溫志剛 趙昶 何相成 陳麗娟 張暉 呂麗珍

【關(guān)鍵詞】 下肢動脈病變;頸動脈病變;2型糖尿病;心腦血管疾病

Correlation between lower-extremity and carotid arterial diseases and cerebrovascular and cardio-vascular diseases in patients with type 2 diabetes mellitus Wen Zhigang， Zhao Chang， He Xiangcheng，Chen Lijuan， Zhang Hui， Lyu Lizhen. Department of Endocrinology， Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

Corresponding author， Wen Zhigang， E-mail： wzg455423wzg@163.com

【Abstract】 Objective To investigate the correlation between the lower-extremity and carotid arterial ultrasound findings， and their association with the incidence of cerebrovascular and cardiocerebrovascular diseases （CCVD） in patients with type 2 diabetes mellitus. ?Methods A total of 338 patients with type 2 diabetes mellitus were recruited in this clinical trial. Baseline data were collected by questionnaire survey. Physical measurement， biochemical examinations and ultrasound examination of the lower-extremity and carotid arteries were conducted. The collected data were subject to cross-sectional analysis. ?Results Gamma correlation analysis showed a significant association between the severity of lower-extremity and carotid arterial diseases （Gamma = 0.602， P < 0.001）. Logistic regression analysis demonstrated that CCVD was significantly associated with carotid arterial disease （OR = 2.58， 95%CI 1.13-5.89， P < 0.05） and lower-extremity arterial disease （OR = 5.34， 95%CI 2.34-12.17， P < 0.05） after adjusting the effects of age， course of disease and hypertension. ?Conclusions The lower-extremity arterial disease is correlated with the carotid arterial disease in type 2 diabetes mellitus patients. The higher grade of the lower-extremity arterial disease， the higher grade of carotid arterial disease. Lower-extremity arterial diseases and carotid arterial diseases are both correlated with the incidence of CCVD.

【Key words】 Lower-extremity arterial disease;Carotid arterial disease;Type 2 diabetes mellitus;

Cerebrovascular and cardiovascular disease

下肢動脈粥樣硬化是2型糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢，其與冠狀動脈疾病和腦血管疾病等動脈血栓性疾病常同時存在，提示患者的心腦血管疾?。–CVD）及相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險明顯升高[1]。有文獻(xiàn)報道，10年間住院糖尿病患者的病死率為3%，其中CCVD是主要的死亡原因，占39.7%[2]。臨床上常用頸動脈超聲評估和預(yù)測CCVD，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⒆渲械燃膊〉陌l(fā)生風(fēng)險[3-4]。用下肢動脈超聲篩查下肢動脈疾病，不同部位的動脈發(fā)生粥樣硬化的危險因素相似[5]。既往研究較少考慮血糖、血脂、血壓等因素對頸動脈病變、下肢動脈病變與心腦血管疾病相關(guān)性的影響。為此，本研究在剔除上述混雜因素的影響后探討2型糖尿病患者下肢動脈病變和頸動脈病變及兩者與CCVD的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2013年至2015年江門市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科收入的2型糖尿病住院患者，按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象：①符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有典型糖尿病癥狀（多尿、多飲和不能解釋的體質(zhì)量下降），任意血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L;②年齡30～80歲;③精神和認(rèn)知功能正常;④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除：①1型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病者;②有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥者;③孕婦或哺乳期者;④有免疫性疾病史者;⑤合并肝炎、心功能不全、腎功能不全者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

二、研究方法

采用橫斷面研究，以自行設(shè)計問卷調(diào)查對患者進(jìn)行調(diào)查及隨訪，問卷項目分為：①一般資料，包括性別、年齡、糖尿病病程（以首次確診為起點）、運動、吸煙和飲酒史等;②體格檢查，包括身高、體質(zhì)量，并計算BMI（體質(zhì)量/身高2）;③生化檢查，包括空腹血糖、餐后2 h血糖、GHbA1c和血脂;④動脈超聲檢查，應(yīng)用GE Vivid d7或 Vivid e9-2彩色多普勒超聲（彩超）儀對研究對象的下肢動脈和頸動脈進(jìn)行檢查，若超聲檢查顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變則診斷為下肢動脈病變，若超聲檢查顯示頸動脈存在斑塊或者狹窄則診斷為頸動脈病變，并將下肢動脈和頸動脈病變按照血管內(nèi)徑的狹窄程度分為1 ～ 4級或1 ～ 5級，本研究病例數(shù)較少，因此簡化分級為3級，其中1級指無明顯斑塊形成、2級指斑塊形成但未造成明顯狹窄（動脈內(nèi)徑狹窄率< 50%）、3級指動脈內(nèi)徑狹窄率 ≥ 50%[6-7]。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有心肌梗死病史或觀察期間有心絞痛癥狀并通過靜息心電圖、平板心電圖、心肌酶學(xué)、冠狀動脈CT等檢查證實。缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病;②局灶性神經(jīng)功能缺失;③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時;④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變;⑤腦CT或MRI有責(zé)任缺血病灶。上述①～④同時滿足為可能缺血性卒中，同時滿足①～⑤為肯定的缺血性腦卒中。若患者有冠心病或者缺血性腦卒中任意1種，則診斷患者存在CCVD。高血壓病采用中國高血壓防治指南2010中的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓> 140 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）或舒張壓> 90 mm Hg。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布連續(xù)性變量用表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗;分類變量用頻數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗;下肢動脈病變和頸動脈病變的相關(guān)性采用Gamma相關(guān)性分析;頸動脈和下肢動脈病變與CCVD的相關(guān)性采用Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究人群的基本情況

本研究共納入338例2型糖尿病患者，男152例、女186例，年齡（58.2±10.8）歲，BMI（24.7 ±3.3） kg/m2，病程4（8）年，使用口服降糖藥188例（55.6%），胰島素92例（27.2%），飲酒20例（5.9%），吸煙22例（6.5%），每周運動≥150 min 129例（38.2%）;空腹血糖8.7（5.4）mmol/L，餐后2 h血糖（17.8 ± 4.3）mmol/L，GHbA1c（9.0± 2.5）%，總膽固醇（5.5 ± 1.5）mmol/L，甘油三酯2.0（1.6）mmol/L，HDL-C（1.3 ± 0.4）mmol/L，LDL-C（3.0 ± 1.1）mmol/L;頸動脈病變108例（32.0%），下肢動脈病變94例（27.8%）;高血壓病144例（42.6%），冠心病21例（8.3%），缺血性腦卒中21例（9.5%）。

二、2型糖尿病患者下肢動脈病變和頸動脈病變的相關(guān)性分析

研究對象中，下肢動脈病變1級208例（68.9%），2級76例（25.2%），3級18例（6.0%）;頸動脈病變1級194例（64.2%），2級99例（32.8%），3級9例（3.0%）。Gamma相關(guān)性分析計算得Gamma = 0.602，P< 0.001，表明下肢動脈病變和頸動脈病變之間存在相關(guān)性，下肢動脈病變等級越高，頸動脈病變等級也越高，見表1。

表1 ? 下肢動脈病變等級和頸動脈病變等級交叉表 ? ? 例

下肢動脈病變等級 頸動脈病變等級 合計

1 2 3

1 166 41 1 208

2 24 47 5 76

3 4 11 3 18

合計 194 99 9 302

三、下肢動脈病變和頸動脈病變與CCVD的相關(guān)性分析

1. CCVD患者與非CCVD患者的基本資料比較

研究對象中，具有可診斷和排除CCVD的完整數(shù)據(jù)共251例，其中CCVD患者39例、非CCVD患者213例。與非CCVD患者比較，CCVD患者的年齡較大、病程較長，頸動脈、下肢動脈病變及高血壓病患病率較高（P均< 0.05），2組患者的性別、BMI、血脂和血糖指標(biāo)等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

2. 頸動脈病變與CCVD的相關(guān)性分析

研究對象中，具有可診斷或排除頸動脈病變和CCVD的完整數(shù)據(jù)共236例，采用Logistic回歸分析，將有無CCVD作為因變量，有無頸動脈病變作為自變量，年齡、病程、高血壓病為協(xié)變量，結(jié)果顯示頸動脈病變與CCVD相關(guān)（OR = 2.58，95%CI 1.13～5.89，P < 0.05），見表3。

3. 下肢動脈病變與CCVD的相關(guān)性分析

研究對象中，具有可診斷或排除下肢動脈病變和CCVD的完整數(shù)據(jù)共240例，采用Logistic回歸分析，將有無CCVD作為因變量，有無下肢動脈病變作為自變量，將年齡、病程、高血壓病作為協(xié)變量，結(jié)果顯示下肢動脈病變與CCVD相關(guān)（OR=5.34，95%CI 2.34～12.17，P < 0.05），見表4。

討 論

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組報告，三甲醫(yī)院2型糖尿病住院患者的并發(fā)癥患病率分別為高血壓病34.2%、心血管病17.1%，腦血管病12.6%[1]。因此，在糖尿病患者中防治CCVD是很有必要的。文獻(xiàn)報道2型糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化的患病率為21.0% ～ 60.8%，頸動脈粥樣硬化的患病率為14.0% ～ 55.4%[6，8-9]。本研究人群中下肢動脈病變患者占27.8%，頸動脈病變患者占32.0%，與既往的文獻(xiàn)報道一致。

Razzouk等[10]的研究顯示，下肢動脈病變的存在和嚴(yán)重程度與頸動脈狹窄有關(guān)，但也有其他研究顯示頸動脈粥樣硬化與全身其他部位動脈無關(guān)[11-13]。本研究顯示，下肢動脈病變與頸動脈病變相關(guān)，這與國內(nèi)外大部分研究一致[10-11]。造成研究結(jié)果不同的原因可能是國內(nèi)外對下肢動脈和頸動脈病變的評估和分級方法各有不同[12-13]。目前冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其具有創(chuàng)性，且價格較高，不適合作為糖尿病患者冠心病的篩查方法。本研究采用動脈超聲對頸動脈及下肢動脈病變進(jìn)行評估和分級，無創(chuàng)且準(zhǔn)確度較高，結(jié)果相對可靠。

頸動脈病變可評估和預(yù)測心血管疾病已經(jīng)得到了公認(rèn)[4， 14-15]。張春槐等[16]以634例2型糖尿病患者為研究對象，結(jié)果顯示下肢動脈中層內(nèi)膜厚度和心血管疾病10年風(fēng)險呈正相關(guān)。李文叢等[17]回顧性分析了1 262例2型糖尿病患者的臨床資料，結(jié)果表明隨著外周動脈粥樣硬化程度的增加，CCVD的患病風(fēng)險逐漸增高。國外學(xué)者用超聲評估患者下肢動脈病變，結(jié)果顯示下肢動脈病變的嚴(yán)重程度與冠心病的嚴(yán)重程度有關(guān)[18-19]。本研究也表明，頸動脈病變、下肢動脈病變均與CCVD相關(guān)，提示外周動脈的粥樣硬化可能是CCVD發(fā)生的危險因素，故針對2型糖尿病患者進(jìn)行動脈超聲檢查不僅可以篩查動脈病變，也可為CCVD的評估和預(yù)測提供參考。

綜上所述，2型糖尿病患者下肢動脈病變與頸動脈病變有關(guān)，下肢動脈病變等級越高，頸動脈病變等級也越高，且兩者均與CCVD的發(fā)生相關(guān)。本研究充分考慮了血糖、血脂、血壓等因素對頸動脈病變、下肢動脈病變與CCVD的相關(guān)性的影響，但存在一些不足之處，如腦卒中和冠心病患者樣本例數(shù)較少，無法將腦卒中和冠心病分開研究其與外周動脈病變的相關(guān)性，另外糖尿病住院患者大多是因為血糖控制欠佳入院，所以未能研究血糖控制情況尚可患者的外周動脈病變與心腦血管病變的情況。針對上述不足之處，日后將進(jìn)一步完善研究以驗證結(jié)論。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-10-26）

（本文編輯：林燕薇）