患者術前臨床資料顯示，皮損均不典型，臨床初步診斷考慮色素痣4例，脂溢性角化病2例，除其中1例為外院手術病例，原臨床資料不完整外，其余5例皮損臨床均為不典型BCC，考慮良性皮損，手術切除均未行擴大切除，可能是切口腫瘤復發(fā)的原因之一；回顧該5例基底細胞癌患者病理切片，其中1例在深切緣，1例在側切緣可見腫瘤細胞，因未做五點檢測，故其他3例的切緣是否真的干凈也未可知。故在行手術前明確皮損的性質(zhì)也相當重要，除臨床初步診斷外，可行皮損RCM檢測，初步提示疾病的性質(zhì)，對手術切緣擬定有重要意義。

RCM觀察基底細胞癌治療后隨訪也具有一定的局限性，RCM可探及表皮及真皮淺層，部分類型的BCC腫瘤位置較深，激光未能達到，可造成漏診；另外我們在研究中也發(fā)現(xiàn)，治療后的BCC可出現(xiàn)纖維增生、結構重排，部分毛囊的次級毛囊呈現(xiàn)出基底細胞樣團塊，成柵欄狀，易造成誤診，對于可疑的病例仍需行組織病理檢查。