蔣建民

摘 要：戰(zhàn)略成本管理是一種具有全面性和前瞻性的成本管理思想和管理工具，對公立醫(yī)院具有普遍意義，公立醫(yī)院的公益性、服務(wù)對象特殊性和體制獨特性決定了戰(zhàn)略成本管理在公立醫(yī)院具有特殊性。研究戰(zhàn)略成本管理有利于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，有利于加強(qiáng)醫(yī)院管理，更有利于更新成本管理觀念。本文分析公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位和總體目標(biāo)，戰(zhàn)略成本管理目標(biāo)體系、分析體系和控制體系的構(gòu)建，為公立醫(yī)院在復(fù)雜多變的環(huán)境下確立競爭優(yōu)勢和核心競爭力提供借鑒和啟示。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 戰(zhàn)略成本 ?目標(biāo)體系 分析體系 ?核心競爭力

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，面臨重要的戰(zhàn)略發(fā)展機(jī)遇期。同時，醫(yī)療市場競爭激烈，財政補(bǔ)償機(jī)制不到位，醫(yī)療費用過高，以及內(nèi)部運行機(jī)制的改革也向公立醫(yī)院管理者提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，公立醫(yī)院要在堅持公益性的前提下，確保其在醫(yī)療市場中的主體地位，贏得持久的核心競爭力和市場優(yōu)勢，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，必須引入戰(zhàn)略管理思想，創(chuàng)新成本管理方法和手段，從戰(zhàn)略角度分析、研究和控制成本，實施戰(zhàn)略成本管理。

一、戰(zhàn)略定位和總體目標(biāo)

（一）公立醫(yī)院性質(zhì)和醫(yī)療改革總目標(biāo)

公立醫(yī)院是具有公益性質(zhì)的事業(yè)單位。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009年）指出，“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為”。政府對公立醫(yī)院的定位及醫(yī)改政策對公立醫(yī)院提出的目標(biāo)自然成為公立醫(yī)院的行動準(zhǔn)則。綜上，我國公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位與目標(biāo)可概括為，堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，以社會效益為基本原則，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，不以盈利為目的，為群眾提供安全有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（二）各級醫(yī)院的功能定位和目標(biāo)

根據(jù)醫(yī)改意見，各級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中承擔(dān)各自的功能定位。危重疑難病的診治、醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)是中央和省級人民政府主辦的公立醫(yī)院的主要責(zé)任。國家級醫(yī)學(xué)中心主要負(fù)責(zé)向各個省、區(qū)、市提供代表國家級水平的疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)教育和科研、教學(xué)等多項任務(wù);在省會城市和較大規(guī)模的城市設(shè)置省級醫(yī)療中心;城市醫(yī)院主要負(fù)責(zé)危重急癥和疑難病癥的診治，醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)，以及指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員;縣級醫(yī)院承擔(dān)下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與人員培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)和危重急癥病人的搶救。為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、戰(zhàn)略成本管理目標(biāo)體系構(gòu)建

（一）公立醫(yī)院戰(zhàn)略成本目標(biāo)

公立醫(yī)院戰(zhàn)略成本目標(biāo)是醫(yī)院在政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃框架內(nèi)，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃所確定方向而制定的執(zhí)行性戰(zhàn)略目標(biāo)。根據(jù)公立醫(yī)院是我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中獨特的經(jīng)濟(jì)實體這一自然屬性，充分發(fā)揮有利環(huán)境因素，克服不利因素，提高核心競爭力，不斷增強(qiáng)和保持醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的能力。

（二）戰(zhàn)略成本管理目標(biāo)的層次

政府、服務(wù)對象（患者）及公立醫(yī)院自身，對醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理目標(biāo)有不同的要求。從政府角度來看，公立醫(yī)院的性質(zhì)及醫(yī)改總目標(biāo)決定了醫(yī)院的戰(zhàn)略定位和總體目標(biāo)。政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是決定醫(yī)院戰(zhàn)略定位和戰(zhàn)略目標(biāo)的約束性文件，是政策層面的戰(zhàn)略目標(biāo)，它決定了醫(yī)院成本管理的方向。從患者角度看，成本管理目標(biāo)體現(xiàn)“堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位”的要求，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療服務(wù)，不以追逐經(jīng)濟(jì)效益為出發(fā)點和最終目的。從公立醫(yī)院自身來看，在完成政府規(guī)定的功能任務(wù)前提下，只能通過開展醫(yī)療服務(wù)獲得對消耗的補(bǔ)償，要控制成本;醫(yī)療需求的多樣性和醫(yī)療資源的稀缺、加劇了醫(yī)療市場的競爭，要取得競爭優(yōu)勢，必須優(yōu)化資源配置，提高資源利用率，從戰(zhàn)略上獲取長期的成本優(yōu)勢。由此可見，公立醫(yī)院成本管理目標(biāo)體系包含三個層次。

1、降低內(nèi)部成本

戰(zhàn)略成本管理的首要目標(biāo)是降低內(nèi)部成本，即實現(xiàn)成本優(yōu)先戰(zhàn)略。這符合公立醫(yī)院的公益性和醫(yī)改的要求。降低成本主要是指公立醫(yī)院開展醫(yī)療活動，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能降低耗費。主要是加強(qiáng)日常成本管理，包括擬定成本計劃和成本目標(biāo)，編制并實施全面預(yù)算和成本計劃，建立成本管理制度和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)成本核算，對成本發(fā)生過程進(jìn)行控制，核算和評價成本水平以及成本管理的業(yè)績，開展成本分析并持續(xù)改進(jìn)，實施成本激勵，加強(qiáng)團(tuán)隊和員工的戰(zhàn)略成本管理能力和戰(zhàn)略成本意識的培訓(xùn)等。

2、利用優(yōu)勢資源拓展醫(yī)療市場，提高自我補(bǔ)償能力

醫(yī)療資源配置的不平衡性決定了公立醫(yī)院要取得競爭優(yōu)勢必須從戰(zhàn)略空間去實現(xiàn)成本管理目標(biāo)。由于醫(yī)療需求多樣化，醫(yī)療資源多元化，醫(yī)療市場競爭激烈，公立醫(yī)院必須充分利用優(yōu)勢資源，實施差異化戰(zhàn)略，拓寬醫(yī)療市場，獲得社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。降低成本可以獲得效益，但在一定條件下，增加成本可以獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益和競爭優(yōu)勢。成本管理不能僅著眼于成本本身，充分利用戰(zhàn)略成本信息，包括財務(wù)和非財務(wù)的、物質(zhì)和非物質(zhì)、經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)，分析市場定位和市場占有率，擴(kuò)大服務(wù)半徑、提供醫(yī)療特色服務(wù)，提高醫(yī)院對消耗的補(bǔ)償能力，增加效益。

3、獲取核心競爭力

戰(zhàn)略成本管理實施的終極目標(biāo)是獲取長久的競爭優(yōu)勢。面對激烈的市場競爭，公立醫(yī)院要獲得長久的優(yōu)勢，需要采取多種戰(zhàn)略措施，戰(zhàn)略成本管理的目標(biāo)就是要配合戰(zhàn)略措施的實施。戰(zhàn)略的選擇和實施是公立醫(yī)院發(fā)展的核心和根本利益，其需要是第一位的。成本管理既要配合和滿足為獲得競爭優(yōu)勢所進(jìn)行的戰(zhàn)略選擇，又要配合公立醫(yī)院實施各種戰(zhàn)略對成本和成本管理的需求。

三、戰(zhàn)略成本管理分析體系構(gòu)建

（一）戰(zhàn)略價值鏈分析

通過價值鏈分析，一是了解醫(yī)院在整個行業(yè)價值鏈中的位置，探索利用上、下游價值鏈管理的可能性;二是了解醫(yī)院內(nèi)部價值鏈，努力消除不增值作業(yè)，減少浪費;三是了解醫(yī)院競爭對手的價值鏈，明確自身的強(qiáng)勢和弱勢，面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。價值鏈在經(jīng)濟(jì)活動中無處不在，上下游關(guān)聯(lián)的組織與組織之間存在價值鏈，醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務(wù)單元的聯(lián)系構(gòu)成了醫(yī)院的價值鏈。

1、行業(yè)價值鏈分析

醫(yī)院行業(yè)價值鏈的整合一般包括縱向整合與橫向整合?？v向整合可以帶來聯(lián)合作業(yè)的經(jīng)濟(jì)性，從多方降低成本。一般限于價值鏈前端的藥品等采購領(lǐng)域及后端的患者管理等方面。與藥商合作管理藥品配送，整合流通渠道，可以獲取流通環(huán)節(jié)利潤，節(jié)約采購交易成本，省去醫(yī)院倉儲、配送相關(guān)人員費用。同理，可以嘗試后勤社會化，提高效率，降低成本。對患者價值鏈來說，目前醫(yī)院的做法一般是降低患者的時間成本，縮短就醫(yī)流程，改善就醫(yī)環(huán)境，采取電子預(yù)約就診、隨訪等。橫向整合有規(guī)模擴(kuò)張和資源互補(bǔ)重組兩個目的。規(guī)模擴(kuò)張一般是由于醫(yī)療服務(wù)需求量的上升，醫(yī)院資源不足限制了醫(yī)院的發(fā)展，此時采取擴(kuò)張模式。資源互補(bǔ)重組一般是醫(yī)院彼此之間資源存在互補(bǔ)性，通過重組最大限度的發(fā)揮資源效應(yīng)。

2、內(nèi)部價值鏈分析

根據(jù)公立醫(yī)院的內(nèi)外環(huán)境，其整體價值鏈將面對患者、職工、供應(yīng)商和政府四個要素。醫(yī)院對患者的價值是最根本的，而醫(yī)療質(zhì)量則是醫(yī)院對患者價值總的體現(xiàn)。在療效相近的情況下，費用和療程將起著決定性作用。醫(yī)院對患者價值是醫(yī)院競爭力的綜合指標(biāo)，因此，醫(yī)院在提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的同時，還要努力降低患者的治療過程成本。

醫(yī)院的最終價值是由職工創(chuàng)造的，職工和醫(yī)院之間的關(guān)系是醫(yī)院價值鏈分析中關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院必須關(guān)注職工滿意度。為了建立有競爭力的內(nèi)部價值鏈，醫(yī)院將內(nèi)部業(yè)務(wù)活動和管理活動分解為許多單元的價值鏈。如果該價值鏈上所有活動的累計總成本小于競爭對手時就有了戰(zhàn)略成本優(yōu)勢。

3、競爭對手價值鏈分析

對競爭對手價值鏈管理，主要是系統(tǒng)了解其門診、住院、行政、后勤、信息系統(tǒng)等方面的價值鏈流程，與自己的價值鏈對比尋找可以改進(jìn)的地方，分析原因，找出對策，積極改進(jìn)。

（二）戰(zhàn)略定位分析

公立醫(yī)院由于服務(wù)對象的特殊性，要堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。這就要求公立醫(yī)院實施戰(zhàn)略定位和目標(biāo)時，具有特殊性。如前所述，公立醫(yī)院的功能定位和目標(biāo)受制于國家的醫(yī)改政策和政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。各級公立醫(yī)院必須根據(jù)整個醫(yī)療服務(wù)體系的戰(zhàn)略定位和總體目標(biāo)考慮現(xiàn)實和可能，找準(zhǔn)自己的功能定位，并根據(jù)定位和協(xié)作分工角色，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。

1、成本領(lǐng)先戰(zhàn)略

成本領(lǐng)先戰(zhàn)略是諸戰(zhàn)略中最為明確的一種。成為行業(yè)中的低成本服務(wù)提供單位，即在提供的服務(wù)功能、質(zhì)量差別不大的條件下，努力降低成本取得競爭優(yōu)勢是醫(yī)院的目標(biāo)之一。醫(yī)院能夠創(chuàng)造和維持全面的成本領(lǐng)先地位的前提，是將患者就醫(yī)費用控制在行業(yè)平均水平，在與對手相當(dāng)或在相對較低的價位上，低成本優(yōu)勢將轉(zhuǎn)化為高收益。

2、差異領(lǐng)先戰(zhàn)略

當(dāng)一家醫(yī)院能夠為患者提供一些獨特的、對患者來說不僅僅是價格低廉的服務(wù)時，這家醫(yī)院就具有了區(qū)別其他競爭對手的經(jīng)營差異性。差異領(lǐng)先戰(zhàn)略要求醫(yī)院選擇那些有利于競爭的，并能使自己的經(jīng)營獨具特色的領(lǐng)域，而獨具特色的關(guān)鍵是創(chuàng)新。各類?？漆t(yī)院尤其最適合采取此戰(zhàn)略。差異化戰(zhàn)略代價一般較高，它不能直接降低成本，但是可以通過差異優(yōu)勢增加服務(wù)量，從而相對降低成本。

（三）戰(zhàn)略成本動因分析

1、結(jié)構(gòu)性成本動因分析

規(guī)模動因。規(guī)模動因通過固定成本方式?jīng)Q定醫(yī)院的成本。合理的醫(yī)院規(guī)模、優(yōu)化的固定成本配置是醫(yī)院成本的決定性因素。醫(yī)院的人、財、物、資源配置，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、發(fā)展、醫(yī)院定位、技術(shù)水平等因素合理安排。

業(yè)務(wù)范圍。指醫(yī)院價值鏈的縱向長度和橫向?qū)挾取?/p>

經(jīng)驗與技術(shù)。醫(yī)院在提供服務(wù)時，使用高成本的高技術(shù)、還是用適宜的技術(shù)開展服務(wù)，取決于醫(yī)院的戰(zhàn)略定位和成本策略。一般來說，國家級或區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)其定位可采用一些高成本的高技術(shù)服務(wù)，解決疑難雜癥，引領(lǐng)技術(shù)發(fā)展?？h級及以下醫(yī)院應(yīng)主要采用適宜有效的低成本技術(shù)，以降低群眾的基本醫(yī)療服務(wù)成本。

資源配置。人員、設(shè)備、房屋等是醫(yī)院的主要資源，這些資源配置是否合理，將直接影響到醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和成本整體水平。如高端醫(yī)療設(shè)備投資成本巨大，但效率高、效果好。更重要的是，現(xiàn)代化醫(yī)院中很多學(xué)科，往往需要以先進(jìn)的設(shè)備相支撐，有時甚至擁有一臺高精尖設(shè)備而撐起某個學(xué)科的作用。

科室分工。分工越細(xì)，越有利于?？频目v深發(fā)展，適合于病人多，?？铺厣^強(qiáng)的強(qiáng)院、強(qiáng)科。對一般醫(yī)院或科室的分工不能太細(xì)，分工越細(xì)，需要更多的人去支撐，在?？乒ぷ髁坎蛔愕那闆r下，成本較高。

2、執(zhí)行性成本動因分析

勞動力對醫(yī)院的向心力。員工向心力直接決定了員工的工作積極性、責(zé)任感。醫(yī)院工作繁雜，工作中耗費的材料成本、時間成本、質(zhì)量成本難于監(jiān)督。因此，要努力提高員工向心力，發(fā)揮員工主觀能動性，有效降低醫(yī)院成本。

全面質(zhì)量管理。質(zhì)量對醫(yī)院成本的影響是決定性的，體現(xiàn)在質(zhì)量事件引起的成本不僅包括醫(yī)療賠償成本、醫(yī)療彌補(bǔ)成本及對醫(yī)院信譽造成損失引起的無形成本，還包括病人為此付出的時間成本、身體成本直到生命成本，甚至還包括社會成本。對質(zhì)量的管理是戰(zhàn)略層面的成本管理。

醫(yī)療服務(wù)要素（資源）能力的利用。醫(yī)院應(yīng)努力提高現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用效率，讓業(yè)務(wù)量在最佳的規(guī)模和能力左右運行，從而有效降低醫(yī)療服務(wù)的單位成本。

要素之間的聯(lián)系與協(xié)調(diào)。醫(yī)院的各種價值鏈活動之間是相互關(guān)聯(lián)的。通過協(xié)調(diào)和優(yōu)化這些關(guān)系，消除或減少各種價值鏈流程之間聯(lián)系時的成本和損失，都可以獲得控制和降低成本的效果。執(zhí)行成本動因與結(jié)構(gòu)性成本動因有著不同的性質(zhì)。在醫(yī)院基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)既定的條件下，通過執(zhí)行性成本動因分析，可以提高各種執(zhí)行性因素的能動性，優(yōu)化它們之間的組合，從而使價值活動達(dá)到最優(yōu)化，降低價值鏈總成本。

四、戰(zhàn)略成本管理控制體系構(gòu)建

（一）重構(gòu)價值鏈

擁有成本優(yōu)勢的醫(yī)院，其價值鏈往往與競爭對手的價值鏈存在顯著差異。為了進(jìn)一步獲得成本優(yōu)勢，必須改變成本發(fā)生的基本條件。當(dāng)某一項成本在一定條件下，改善到一定程度，會逐步達(dá)到收益遞減點，降低成本異常艱難，在此狀況下，成本的降低依賴于改善環(huán)境或技術(shù)條件，需要對整個價值鏈進(jìn)行深入分析，在一定的條件下進(jìn)行價值鏈的重構(gòu)，達(dá)到控制成本的目的。

（二）控制成本動因

公立醫(yī)院的成本地位源于其價值活動的成本行為，成本行為取決于成本動因。成本動因控制的重點內(nèi)容應(yīng)該是醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)、戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃、技術(shù)服務(wù)特色和市場開拓，甚至包括戰(zhàn)略選擇的時機(jī)，時間成本與質(zhì)量成本管理、改善成本動因之間的聯(lián)系等方面。

五、結(jié)束語

公立醫(yī)院的公益性、服務(wù)對象的特殊性、體制的獨特性決定了戰(zhàn)略成本管理在公立醫(yī)院具有特殊性。表現(xiàn)在戰(zhàn)略定位選擇上，應(yīng)首先考慮如何滿足社會的需要，在此基礎(chǔ)上考慮如何減低成本。在價值鏈分析上，主要集中對內(nèi)部質(zhì)量、流程、效率、成本等方面下功夫;在成本動因選擇上有獨特的戰(zhàn)略性成本動因。如政府對醫(yī)院的功能定位。由于本人能力所限，對戰(zhàn)略成本管理的實證研究欠缺，有待以后進(jìn)一步研究。

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