農(nóng)雯琦

摘 要：目的：定性分析執(zhí)行DRG付費制對A醫(yī)院運營管理的影響;方法：運用SCP分析模型分析A醫(yī)院執(zhí)行DRG付費前后結(jié)構(gòu)-行為-績效的變化;結(jié)果：DRG付費可促進(jìn)醫(yī)院加強精細(xì)化管理，在控制醫(yī)療成本費用的同時，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，同時也出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新受限、醫(yī)生道德風(fēng)險等負(fù)面影響;結(jié)論：DRG付費對醫(yī)院運營有積極和負(fù)面雙重影響，應(yīng)采取措施趨利避害。

關(guān)鍵詞：DRG付費制 ?醫(yī)院運營管理 ?影響

一、前言

近幾年一系列的醫(yī)改文件提到DRG付費制：2015年5月國務(wù)院《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革指導(dǎo)意見》鼓勵推行DRG付費制;2016年7月人社部《積極推動醫(yī)改、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革》提出要積極推動DRG的應(yīng)用;2016年10月國務(wù)院《健康中國2030年規(guī)劃綱要》提出積極探索DRG付費制;2017年1月醫(yī)改“十三五”規(guī)劃再次提到要鼓勵實行DRG付費;2017年6月，國家出臺《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）要求選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點，DRG正式引入我國醫(yī)療保險支付方式中。A醫(yī)院于2017年6月實行DRG付費制，為適應(yīng)該政策，醫(yī)院的內(nèi)部管理、醫(yī)護人員行為均有所變化。DRG付費制成為醫(yī)院運營的指揮棒，除了規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，還引導(dǎo)醫(yī)院管理精細(xì)化。

二、相關(guān)理論

DRG（Diagnosis Related Groups）為“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRG付費制（-Prospective Payment System）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制”，即對各DRG診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。

SCP（structure-conduct-performance）即結(jié)構(gòu)-行為-績效分析模型，是由美國哈佛大學(xué)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟學(xué)權(quán)威貝恩、謝勒等人于20世紀(jì)30年代建立的。該模型提供了一個既能深入具體環(huán)節(jié)，又有系統(tǒng)邏輯體系的市場結(jié)構(gòu)（Structure）一市場行為（Conduct）一市場績效（Performance）的產(chǎn)業(yè)分析框架。SCP模型從外部沖擊、行業(yè)結(jié)構(gòu)、企業(yè)行為和經(jīng)營績效四個角度來分析外部沖擊的影響。本文中，外部沖擊是指醫(yī)保DRGs付費制政策，結(jié)構(gòu)是指L醫(yī)院的內(nèi)部運行結(jié)構(gòu)，行為是指醫(yī)院管理者以及醫(yī)護人員的行為變化，績效指執(zhí)行DRGs付費政策后產(chǎn)生的效果。

三、DRG付費制的SCP分析

按照“結(jié)構(gòu)一行為一績效”（SCP）模型的分析思路，本文產(chǎn)出模型如圖2

（一）外部沖擊

指A醫(yī)院所在城市的DRG付費政策。政策要點為：以收定支，結(jié)余留用，超支不補。醫(yī)保按按病組確定基準(zhǔn)點數(shù)，按不同等級醫(yī)院設(shè)定點數(shù)調(diào)整系數(shù)。醫(yī)院與醫(yī)保結(jié)算的計算方式為：

結(jié)算費用=各醫(yī)院DRG點數(shù) ×點值。其中：點數(shù)=對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)×病組點數(shù)調(diào)整系數(shù);點值=（所有醫(yī)院患者個人實際承擔(dān)費用+醫(yī)院住院預(yù)算統(tǒng)籌基金）÷所有醫(yī)院住院病例點數(shù)）。

（二）結(jié)構(gòu)

指DRG付費政策出臺后，A醫(yī)院為應(yīng)對該政策可能對醫(yī)院產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)而采取的內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)變化。如：

1、成立領(lǐng)導(dǎo)小組

成立由院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、財務(wù)、信息、質(zhì)量辦、藥劑等部門參與的多部門配合的DRG付費工作協(xié)調(diào)機制。負(fù)責(zé)制定、審核、監(jiān)管DRG付費制下的各項管理措施。包括在DRG付費機制下如何制定服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量等各項考核指標(biāo);如何對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測;如何加強預(yù)算和成本管理;如何制定與數(shù)據(jù)質(zhì)量關(guān)聯(lián)的獎懲等具體措施，解決此政策下出現(xiàn)的困難和問題等。

2、分級分類開展培訓(xùn)

（1）開展全員培訓(xùn)：對全院職工進(jìn)行DRG付費知識、付費政策培訓(xùn)，明確醫(yī)院各部門、各崗位人員在DRG付費鏈條上的角色和作用，形成全員參與、全過程管理、相互支持配合的工作機制。

（2）病案首頁書寫規(guī)范培訓(xùn)：病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、正確性、及時性，直接影響DRG的開展，DRG的分組質(zhì)量和后期使用效果受制于病案首頁數(shù)據(jù)的采集，因此病案首頁是DRG工作賴以開展的基礎(chǔ)，尤其醫(yī)生對患者的主、次診斷是準(zhǔn)確進(jìn)行疾病分組的依據(jù)，不同的診斷會直接導(dǎo)致疾病分組不同，付費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療評價及醫(yī)院管理等一系列工作不同。因此對醫(yī)務(wù)人員病案首頁書寫的規(guī)范培訓(xùn)非常重要和必要。

（3）編碼員的培訓(xùn)：DRG的分組是否正確，直接決定醫(yī)院與醫(yī)保結(jié)算的費用。而編碼員便是根據(jù)對病案首頁的不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療等等內(nèi)容的正確理解與判定進(jìn)行DRG分組，是病案首頁的“翻譯者”、“質(zhì)控者”、“建橋者”。因此醫(yī)院尤其重視編碼員培訓(xùn)，不僅外派編碼員到先進(jìn)地區(qū)培訓(xùn)，以提高其編碼知識和經(jīng)驗，強化準(zhǔn)確分組能力。同時以編碼的數(shù)量、質(zhì)量、對病案首頁質(zhì)量控制和反饋等考核編碼員的績效。

3、健全成本核算和成本控制機制

在DRG付費制下，成本管理和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全需達(dá)到有效平衡，傳統(tǒng)付費下病人負(fù)擔(dān)的費用與醫(yī)療成本正相關(guān)，因此醫(yī)生控制成本的動力不足。DRG付費下住院病例的支付標(biāo)準(zhǔn)就是醫(yī)療服務(wù)項目盈虧的臨界點，診斷和手術(shù)操作確定后，與病人住院期間接受的服務(wù)及其數(shù)量（尤其是使用的藥品和耗材）關(guān)系不大。若診治成本高于DRG付費的結(jié)算費用，醫(yī)院做得越多虧損越大。因此，倒逼醫(yī)院健全成本核算和成本控制機制，在既定的結(jié)算費用下控制藥品和衛(wèi)生耗材成本，保證醫(yī)務(wù)人員服務(wù)收入占比，提升醫(yī)院運行效率。措施包括：（1）成本核算的精細(xì)化：開展DRG病組成本核算，對照病組實際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的差距，針對性地管控成本;（2）加強藥品成本的管控：結(jié)合臨床路徑根據(jù)科室和病組成本核算合理下達(dá)科室和病組藥占比管控指標(biāo)，加強用藥動態(tài)監(jiān)管和分析，限制輔助用藥，針對性地限量采購等;（3）加強耗材成本的管理：根據(jù)科室和病組成本核算合理下達(dá)科室和病組耗材占比管控指標(biāo);制定耗材目錄，規(guī)范耗材的準(zhǔn)入、審批、使用環(huán)節(jié)管控;采取帶量競爭性談判等措施降價采購等;（4）撤消檢驗套餐，醫(yī)院紀(jì)委對指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的科室和個人進(jìn)行誡勉談話等。杜絕濫檢查、濫用藥、大處方等行為。

4、強化預(yù)算約束措施

以預(yù)算為導(dǎo)向引導(dǎo)員工主動管控成本，實行收支預(yù)算歸口管理，每項指標(biāo)均有醫(yī)院的目標(biāo)、主管的職能歸口部門，指標(biāo)歸口管理的職能部門為達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)而采取的具體措施。如：下達(dá)工作量、工作質(zhì)量、收入結(jié)構(gòu)、藥耗成本、均費預(yù)算等，并納入預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)管，實時掌握各項指標(biāo)的異動情況，形成事前有目標(biāo)、事中有監(jiān)督、事后有考核的全過程預(yù)算的管理機制，強化預(yù)算對醫(yī)療成本管理的約束力。

5、改造信息化平臺，提高監(jiān)管效率

通過改造升級醫(yī)院的信息平臺，將手術(shù)分級管理、藥物分級管理、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管指標(biāo)、DRG付費管控指標(biāo)、藥占比、耗材占比等成本和預(yù)算指標(biāo)、科室執(zhí)行DRG盈虧情況等通過信息系統(tǒng)來管理和控制，醫(yī)護人員可在醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢，及時了解各項指標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定。

6、結(jié)合績效考核機制

將DRG付費制的執(zhí)行情況納入績效考核。措施包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療成本管理、預(yù)算管理、費用控制納入績效考核方案。將工作量和工作效率指標(biāo)（住院人數(shù)、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)）、工作質(zhì)量指標(biāo)、收入和成本結(jié)構(gòu)指標(biāo)（藥占比、耗材占比、輔助檢查占比）、費用指標(biāo)（住院病人人均費用、每床日費用）、患者滿意度、預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行率等管理指標(biāo)作為績效考核的關(guān)鍵指標(biāo)加強監(jiān)管，利用績效杠桿引導(dǎo)職工向醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)努力。

（三）行為表現(xiàn)

“行為”指醫(yī)院調(diào)整內(nèi)部管理措施，結(jié)構(gòu)變化后，醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的行為改變，如下：

1、積極影響

（1）日常監(jiān)管和定期考核，持續(xù)改進(jìn)DRG付費管理

領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開專題會，研究討論相關(guān)問題。如：監(jiān)測和分析醫(yī)療質(zhì)量、完善手術(shù)和高風(fēng)險操作授權(quán)、重點疾病和手術(shù)死亡率、并發(fā)癥、重返率、平均住院日，藥占和耗材等資源消耗指標(biāo);總結(jié)DRG分組情況、DRG費用管理和使用情況、盈虧情況，分析藥品、耗材使用異動病歷，重點分析和討論盈虧超10%的病組和科室;運用培訓(xùn)、質(zhì)量點評、考核和獎懲等措施不斷對執(zhí)行DRG付費政策糾偏。

（2）醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療質(zhì)量

經(jīng)過信息化改造，醫(yī)生的各種診療數(shù)據(jù)將被采集和整理，每一項醫(yī)療服務(wù)行為將被還原、分析、比較。領(lǐng)導(dǎo)小組每月將科室間、醫(yī)師間、病組間的病案首頁、臨床路徑規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)等對標(biāo)分析和反饋，倒逼醫(yī)生重視并不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（3）成本和預(yù)算管理意識加強，醫(yī)務(wù)人員主動控費

基于以上預(yù)算、成本、績效等醫(yī)院精細(xì)化的管控措施，通過職能科室的歸口監(jiān)管，職工成本和預(yù)算管理意識增強，醫(yī)護人員主動選擇合理的臨床路徑，縮短住院日、減少濫檢查、濫用藥和過度治療行為，盡量選擇使用質(zhì)優(yōu)價平的藥品和衛(wèi)生耗材，控制醫(yī)療費用的不合理增長。

（4）服務(wù)量增加

在以前的醫(yī)保總額控費下，醫(yī)院增加服務(wù)量并不一定能得到醫(yī)保的清算，一旦醫(yī)保指標(biāo)超標(biāo)，會發(fā)生推諉病人的現(xiàn)象。而在DRG付費制下，醫(yī)保不再給醫(yī)院下達(dá)年度費用控制指標(biāo)，醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作量不再受指標(biāo)瓶頸的限制，杜絕了醫(yī)務(wù)人員拒收住院病人的情況，住院人數(shù)和手術(shù)人數(shù)增加。

（5）管理效率和精細(xì)化程度提高

醫(yī)院以上的內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)變化可督促職能管理部門優(yōu)化信息系統(tǒng)與各項流程，提高成本、預(yù)算、績效、監(jiān)管的工作效率及指導(dǎo)水平，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平與管理。

2、負(fù)面影響

少部分DRG付費標(biāo)準(zhǔn)低于實際成本，誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員逆向選擇，從而產(chǎn)生以下負(fù)面影響：

（1）患者隱性負(fù)擔(dān)加重：為控制DRG病組成本，部分醫(yī)生會采取以下行為，加重患者自負(fù)費用，不利于醫(yī)療總費用控制。如：增加門診服務(wù)，使門診費用上漲;向患者推薦自費藥品和診療服務(wù)，減少出院帶藥量;醫(yī)生改變診斷和操作編碼，使得病例被分到補償額度較高的DRG。

（2）潛在的醫(yī)療風(fēng)險： DRG付費會誘使醫(yī)生即考慮醫(yī)療質(zhì)量又要考慮費用問題，分散時間和精力，增加工作負(fù)擔(dān)而選擇逃避，從而傾向選擇救治病情較輕、醫(yī)療支出成本低的患者。而疑難重癥病人病情危重、復(fù)雜、合并癥多，診治會消耗更多成本，為控制費用可能存在推諉重癥病人、分解住院次數(shù)、該檢查的項目不檢查，該用的材料不用，增加醫(yī)療風(fēng)險，限制診療行為和創(chuàng)造性。

3）限制部分高新技術(shù)發(fā)展：控制成本會讓醫(yī)生放棄投資大但群眾確實需要的醫(yī)療服務(wù)項目及部分高成本的新技術(shù)、新項目的開展，尤其是高、精、尖醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。

（四）“績效”指實施DRG付費政策后的結(jié)果產(chǎn)出

DRG付費政策出臺后，A醫(yī)院通過改變管理結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)員工行為改變，實施一年后的績效為：工作量增加（出院人次增加8%，住院手術(shù)人數(shù)增加10%）;工作效率提高（平均住院日縮短0.5天）;醫(yī)保負(fù)擔(dān)可控（住院療費用3%、藥耗比下降1.45%）;質(zhì)量、成本、預(yù)算、信息化等管控措施更精細(xì);醫(yī)療質(zhì)量提升（無低倍率患者死亡）等預(yù)期效果。非預(yù)期效果：醫(yī)?；颊唛T診自費比例增加，看病貴問題依舊嚴(yán)峻。

五、結(jié)論

通過運用SCP模型分析DRG付費制對醫(yī)院運營管理影響可知，DRG付費政策可促進(jìn)醫(yī)院加強醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量管理、提升服務(wù)量、服務(wù)效率和精細(xì)化管理能力，挖潛節(jié)支，在控制醫(yī)療成本費用的同時，提高質(zhì)量和效率。同時在醫(yī)院運營管理中也產(chǎn)生諸如患者隱性負(fù)擔(dān)加重、醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新受限、存在潛在醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)生道德風(fēng)險等負(fù)面影響。負(fù)面影響的主要原因：藥品和衛(wèi)生耗材的成本在醫(yī)院端很難控制，導(dǎo)致DRG病組成本中藥耗成本占比大于50%，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比低，誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員逆向選擇。

六、建議

（一）加快三醫(yī)聯(lián)動降低藥品和耗材采購成本

目前醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)同工作機制未健全，“醫(yī)”和“?！敝g存在成本倒掛。盡管醫(yī)院采取多種措施控制醫(yī)療成本，但仍存在實際醫(yī)療成本高于DRG付費價格的情形，糾其根源多為藥品和衛(wèi)生耗材價格過高，“醫(yī)”“?！薄八帯比t(yī)未聯(lián)動：醫(yī)保給醫(yī)院DRs“定額結(jié)算”，而藥品、衛(wèi)生耗材價格跟隨市場變動調(diào)整，醫(yī)院成本倒掛，增加醫(yī)院經(jīng)營難度和醫(yī)療風(fēng)險。因此建議加快“三醫(yī)聯(lián)動”的步伐，從政府層面干預(yù)藥品和衛(wèi)生耗材價格，降低醫(yī)療成本。

（二）合理確定DRG支付標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范的臨床路徑將縮小同一病組間的醫(yī)療費用差異，因此政府首先規(guī)范區(qū)域內(nèi)各家醫(yī)院的臨床路徑和路徑入組比率;其次，區(qū)域醫(yī)院開展臨床路徑下的病種成本核算，根據(jù)各醫(yī)院間的成本核算數(shù)據(jù)平衡和修正病種成本;再查找區(qū)域病種成本與DRG標(biāo)準(zhǔn)成本差異原因，再次平衡和修正，醫(yī)保部門以此成本作為合理確定DRG標(biāo)準(zhǔn)成本的依據(jù)，規(guī)避DRG付費制下醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新受限的風(fēng)險。

（三）信息系統(tǒng)資源共享以加強監(jiān)管

DRG的推行依靠強大的信息平臺支撐，如電子病歷系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、質(zhì)量控制系統(tǒng)等等，且各系統(tǒng)能在信息平臺上進(jìn)行有效協(xié)同，要求信息技術(shù)人員具備較高的信息化技術(shù)水平，各醫(yī)院在信息系統(tǒng)和技術(shù)人才上投入大量的物力財力，造成資源浪費。如果政府統(tǒng)一建立一套規(guī)范化的信息平臺，各醫(yī)院共享使用，實現(xiàn)對各醫(yī)院業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)質(zhì)量、效率等指標(biāo)的自動采集和監(jiān)管，促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，減少醫(yī)生道德風(fēng)險，從而減少患者隱性負(fù)擔(dān)和潛在醫(yī)療風(fēng)險等DRG付費制的負(fù)面影響。

（四）平衡成本與安全的關(guān)系

在實行DRG付費制初期，對由于特殊原因，醫(yī)療服務(wù)費用大大超過同組DRG付費標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保應(yīng)給予醫(yī)院一定比例的特殊病例給予項目結(jié)算，而非統(tǒng)一劃線不予結(jié)算，以減少醫(yī)院為規(guī)避經(jīng)濟風(fēng)險而拒收重病人，確保醫(yī)療安全。

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