肖咸英

雙胎輸血綜合征為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠的一個并發(fā)癥。有研究指出，雙胎輸血綜合征發(fā)生率約為0.01%-0.03%，在單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠產婦中約占10%-15%。對于孕周為18-26周孕婦而言，其雙胎輸血綜合征患者病情發(fā)展迅速，極易造成多種不良妊娠結局，如胎兒丟失、早產等。雙胎輸血綜合征若未得到及時有效的診斷與治療，胎兒具有較高的病死率，且存活胎兒發(fā)生長期發(fā)育遲緩概率較高。若雙胎輸血綜合征患者在早期給予積極治療，可有效提高總體存活率，由此可見，雙胎輸血綜合征產前診斷十分重要。當前，臨床常采用超聲診斷雙胎輸血綜合征，取得顯著效果。筆者將結合多年臨床經驗，總結分析雙胎輸血綜合征患者的產前超聲診斷。

1、雙胎輸血綜合征發(fā)病機制與研究進展

目前，雙胎輸血綜合征者發(fā)病機制尚未完全明確。很多學者認為，雙胎輸血綜合征是以胎盤間有交通吻合支存在為發(fā)病基礎，導致胎兒的血容量出現(xiàn)不均衡運轉。雙胎輸血綜合征胎盤間血管吻合有多種，如低阻力動脈與動脈吻合，靜脈與靜脈吻合，深部高阻力動脈與靜脈吻合。當胎兒的血容量轉運出現(xiàn)不均衡時，極易引發(fā)胎兒神經、循環(huán)等系統(tǒng)損傷。由于供血胎兒需要輸血給受血胎兒，由于失去太多的血液，循環(huán)血量大大減少，極易出現(xiàn)羊水過少、宮內生長受限、貧血、心、腦器官損害等現(xiàn)象，嚴重者出現(xiàn)胎死宮中;而受血胎兒則由于自體循環(huán)負荷不斷加重，血容量急劇增加，出現(xiàn)膀胱過度充盈、心臟擴大、肝腎增大、體重增長快、羊水過多等，引發(fā)充血性心力衰竭等疾病。

有研究指出，人腦利尿多肽、腎素-血管緊張素、羊水中受激素水平、血管生成素、胰島素樣生長因子2、內皮素1等差異與不協(xié)調表達，可能誘發(fā)雙胎輸血綜合征。除此之外，雙胎輸血綜合征者有關基因水平與表現(xiàn)遺傳學相關研究隨之開展。對于雙胎輸血綜合征發(fā)病機制有關研究，仍處于探索階段。因此，筆者以為，胎兒醫(yī)學醫(yī)師、產科醫(yī)師等醫(yī)務工作者，需不斷深入研究雙胎輸血綜合征的發(fā)病機制，對具體機制進行闡明，以便獲得更準確、更早的雙胎輸血綜合征診斷方法。

2、產前超聲診斷方法

使用設備為彩色多普勒超聲診斷儀（型號為飛利浦Q5），彩色多普勒超聲（型號為GE-8），探頭頻率調整為3.5-5MHz，指導孕婦保持仰臥位體位，使用超聲對胎兒的頭圍、雙頂徑、腹圍、股骨、肱骨長等多個生長指標進行測量，同時還需測量羊水深度、及臍動脈血流動力學參數(shù)等，觀察孕婦的胎盤厚度、數(shù)目與回聲。雙胎輸血綜合征診斷標準為：1）單胎盤：雙胎間纖細隔膜樣回聲與性別可見相同;2）BPD差值為5mm以上，F(xiàn)L差值為5mm以上，HC差值為5%以上，AC差值為20mm以上，體重差值為20%及其以上;3）雙胎的羊水差異、臍帶異常、水腫、死胎。以孕婦的雙胎輸血綜合征發(fā)現(xiàn)時間與胎兒健康狀況，實施早產處理或者晚期流產處理。

3、超聲診斷雙胎輸血綜合征應用價值

在1999年，由美國學者結合雙胎輸血綜合征嚴重程度，首先提出超聲診斷標準與分期方法。雙胎輸血綜合征超聲診斷標準為：1）早期超聲檢查可見單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠;2）羊水量存在差異：若受血胎兒的胎齡為20周以內，羊水最大深度為8cm以上;當胎齡超過20周時，羊水最大深度超過10cm，供血胎兒羊水最大深度為2cm以內。

雙胎輸血綜合征的Quintero分期如下所示：以膀胱可見情況、臍血流可見情況、胎兒水腫與胎死宮中情況進行分期，I期表示供血胎兒的膀胱可見;II期表示供血胎兒的膀胱不可見;III期表示兩個胎兒中任一胎兒發(fā)生多普勒血流異常;IV期表示任一胎兒出現(xiàn)水腫;V期表示一個及以上胎兒出現(xiàn)死亡。盡管Quintero分期無法對雙胎輸血綜合征結局與疾病的發(fā)生和發(fā)展準確預測，且預后判斷存在一定限度。但國際婦產科超聲學會仍將其作為雙胎輸血綜合征首選分期方法。當前，臨床在診斷雙胎輸血綜合征時主要采用超聲診斷，以超聲指標開展Quintero分期，并以其分期指導患者的治療。

另外，雙胎輸血綜合征患者應用超聲診斷還可進行CHOP評分，由于胎兒的心血管功能受到雙胎輸血綜合征疾病的影響，隨其發(fā)展而不斷變化。因此，在2007年美國學者提出CHOP評分系統(tǒng)，可動態(tài)評估雙胎輸血綜合征胎兒的心血管功能，以便早期診斷雙胎輸血綜合征胎兒心血管功能異常。使用CHOP評分可對雙胎輸血綜合征胎兒的預后情況進行評估，是Quintero分期的一個補充。然而，CHOP系統(tǒng)比較復雜，且超聲心動圖的監(jiān)測要求較高，耗時很長，目前仍未普及，其臨床應用價值還需進一步研究。

有研究指出，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦的早孕期、中孕期實施超聲診斷，其指標與雙胎輸血綜合征發(fā)生存在關系。使用超聲診斷單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦者，其雙胎頸項透明層厚度差值超過20%，頸項厚度透明層為正常范圍95%，胎兒頭臀常差值超過10%，靜脈導管血流出現(xiàn)異常，均可作為雙胎輸血綜合征產生高危因素，有文獻報道可增加4倍，是該疾病早期預測重要指標。雙胎輸血綜合征胎兒的大腦中動脈峰值為1.5MoM以上，為獨立預測胎死宮中的指標。筆者以為，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦應當在早期實施超聲監(jiān)測，定期復查，直到分娩，其監(jiān)測內容包含雙胎膀胱的充盈狀態(tài)、兩胎的體重差別、羊囊膜最大羊水深度等，當羊水指標出現(xiàn)異常時，需密切監(jiān)測，盡早診斷雙胎輸血綜合征。