田嬌嬌 郭沙沙 常珈維 蒲紅琴 李良梅

摘要：為了解家庭醫(yī)生服務(wù)在重慶老人群體中的使用現(xiàn)狀，本文通過自編問卷，采用隨機(jī)偶遇的方法，針對(duì)60歲及以上的老人，在重慶市渝中、沙坪壩兩個(gè)城市社區(qū)和梁平、萬州以及南川三個(gè)農(nóng)村社區(qū)發(fā)放問卷。對(duì)家庭醫(yī)生和老人進(jìn)行深度訪談。研究發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)老年人對(duì)常見病、多發(fā)病、慢性病患者管理診療、健康咨詢、健康體檢等幾項(xiàng)服務(wù)的使用率較高，對(duì)中醫(yī)藥“治未病”、中醫(yī)針灸和家庭病床等服務(wù)的使用率較低。在城鄉(xiāng)老人使用家庭醫(yī)生提供的服務(wù)中，基本醫(yī)療服務(wù)方面差異較大，在公共衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)性化健康管理服務(wù)方面的差異較小。本文根據(jù)城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生服務(wù)使用現(xiàn)狀對(duì)其提出相應(yīng)的建議和對(duì)策。

關(guān)鍵詞：重慶? ?城鄉(xiāng)老人? ?家庭醫(yī)生? ?服務(wù)使用

一、研究緣起

當(dāng)前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾對(duì)長期、連續(xù)健康照顧的需求。同時(shí)，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費(fèi)用等。國際經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)實(shí)踐證明，在基層推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢下保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑。

家庭醫(yī)生服務(wù)是以人為中心，家庭醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為支撐，面向家庭和社區(qū)，通過簽約的方式，促使具備家庭醫(yī)生條件的全科（臨床）醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對(duì)簽約家庭的健康進(jìn)行全過程的維護(hù)，為簽約家庭和個(gè)人提供安全、方便、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生服務(wù)有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人，增強(qiáng)群眾對(duì)改革的獲得感，為實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生服務(wù)是落實(shí)醫(yī)改政策的體現(xiàn)。

2011 年 10 月，《重慶市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見》頒布后，各區(qū)縣陸續(xù)開展家庭醫(yī)生服務(wù)的宣傳與簽約試點(diǎn)。2013 年 4月，原市衛(wèi)生局出臺(tái)《關(guān)于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)轉(zhuǎn)變農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)模式的指導(dǎo)意見》，推動(dòng)了農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的展開。2016年12月，重慶市衛(wèi)生計(jì)生委為貫徹落實(shí)國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向健康管理轉(zhuǎn)變，聯(lián)合重慶市發(fā)展和改革委員會(huì)等七部門出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施意見》，在各區(qū)縣全面啟動(dòng)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

據(jù)重慶市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，自2016年全面開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來，截至2017年，我市有1013個(gè)鎮(zhèn)街、9204個(gè)村社開展了簽約服務(wù)，共簽約362萬戶、1285萬人，簽約覆蓋率42.96%，提前實(shí)現(xiàn)了國家2017年全科醫(yī)生簽約服務(wù)數(shù)達(dá)30%的目標(biāo)任務(wù)。但是針對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的使用情況這方面的研究和關(guān)注較少，尤其是對(duì)老人使用家庭醫(yī)生服務(wù)方面。所以，本文主要針對(duì)重慶市城鄉(xiāng)老人在家庭醫(yī)生服務(wù)使用方面的情況進(jìn)行分析和對(duì)比研究，旨在探索家庭醫(yī)生服務(wù)目前存在哪些問題，以期針對(duì)問題提出可行性建議。

二、研究方法與過程

（一）問卷調(diào)查

本文采用自編問卷，于2018年11月初至2019年1月底開展調(diào)查，在重慶市選取渝中區(qū)、沙坪壩區(qū)兩個(gè)城市社區(qū)和南川、梁平和萬州三個(gè)農(nóng)村社區(qū)為研究地點(diǎn)，以60歲及以上老人為問卷填答對(duì)象，收集數(shù)據(jù)資料。

問卷內(nèi)容主要有以下兩個(gè)方面：一是基本情況，包括性別、年齡、戶籍、婚姻狀況、居住情況、子女?dāng)?shù)、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療和社會(huì)保險(xiǎn)、個(gè)人月收入以及收入來源。二是家庭醫(yī)生服務(wù)使用情況。對(duì)于家庭醫(yī)生提供的服務(wù)，本文按照重慶市衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，將其分為三大類，一是基本醫(yī)療服務(wù)，主要包括常見病、多發(fā)病、慢性病患者管理診療服務(wù)、健康咨詢、普通轉(zhuǎn)診、預(yù)約門診、預(yù)約掛號(hào)、專家會(huì)診;二是公共衛(wèi)生服務(wù)，包括建立城鄉(xiāng)居民健康檔案、健康體檢、中醫(yī)藥健康管理;三是個(gè)性化健康管理服務(wù)，包括建立家庭病床、家庭護(hù)理、康復(fù)理療、空腔保健、專項(xiàng)健康評(píng)估、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測服務(wù)、中醫(yī)針灸、中醫(yī)藥“治未病” 和其他。針對(duì)這些服務(wù)設(shè)置“你是否使用以下服務(wù)？”來調(diào)查家庭醫(yī)生服務(wù)的使用情況。利用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。

本次調(diào)查共發(fā)放問卷340份，有效問卷（無空白問卷）319份，有效回收率93.8%。經(jīng)過篩選，選取已簽約的264份問卷作為本論文的數(shù)據(jù)樣本。具體情況見表2.1。

表2.1城鄉(xiāng)社區(qū)老年人基本情況（n=264）

（二）實(shí)地訪談

我們課題組從2018年12月到2019年1月在沙坪壩區(qū)、渝中區(qū)以及萬州區(qū)針對(duì)3名家庭醫(yī)生和5名老人進(jìn)行訪談。主要問及家庭醫(yī)生現(xiàn)在提供了哪些服務(wù)，以及在開展工作中遇到了哪些問題與困難。對(duì)老人的訪談主要是關(guān)于對(duì)家庭醫(yī)生提供的服務(wù)，你主要使用哪些，以及對(duì)家庭醫(yī)生提供服務(wù)滿意度等。

三、重慶城鄉(xiāng)老人家庭醫(yī)生服務(wù)使用情況

利用264份問卷數(shù)據(jù)，采用百分比描述分析探究重慶城鄉(xiāng)老人家庭醫(yī)生服務(wù)使用的現(xiàn)狀。從表3.1中數(shù)據(jù)可知，重慶城鄉(xiāng)老人對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的使用率較高，如常見病、多發(fā)病、慢性病患者管理治療，健康咨詢的使用情況占比較高，分別達(dá)到66.5%和65%，其次是預(yù)約門診和預(yù)約掛號(hào)，占比分別為31.2%和29.7%。另外，對(duì)于普通轉(zhuǎn)診和專家會(huì)診的使用較少，均在10%以下。在公共衛(wèi)生服務(wù)中，健康體檢和建立城鄉(xiāng)居民健康檔案的使用較多，占比分別為77.6%和64.8%。在個(gè)性化健康管理服務(wù)中，老人對(duì)家庭醫(yī)生提供的服務(wù)使用整體較少，大多數(shù)都在10%以下，表明老人在使用家庭醫(yī)生提供的服務(wù)過程中，個(gè)人定制的服務(wù)較少，主要集中是在一些基礎(chǔ)公共衛(wèi)生方面。

整體而言，重慶城鄉(xiāng)老人在基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)方面的使用率較高，在個(gè)性化健康管理服務(wù)的使用率較低。尤其是家庭病床、家庭護(hù)理、中醫(yī)針灸、康復(fù)理療、口腔保健以及中藥“治未病”等服務(wù)的使用率在5%以下。

表3.1 表重慶市家庭醫(yī)生服務(wù)使用現(xiàn)狀（n=264）

四、重慶市城鄉(xiāng)老人家庭醫(yī)生服務(wù)使用情況對(duì)比分析

以是否使用某種服務(wù)因變量，城鄉(xiāng)戶籍為自變量。進(jìn)行卡方檢驗(yàn)分析，以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從表中數(shù)據(jù)可知，在家庭醫(yī)生提供的服務(wù)中，常見病、多發(fā)病、慢性病患者管理診療、健康咨詢、普通轉(zhuǎn)診、預(yù)約門診、預(yù)約掛號(hào)、專家會(huì)診等方面的服務(wù)使用存在顯著城鄉(xiāng)差異，p<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，建立城鄉(xiāng)居民健康檔案，健康體檢方面存在顯著城鄉(xiāng)差異，p<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中醫(yī)藥健康管理差異不明顯，p=0.659>0.05，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在個(gè)性化健康服務(wù)這方面，家庭病床、家庭護(hù)理、專項(xiàng)健康評(píng)估、空腔保健、中醫(yī)針灸，遠(yuǎn)程健康監(jiān)測服務(wù)和其他，城鄉(xiāng)差異不明顯，p>0.05，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

所以，在家庭醫(yī)生提供的服務(wù)中，城鄉(xiāng)老人在基本療服務(wù)方面使用的差異較大;在公共衛(wèi)生服務(wù)方面的差異較小，在個(gè)性化健康管理服務(wù)方面的差異也較小，但是整體來說，對(duì)個(gè)性化健康服務(wù)的使用都較少，有的甚至沒有使用過。表明家庭醫(yī)生提供的服務(wù)在個(gè)性化健康管理服務(wù)方面使用的較少。

表4.1重慶市城鄉(xiāng)老人家庭醫(yī)生服務(wù)

使用情況對(duì)比分析（n=264）

五、當(dāng)前城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生服務(wù)使用存在的問題

（一）部分服務(wù)的使用率不高

在家庭醫(yī)生提供的服務(wù)中，普通轉(zhuǎn)診、專家會(huì)診、中醫(yī)藥健康管理、家庭病床、家庭護(hù)理、康復(fù)理療、口腔保健、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測服務(wù)、中醫(yī)針灸和中醫(yī)“治未病”等服務(wù)的使用率不高。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)現(xiàn)在的醫(yī)療資源和服務(wù)條件，還達(dá)不到一些服務(wù)的要求。比如遠(yuǎn)程健康監(jiān)測服務(wù)，需要利用互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)程連接操控，很多農(nóng)村地區(qū)還未達(dá)到這樣的條件。同時(shí)，在康復(fù)理療和口腔保健方面，很多人還沒有形成保護(hù)牙齒的意識(shí)，總是等到出現(xiàn)問題時(shí)才會(huì)看醫(yī)生。所以，這方面的知識(shí)的普及率不高，需要加強(qiáng)宣傳，提高居民和老人的健康保護(hù)意識(shí)。

（二）某些服務(wù)的認(rèn)可度較低

在問卷調(diào)查中，我們對(duì)城鄉(xiāng)老人使用家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)老人對(duì)專家會(huì)診、家庭病床、康復(fù)理療、口腔保健、中醫(yī)針灸等服務(wù)的滿意度和認(rèn)可度不高。通過訪談?wù){(diào)查，一方面是部分老人對(duì)這些服務(wù)的使用率較低，確實(shí)沒有這方面的需求，導(dǎo)致他們的認(rèn)可度和滿意度不高。另一方面，某些服務(wù)的實(shí)施本身存在困難，如在農(nóng)村很少有專家開展會(huì)診服務(wù)。而且有的老人對(duì)家庭醫(yī)生的技術(shù)和服務(wù)缺乏信任。

（三）農(nóng)村個(gè)性化健康管理服務(wù)的推廣尤其困難

在農(nóng)村，個(gè)性化健康管理服務(wù)的推廣尤其困難。在家庭病床。家庭護(hù)理、康復(fù)理療、口腔保健、中醫(yī)藥“治未病”和中醫(yī)針灸方面的服務(wù)使用率均在1.2%以下。通過調(diào)查和訪談發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)這種情況主要有兩個(gè)方面的原因：一是農(nóng)村的醫(yī)療資源不足，某些服務(wù)的設(shè)施設(shè)備落后以及人員配備不合理。二是農(nóng)村老人的經(jīng)濟(jì)水平不高，個(gè)性化健康管理服務(wù)是根據(jù)老人需求定制，需要支付一定的費(fèi)用，所以很多老人是不愿意支付這個(gè)費(fèi)用或者經(jīng)濟(jì)水平達(dá)不到費(fèi)用支付的要求。

六、結(jié)論及建議

（一）結(jié)論

整體來說，重慶市城鄉(xiāng)老人在家庭醫(yī)生提供的服務(wù)中基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的使用率較高，個(gè)性化健康管理服務(wù)的使用率較低;從城鄉(xiāng)對(duì)比分析來看，城鄉(xiāng)老人在家庭醫(yī)生服務(wù)使用還是存在一些差異的，城市老人在普通轉(zhuǎn)診、專家會(huì)診、專項(xiàng)健康評(píng)估、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測服務(wù)、康復(fù)理療和健康保健等方面服務(wù)的使用率比農(nóng)村高。另外，重慶城鄉(xiāng)老人在家庭醫(yī)生服務(wù)使用還存在著部分服務(wù)的使用率不高，認(rèn)可度較低以及農(nóng)村個(gè)性化健康管理服務(wù)的推廣困難等問題。

（二）建議：改進(jìn)重慶市城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生服務(wù)的建議

第一，加大宣傳力度，提升城鄉(xiāng)社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉度、認(rèn)知度以及參與度。當(dāng)前家庭醫(yī)生提供的某些服務(wù)的認(rèn)知度和使用率還不高。所以，要促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)盡快的實(shí)施推行，需要政府，醫(yī)院以及媒體各方面的大力宣傳。首先，家庭醫(yī)生要走進(jìn)社區(qū)，面對(duì)面的對(duì)居民進(jìn)行宣傳與健康指導(dǎo)，尤其對(duì)一些老人認(rèn)可度和使用率不高的服務(wù)進(jìn)行大力宣傳，比如對(duì)個(gè)性化健康管理服務(wù)。其次，動(dòng)用社區(qū)居委會(huì)的力量進(jìn)行宣傳，通過社區(qū)宣傳欄，貼海報(bào)，每家每戶發(fā)放家庭醫(yī)生小冊(cè)子等進(jìn)行宣傳。最后，政府和媒體利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，微博、微信公眾號(hào)以及政府官網(wǎng)進(jìn)行宣傳推廣，多管齊下，加大老人或居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)與了解，提高其認(rèn)可度和使用率。

第二，完善城鄉(xiāng)社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其設(shè)施設(shè)備和人員隊(duì)伍。在對(duì)城鄉(xiāng)老人使用家庭醫(yī)生服務(wù)的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)很多服務(wù)城鄉(xiāng)老人的使用率不高，一方面是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備不完善，無法提供某些服務(wù)。另一方面是由于人才隊(duì)伍配備的不合理。在訪談中從一位農(nóng)村社區(qū)的家庭醫(yī)生那里了解到，目前他們負(fù)責(zé)的那塊區(qū)域就只有他一個(gè)家庭醫(yī)生，工作量大，任務(wù)難以完成。同時(shí)，加之群眾的不了解，導(dǎo)致家庭醫(yī)生開展服務(wù)時(shí)困難重重。所以，需要政府加大財(cái)政投入和支持力度，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備，合理配備人員隊(duì)伍，鼓勵(lì)全科醫(yī)生到基層服務(wù)，更多醫(yī)療資源向基層傾斜。

第三，完善家庭醫(yī)生的激勵(lì)制度，提高其工作積極性。在開展家庭醫(yī)生服務(wù)工作中，由于福利待遇的問題，導(dǎo)致很多家庭醫(yī)生的服務(wù)積極性不高，也使得老人的認(rèn)可度較低。所以應(yīng)完善家庭醫(yī)生的激勵(lì)和考核制度，提高其福利待遇和津貼補(bǔ)貼，使其收入和工作量成正比。在具體實(shí)施中，可以根據(jù)簽約量和門診工作量以及服務(wù)滿意度等指標(biāo)對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行考核，同時(shí)作為晉升的重要因素，通過多種途徑形成有效的激勵(lì)制度，提高家庭醫(yī)生工作積極性和服務(wù)水平。

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（項(xiàng)目名稱：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新形勢下家庭醫(yī)生服務(wù)模式的本土化困境與應(yīng)對(duì)策略——以重慶為例 ;項(xiàng)目編號(hào)：201810650003;作者單位：四川外國語大學(xué)。作者簡介：[1]田嬌嬌，法學(xué)學(xué)士，單位：四川外國語大學(xué)社會(huì)學(xué)專業(yè)，研究方向：農(nóng)村社會(huì)學(xué)。[2]郭沙沙，法學(xué)學(xué)士，單位：四川外國語大學(xué)社會(huì)學(xué)專業(yè)，研究方向：社會(huì)學(xué)。）